全麻方式選擇對全子宮切除術(shù)患者術(shù)后運(yùn)動和認(rèn)知功能恢復(fù)影響分析

顧玲玲 李建春

江蘇省人民醫(yī)院盛澤分院( 蘇州，215228)

近年來，隨著生活方式、生活水平和飲食習(xí)慣的改變以及流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)等增加，女性生殖系統(tǒng)疾病發(fā)病率呈上升趨勢［1］，越來越多的女性受到子宮疾病的威脅，尤其是子宮腫瘤、頑固性、功能性子宮出血等嚴(yán)重疾病的困擾，子宮全切和次全切除術(shù)被反復(fù)強(qiáng)調(diào)使用。腹腔鏡手術(shù)能減小手術(shù)出血，降低手術(shù)傷害，目前在臨床應(yīng)用廣泛［2］。但腹腔鏡手術(shù)對麻醉要求較高，良好的麻醉效果是腹腔鏡子宮切除術(shù)的保障和前提［3-4］。目前，麻醉方式以全麻為主，可以采用全憑靜脈麻醉與硬膜外阻滯等方式。本研究對比分析不同全麻方式選擇對全子宮切除術(shù)后患者運(yùn)動和認(rèn)知功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2016 年3 月—2017 年9 月本院行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者126 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前行病理或影像學(xué)檢查確需手術(shù)者; ②符合腹腔鏡手術(shù)的ASAⅠ?Ⅱ級患者; ③術(shù)前資料完整，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有腎衰、肝功能不全等;②嚴(yán)重心臟病，不能耐受手術(shù)者; ③合并出血性疾病影響手術(shù); ④不能進(jìn)行臨床隨訪。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理審核通過，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。

1．2 方法

術(shù)前6 ～8h 禁食，可適當(dāng)應(yīng)用25%葡萄糖，2h禁飲，0．5～1h 常規(guī)應(yīng)用抗生素，留置導(dǎo)尿管( 不灌腸和置胃管) ，分別采用全靜脈麻醉法( 單一麻醉組)或全麻聯(lián)合硬膜外阻滯( 聯(lián)合麻醉組) : ①單一麻醉組:患者術(shù)前30min 開放靜脈通道，靜脈注射東莨菪堿( 徐州萊恩藥業(yè)有限公司) 0．3mg、巴比妥( 上海新亞藥業(yè)有限公司) 0．1g。入手術(shù)室后給予心電監(jiān)護(hù)，麻醉誘導(dǎo):靜脈注射芬太尼( 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司) 3μg/kg、維庫溴銨( 浙江仙琚制藥股份有限公司) 0．1mg/kg、咪達(dá)唑侖0．05mg/kg 和丙泊酚( 西安力邦制藥有限公司) 1．5mg/kg。待肌松滿意后行氣管插管，I: E=1: 2，機(jī)控呼吸( 潮氣量8ml/kg，氧氣流量1．5L/min，呼吸頻率12 次/min) ，維持PETCO2 在35～45mmHg 內(nèi)。術(shù)中采用微量注射泵持續(xù)靜脈泵注丙泊酚3 ～5mg/( kg·h) 和芬太尼10μg/

( kg·h) ，按需追加維庫溴銨。②聯(lián)合麻醉組: 全麻方式同單一麻醉組，硬膜外麻醉，于患者T12-L1 椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺置管，并將1%的利多卡因( 黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司) 7 mg /kg 注入硬膜外隙，經(jīng)導(dǎo)管可追加局麻藥物，控制麻醉平面在T4-L3，確認(rèn)硬膜外阻滯麻醉效果后，實(shí)施全麻誘導(dǎo)和氣管插管。術(shù)中維持氣腹壓力( 12～15mmHg) ，觀察患者生命體征變化，出現(xiàn)波動后對泵注麻醉藥速度進(jìn)行調(diào)整。術(shù)前10min 停止麻醉藥泵注，術(shù)后給予阿托品和新斯的明，待恢復(fù)意識后拔除氣管導(dǎo)管。

1．3 觀察指標(biāo)

