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    雙側(cè)同時(shí)性多原發(fā)肺癌1例一期手術(shù)治療及文獻(xiàn)回顧

    2018-02-15 12:44:52徐維周明王飛翔
    健康大視野 2018年24期
    關(guān)鍵詞:肺癌

    徐維 周明 王飛翔

    【摘 要】 報(bào)告我科手術(shù)治療的一例雙側(cè)同時(shí)性多原發(fā)肺癌的診治過程,并回顧相關(guān)文獻(xiàn),該病例診治規(guī)范、有效。

    【關(guān)鍵詞】 同時(shí)性;多原發(fā);肺癌;基因突變檢測

    【中圖分類號】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號】1005-0019(2018)24-065-02

    1 病例報(bào)告

    男性患者 ,62歲。反復(fù)咳嗽、咳痰10余年。2015-9-1CT:雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)。2017-11-20 PET/CT:右肺下葉磨玻璃樣結(jié)節(jié),輕微代謝。右肺下葉散在磨玻璃結(jié)節(jié),大者位于背段,約1.6*1.5cm,放射性輕微攝取,SUVmax1.7。2018-5-17復(fù)查PET/CT:雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),部分稍高代謝。雙肺可見多發(fā)結(jié)節(jié),大部分呈磨玻璃密度影,大者位于右下肺葉,呈混合磨玻璃密度影,大小約1.9cm*1.6cm,輕度分葉狀,邊緣可見毛刺及胸膜牽拉,病灶內(nèi)可見支氣管影,放射性攝取輕度增高,SUVmax2.6,縱隔、兩側(cè)肺門散在小淋巴結(jié),短徑小于1.0cm,放射性攝取輕度增高,SUVmax3.4。2018-5-23入院行CT引導(dǎo)下右下肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù),病理:(右下肺組織)肺泡組織乳頭狀增生,細(xì)胞有不典型性,高分化腺癌不能排除,組織太少。2018-6-13CT:雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),大者位于右下肺背段,大小約1.8cm*1.4cm,增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。2018-6-19行全麻下VATS左上、下肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)+右上肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)+右下肺葉切除術(shù)+縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理:(左上肺結(jié)節(jié))浸潤性腺癌I-II級;(左下肺結(jié)節(jié))浸潤性腺癌I-II級;(右上肺結(jié)節(jié))肺組織中有多量炎細(xì)胞浸潤,未見癌;(右下肺葉,背段結(jié)節(jié)及基底段結(jié)節(jié))浸潤性腺癌I-II級。支氣管切緣凈。淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌,總數(shù)0/25?;蛲蛔儥z測結(jié)果:(左上肺結(jié)節(jié))浸潤性腺癌I-II級,KDM5C 19外顯子p.V955F,KRAS 2外顯子p.G13D,STK11 1外顯子p.K84*突變;(左下肺結(jié)節(jié))浸潤性腺癌I-II級,EGFR21外顯子 P.L858R;(右下肺葉背段結(jié)節(jié))浸潤性腺癌I-II級,KRAS 2外顯子p.G12V, P.G13C,NOTCH1(右下肺葉及基底段結(jié)節(jié))浸潤性腺癌I-II級支氣管切緣凈。

    2 討論

    肺癌患者的肺部可能同時(shí)存在1個(gè)以上原發(fā)病灶[即同時(shí)性多原發(fā)肺癌(multiple primary lung cancer, MPLC)],也可能在第一個(gè)病灶經(jīng)治療后又發(fā)生一個(gè)(異時(shí)性)原發(fā)性肺癌。這在臨床中成為更常見的問題,并且這些腫瘤如何分類也是一個(gè)挑戰(zhàn)。MPLC患者在臨床中面臨多個(gè)重要的診斷和治療問題,這些問題與單發(fā)原發(fā)腫瘤不同。

    多原發(fā)肺癌(multiple primary lung cancer, MPLC)是指在同一患者肺內(nèi)同時(shí)或先后發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上的原發(fā)性惡性腫瘤,若兩個(gè)肺部惡性腫瘤的診斷間隔時(shí)間在6個(gè)月之內(nèi),則稱為同時(shí)性多原發(fā)肺癌(synchronous multiple primary lung cancer, sMPLC)。多原發(fā)肺癌,最初由Beyreuther在1924年提出[1],以往認(rèn)為sMPLC是一種較少見的疾病,但據(jù)近些年國內(nèi)外的研究報(bào)道,其發(fā)病率呈不斷上升趨勢[2,3]。臨床多參考Martini[4]等提出了診斷多原發(fā)肺癌的臨床標(biāo)準(zhǔn)。隨后涌現(xiàn)了一些關(guān)于分子基因診斷的研究報(bào)道,如通過EGFR突變、二代測序等對sMPLC的診斷有重要意義[5]。

