乙肝病毒母嬰傳播途徑中斷策略的研究進展

畢藝彬

【摘 要】乙型肝炎母嬰傳播（MTCT）約占乙肝病毒傳播途徑的一半，在世界范圍內仍然是一個具有挑戰(zhàn)性的問題，HBV MTCT的預防策略已經(jīng)從常規(guī)的產(chǎn)后HB免疫球蛋白（HBIG）和HB疫苗計劃演變?yōu)樵趹言衅陂g給予HBIG或核苷類似物，并在分娩期間最小化母體體液暴露給新生兒本文就HBV MTCT的典型和新型HBV感染途徑/機制和中斷策略作一綜述。

【關鍵詞】HBV；MTCT；中斷策略；體液暴露

【中圖分類號】R373.21 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）22--02

自從發(fā)現(xiàn)乙肝病毒以來的50年里，人們已經(jīng)做了許多努力來預防和控制其傳播。然而，全世界仍有二十億人有血清學乙肝病毒。過去或現(xiàn)在HBV感染的證據(jù)表明大約一半的感染是由母嬰傳播（MTCT）引起[1-2]。據(jù)估計，這二十億人中有3500萬到4億人屬于慢性HBV攜帶者和HBV表面抗原（HBsAg）檢測陽性。慢性HBV攜帶者狀態(tài)代表慢性肝炎，暴發(fā)性肝炎，肝硬化和肝細胞癌的風險升高[3]。新生兒在出生后12小時內施用免疫預防性HB免疫球蛋白（HBIG）和三次連續(xù)HBV疫苗（HBVac）將MTCT的頻率降低至約5%。孕婦的高HBV病毒載量和HB e抗原（HBeAg）是預防母嬰傳播失敗的重要危險因素[4]。因此，HBV的MTCT的管理和預防是至關重要的。在這篇綜述中，我們將討論HBV MTCT的影響因素，預防策略。

1 乙肝母嬰傳播途徑

母嬰傳播是HBV的常見傳播方式，可以垂直發(fā)生（宮內傳播，分娩時傳播，通過母乳喂養(yǎng)）或水平傳播（每日接觸）。 HBsAg和HBeAg雙陽性母親所生的嬰兒中約有70-90%沒有接受HBVac治療，將在6個月內被感染并成為HBsAg攜帶者[5]。

2 乙肝病毒母嬰傳播影響因素

母體病毒血癥和宮內感染母體HBV病毒血癥狀態(tài)已被證實是HBV MTCT的決定性因素[6]。HBV宮內感染與母體血清HBV DNA水平之間的相關性已經(jīng)在分娩時證實，母體HBV特異性等位基因突變是垂直突破感染的潛在預測因子，因此應在分娩前大幅減少宮內感染的高危因素。通過在分娩后盡早和盡快清潔呼吸道，胃和皮膚，最大限度地減少母體血清，羊水和陰道分泌物對新生兒的暴露可以減少分娩期間的HBV感染。母乳是嬰兒有價值且強烈推薦的營養(yǎng)來源，與出生時暴露于母體血液和體液的高風險相比，與母乳相關的傳播風險可以忽略不計[7]。

3 乙肝母嬰傳播的中斷策略

3.1 HBIG與乙肝疫苗在妊娠中的應用

HBIG特異性結合HBsAg，形成抗體-抗原復合物，促進免疫系統(tǒng)清除HBV。當應用于新生兒時，HBIG可通過提供針對HBV的保護數(shù)周來減少HBsAg攜帶者狀態(tài)的發(fā)展。它已被證明可有效降低攜帶HBV的孕婦的宮內感染率。王敬[8]對72名無肝臟疾病的HBsAg陰性孕婦的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在母親在妊娠晚期接受兩次肌肉注射疫苗后，59%的新生兒出現(xiàn)了被動轉移的HBsAb，沒有嚴重的不良反應或出生缺陷。在另一項研究中，HBsAg陽性母親有效預防HBV宮內感染，這些母親在妊娠20周時同時接受多次HBVac注射HBIG（一些胎兒接受被動免疫）[9]。機制是HBIG中的HBsAb可以結合HBsAg并激活補體系統(tǒng)，促進體液免疫，降低孕婦的HBV水平，預防（或減少）健康細胞的感染，并減少HBV的復制，在這些發(fā)現(xiàn)的基礎上，有人提出HBIG中斷HBV宮內感染主要是由于HBIG通過胎盤轉運，而不太可能是由于母體HBV負荷降低。攜帶HBV的母親HBIG在感染狀況不同的嚴重程度和HBV突變體產(chǎn)生效應方面的效果是重要的安全問題，仍有待解決[10]。

3.2 核苷類似物的應用

拉米夫定是一種核苷類似物，是一種有效的RT抑制劑，可阻斷HIV和HBV的前病毒DNA鏈延伸，該藥物可改善肝臟的HBeAg血清轉換和組織學分期，并降低血清氨基轉移酶[11]。 有研究表明拉米夫定在HBsAg陽性婦女使用長達12周期間沒有觀察到顯

著的不良反應，即使長期使用拉米夫定導致抗性HBV突變體（YMDD），由于其安全性和有效性，它被廣泛使用[12]。由于宮內HBV傳播主要發(fā)生在妊娠晚期，拉米夫定可以從妊娠28周開始至3-4個月，以盡量減少耐藥的發(fā)展，拉米夫定治療對于妊娠早期或圍產(chǎn)期的慢性HBV感染孕婦也是安全有效的，沒有證據(jù)表明對受精或胚胎發(fā)育有不良影響或嬰兒先天性畸形的發(fā)生率增加[13]。

3.3 新生兒聯(lián)合免疫預防

根據(jù)WHO指南，HBIG和HBVac聯(lián)合免疫預防已成為預防分娩過程中和分娩后HBV MTCT的常規(guī)做法。新生兒的初始被動免疫（HBIG）的許多時間表，出生后3至24小時不等[14]。在手術后2小時，移植到HBV患者的健康同種異體移植肝臟樣本的活檢顯示沒有HBV顆粒，表明HBV感染健康肝細胞所需的時間超過2小時，8個HBV感染的新生兒中有7個在隨訪9個月至12個月時顯示出HBV標志物的陰性結果，因此，聯(lián)合免疫仍然適用于新生兒。

小結

總之，HBV MTCT的預防策略已經(jīng)從分娩后的常規(guī)時間表發(fā)展到懷孕和分娩期間的藥物治療。雖然許多試驗的結果尚未納入國家或國際指南，隨著新技術，藥物和其他大規(guī)模臨床試驗的發(fā)展，HBV的MTCT問題可以最小化，數(shù)百萬攜帶HBV的母親的孩子將享受更好的生活。

參考文獻

嚴穎，朱肖鴻，凌紅羽，馮彩珠，余選良.慢性乙肝病毒攜帶者門診管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的建立與應用價值[J].中醫(yī)藥管理雜志，2018，26（18）：59-60.

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孫冬黎，鄭彩虹.妊娠期和哺乳期抗乙肝病毒藥物治療的安全性[J].中國現(xiàn)代應用藥學，2017，34（11）：1635-1642.

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