①兩組一般資料;②兩組蘇醒恢復(fù)情況;③圍手術(shù)期生理指標(biāo)，脈搏血氧飽和度( SpO2) 、血壓( HP) 、心率( HR) 、呼吸頻率( RR) 等; ④認(rèn)知功能指標(biāo)，分別在術(shù)前、術(shù)后第3 天、第7 天評定患者認(rèn)知功能，包括累加、視覺再生、聯(lián)想學(xué)習(xí)、數(shù)字廣度、數(shù)字符號、連線試驗(yàn)、釘板試驗(yàn)［5-7］; ⑤運(yùn)動功能指標(biāo)，采用FMA 評分法評定［8-9］患者運(yùn)動功能。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19．0 數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用率表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( 珋x±s) 表示，兩組間采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、體質(zhì)質(zhì)量( BMI) 和疾病類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0．05) 。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2．2 兩組蘇醒恢復(fù)情況比較

單一麻醉組術(shù)后清醒時間( 7．4±1．5) min( 6 ～11min) ，拔管時間( 11．0±1．4) min( 9 ～14min) ; 聯(lián)合麻醉組術(shù)后清醒時間( 7．4±1．6) min( 6 ～12min) ，拔管時間( 11．3±1．5) min( 9 ～15min) 。兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異( t=0．108、1．273，P 均＞0．05) 。

2．3 兩組圍手術(shù)期生理指標(biāo)比較

兩組SpO2、HP、HR、MAP 等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0． 05) ; 各組內(nèi)不同時間各指標(biāo)比較

表2 兩組圍手術(shù)期不同時間生理指標(biāo)比較()

表2 兩組圍手術(shù)期不同時間生理指標(biāo)比較()

#組內(nèi)比較 * 組間比較 P＞0． 05

生理指標(biāo) 組別 術(shù)前 手術(shù)結(jié)束時 術(shù)后24h 術(shù)后48h SpO2( %) 單一麻醉組 99．01±1．01 99．12±0．98# 99．11±0．93# 98．93±1．03#聯(lián)合麻醉組 98．92±1．02 99．02±0．95* # 99．03±0．89* # 99．00±1．01* #HR( 次/min) 單一麻醉組 84．36±13．92 76．93±13．16# 82．67±12．10# 84．12±13．27#聯(lián)合麻醉組 86．12±13．21 77．61±14．03* # 81．69±13．52* # 84．94±14．23* #MAP( mmHg) 單一麻醉組 86．13±12．94 83．25±9．63# 86．25±10．36# 85．96±11．35#聯(lián)合麻醉組 85．84±12．53 84．37±10．02* # 86．01±9．91* # 86．23±10．97* #RR( 次/min) 單一麻醉組 16．21±3．96 16．38±4．05# 15．39±4．19# 16．03±3．94#聯(lián)合麻醉組 16．03±4．02 16．53±4．11* # 16．01±3．79* # 16．02±4．25* #

2．4 兩組認(rèn)知功能情況比較

兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0.05) ，見表3。MMSE 評分與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后4h、8h、24h 評分均有降低( P＜0.05) 。術(shù)后4h 和8h 時聯(lián)合麻醉組評分低于單一麻醉組( P ＜0.05) ，術(shù)后24h、48h 時兩組評分無差異( P＞0.05) ;兩組術(shù)后48h 時評分與麻醉前相當(dāng)( P＞0.05) 。見表4。

表3 兩組術(shù)后不同時期認(rèn)知功能指標(biāo)比較

表4 兩組不同時間MMSE 評分比較(分

表4 兩組不同時間MMSE 評分比較(分

組別 例數(shù) 麻醉前 術(shù)后4h 術(shù)后8h 術(shù)后24h 術(shù)后48h單一麻醉組 63 29．1±1．4 22．2±1．4 24． 7±1．5 27．3±1．2 28．6±1．4聯(lián)合麻醉組 63 28．9±1．4 20．1±1．0 21．7±1．2 27．0±1．3 28．2±1．3 t 0．443 9．364 12．001 1．324 1．335 P＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．5 兩組術(shù)后運(yùn)動功能比較