    診斷同時(shí)性MPLC要求取各病灶組織以明確各肺腫瘤的特征。這是因?yàn)橐话銓⑼瑐?cè)肺中結(jié)節(jié)視為轉(zhuǎn)移瘤。多發(fā)腺癌甚至更為復(fù)雜,因?yàn)閾?jù)報(bào)道多發(fā)腺癌在同時(shí)性MPLC中的占比高達(dá)50%或更多。組織學(xué)檢查中的信息為明確一些患者是否具有MPLC的特征提供了依據(jù)?;颊弑憩F(xiàn)為1處以上原發(fā)肺癌時(shí),分期非常復(fù)雜,對于預(yù)計(jì)要行潛在治愈性切除術(shù)的患者尤需謹(jǐn)慎。

    對于同時(shí)性或者異時(shí)性MPLC患者,如果切除1個(gè)以上病灶后仍有足夠的肺儲備,外科手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療方法。然而,如果肺儲備有限,則患者可能需要接受1個(gè)或者2個(gè)病灶的局限性切除(如,肺段切除或者楔形切除),或者接受確定性非手術(shù)局部治療。確診同時(shí)性原發(fā)性肺癌后,應(yīng)評估兩個(gè)病灶均手術(shù)切除的可能性?;颊邞?yīng)盡量選擇兩個(gè)腫瘤都完全解剖性切除的手術(shù)方式,兩個(gè)病灶均切除的患者中很大一部分將可能有超過60個(gè)月的平均遠(yuǎn)期生存期。

    總結(jié)與推薦

    多原發(fā)肺癌(MPLC)是一種相對不常見疾病,但看似越來越多。這可能是由于當(dāng)代所用篩查策略和患者生存改善,發(fā)生新發(fā)原發(fā)性肺癌的機(jī)會隨之增加。

    腺癌發(fā)病率的持續(xù)增加引起出現(xiàn)兩個(gè)病灶組織學(xué)類型相同的臨床情況。多灶性腺癌是一種單獨(dú)的臨床疾病,需要特殊考慮。

    治療需要多學(xué)科小組的細(xì)心協(xié)調(diào)和仔細(xì)評估,包括對影像學(xué)檢查、病理學(xué)的仔細(xì)評估以及由胸外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)切除評估。所有MPLC患者的治療均應(yīng)考慮以治愈為目的,因?yàn)樘囟ǖ幕颊呷后w將長期生存。

    分期是MPLC切除后總生存(OS)的最重要預(yù)測指標(biāo)。

    如果可行,外科切除目前是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。首選按照標(biāo)準(zhǔn)原則進(jìn)行手術(shù)切除,即進(jìn)行解剖性肺葉切除術(shù)或者肺段切除術(shù)。

    經(jīng)恰當(dāng)心肺功能測試后顯示手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者,或可能需要治療其他病灶的患者,可考慮對1個(gè)或潛在多個(gè)病灶進(jìn)行確定性非手術(shù)局部治療,特別是立體定向體部放射治療(SBRT)。

    參考文獻(xiàn)

    [1] Beyreuther H. Multipicate von carcinomen bei einem fall von sog[J].Schenecberger Lungenkrebs mit tuberkulose, 1924, 250(1-2): 13.

    [2] 李營,韓寶惠.多原發(fā)肺癌診治新進(jìn)展[J].臨床腫瘤學(xué)雜志, 2014,19(10):953-956.

    [3] Scialpi M, Franzini C, Piscioli I, et al. Synchronous primary lung cancer. Critical review of diagnostic criteria [J]. Ann Ital Chir,2013,84(1):33-40

    [4] Martini N, Melamed MR. Multiple primary lung cancers[J]. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 1975, 70(4): 606-612.

    [5] Ono K, Sugio K, Uramoto H, et al. Discrimination of multiple primary lung cancers from intrapulmonary metastasis based on the expression of four cancer-related proteins [J]. Cancer,2009,115(15):3489-3450.

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