單一麻醉組術(shù)后3d、7d 運(yùn)動功能FMA 評分( 79． 9±12．6 分、82．4±12．0 分) 與聯(lián)合麻醉組( 76．8±15．0 分、83．3±13．1 分) 比較無統(tǒng)計學(xué)差異( t =1．265、0．419，P＞0．05) 。

3 討論

子宮是女性重要的生殖器官，可以發(fā)生炎癥、畸形、損傷、腫瘤等各類病變。目前隨著生活方式、生活水平和飲食習(xí)慣的改變以及流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)等宮腔操作的增加，女性生殖系統(tǒng)疾病發(fā)病率呈上升趨勢，尤其是子宮腫瘤、頑固性功能性子宮出血等嚴(yán)重疾病的困擾越來越大。這些疾病大多需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的子宮全切術(shù)主要通過開腹或經(jīng)陰道途徑實(shí)施，手術(shù)出血多，對患者造成的創(chuàng)傷較大，恢復(fù)速度慢，對女性身心健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。近年來，應(yīng)用腹腔鏡子宮切除在臨床上應(yīng)用廣泛［10］，降低了手術(shù)對患者傷害。但腹腔鏡應(yīng)用需要二氧化碳?xì)飧沟臈l件，對患者腹部甚至全身的血流動力學(xué)和術(shù)中、術(shù)后的鎮(zhèn)痛產(chǎn)生影響，加上在腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)，需要長時間保持截石體位，患者容易出現(xiàn)呼吸不暢、循環(huán)紊亂、麻醉效果不佳等癥狀，而良好的麻醉能夠一定程度上緩解上述現(xiàn)象［11］。因此，腹腔鏡手術(shù)對麻醉要求較高，合理選擇麻醉方式能確保手術(shù)順利完成，提高手術(shù)效果，降低患者術(shù)后不適和痛苦［12］。目前，麻醉方式以單純?nèi)闉橹鳎?3］，但在一定程度上抑制下丘腦或大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)發(fā)揮作用，手術(shù)創(chuàng)傷性刺激導(dǎo)致血中兒茶酚胺合成增加［14］，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，對手術(shù)產(chǎn)生不利影響。全憑靜脈麻醉與硬膜外阻滯聯(lián)合使用時，硬膜外麻醉會對患者脊神經(jīng)產(chǎn)生明顯的抑制作用，阻礙傷害性刺激的傳導(dǎo)，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)接受的興奮性刺激降低，阻礙交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮，有效抑制手術(shù)給患者帶來的疼痛感，降低甚至消除手術(shù)創(chuàng)傷性刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)頻率，聯(lián)合麻醉通過次要途徑促使麻醉阻滯效果進(jìn)一步加強(qiáng)［15］。

本研究以住院治療患者為研究對象，對比分析不同全麻方式選擇對全子宮切除術(shù)患者術(shù)后運(yùn)動和認(rèn)知功能恢復(fù)影響。結(jié)果顯示，兩組患者蘇醒恢復(fù)情況和圍手術(shù)期生理指標(biāo)未見差異，各組內(nèi)不同時間比較也未見差異; 在術(shù)后第3d、7d 患者認(rèn)知功能和運(yùn)動功能評定兩組也未見差異。兩組患者術(shù)后4h、8h、24h 的MMSE 評分與手術(shù)前比較均有明顯降低。術(shù)后4h 和8h 時，聯(lián)合麻醉組患者M(jìn)MSE 評分更低;術(shù)后24h、48h，MMSE 評分逐漸升高但兩組未見差異。術(shù)后48h 時，患者的MMSE 評分與麻醉前相當(dāng)。

綜上所述，全靜脈麻醉法和全麻聯(lián)合硬膜外阻滯方法對患者術(shù)后運(yùn)動和認(rèn)知功能恢復(fù)相當(dāng)，臨床上可根據(jù)患者自身情況選擇合適的全麻方式進(jìn)行手術(shù)。