自體動靜脈內(nèi)瘺失功的腔內(nèi)治療

曾存良，張鑫鵬，胥雄飛，張 雷，曾 宏，何延政，劉 勇（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川瀘州646000）

終末期腎衰竭患者常需血液透析替代治療，自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是作為長期行血液透析的首選血管通路[1]。血管通路被認(rèn)為是透析患者的生命線，所以血管通路的維護(hù)對提高透析患者的生存質(zhì)量、延長壽命意義重大。因低血壓、穿刺不當(dāng)、血流動力學(xué)改變、壓迫不當(dāng)、血管硬化、血管內(nèi)膜增生、血栓形成等因素，導(dǎo)致內(nèi)瘺口及其周圍血管狹窄、閉塞是內(nèi)瘺失功的主要原因[2]。隨著近年來血管腔內(nèi)介入治療技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）對自體AVF狹窄閉塞的治療提供了一條新思路。本院應(yīng)用該技術(shù)對自體AVF失功的治療取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 回顧性分析本科2015年1月至2016年6月收治的自體AVF失功行PTA治療的病例資料。經(jīng)篩選后，共入組并有效隨訪27例，其中男10例，女17例；年齡42～68歲，平均（56.3±6.9）歲。左上肢21例，右上肢6例。頭靜脈-橈動脈AVF 25例，貴要靜脈-尺動脈AVF 1例，肘正中靜脈-肱動脈AVF 1例。內(nèi)瘺使用時間 0.5～7.0 年。失功時間 0.5～46.0 d，平均（6.2±4.6）d。

1.1.2 AVF失功標(biāo)準(zhǔn) 自體AVF術(shù)后，通路成熟，經(jīng)此通路正常透析1次以上（透析時血流量大于200mL/min），出現(xiàn)透析流量小于200 mL/min，連續(xù)3次，震顫、雜音減弱或消失，捫及血管呈條索狀，血管超聲發(fā)現(xiàn)通路狹窄或閉塞（血管狹窄程度大于或等于50%，或吻合口直徑小于2.0 mm、內(nèi)瘺靜脈直徑小于2.5 mm）[3]。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前所有患者均行彩色多普勒超聲或CT血管造影（CTA）進(jìn)行術(shù)前評估和制訂手術(shù)方案?；颊咂脚P于DSA手術(shù)臺，術(shù)肢外展，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺內(nèi)瘺靜脈端或動脈端，置入5F或6F血管鞘、“泥鰍”導(dǎo)絲、單彎導(dǎo)管。造影進(jìn)一步明確病變部位及性質(zhì)，導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管通過狹窄閉塞部位，經(jīng)靜脈全身肝素化（0.5 mg/kg），選擇球囊對病變血管進(jìn)行球囊擴(kuò)張，對于吻合口附近及靜脈穿刺段的病變部位血管，一般選用直徑為3～6 mm球囊，中心靜脈段血管，一般選用直徑為6～10 mm球囊（球囊直徑的選擇具體根據(jù)術(shù)中造影顯示血管直徑而定），壓力 1 419～3 242 kPa，每次持續(xù) 1～2 min，重復(fù) 2～3次，直至球囊切跡消失，擴(kuò)張后造影證實(shí)狹窄小于30%。若球擴(kuò)后彈性回縮明顯，造影顯示狹窄大于30%，可選擇直徑增加1 mm的球囊，且盡量選用高壓球囊，再次進(jìn)行球囊擴(kuò)張，直至造影顯示擴(kuò)張滿意。對于中心靜脈段狹窄，進(jìn)行球囊擴(kuò)張后，血管彈性回縮明顯，可選擇置入支架，置入支架后再次造影，常需再行球囊擴(kuò)張。術(shù)后拔除鞘管，“荷包”縫合穿刺點(diǎn)，在能捫及震顫情況下，輕壓穿刺點(diǎn)5～10 min，術(shù)后即可經(jīng)此瘺行血液透析。術(shù)后使用低分子肝素或利伐沙班抗凝，維護(hù)血管通暢。

1.2.2 PTA治療自體AVF狹窄開通標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后造影證實(shí)殘余狹窄率小于30%，術(shù)后能經(jīng)此內(nèi)瘺進(jìn)行有效透析 2～3 次/周，能維持 1 個月以上[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

27例患者中，經(jīng)內(nèi)瘺靜脈端或動脈端顯示，共35處狹窄閉塞，吻合口及附近20處（57.1%），靜脈穿刺段12處（34.3%），中心靜脈段3處（8.6%）。單純球囊擴(kuò)張24例（88.9%）；球囊擴(kuò)張后置入支架 3例（11.1%）。手術(shù)即時開通率為100.0%。

2.1 并發(fā)癥及處理 1例患者術(shù)中開通內(nèi)瘺血管后出現(xiàn)心力衰竭，積極糾正心力衰竭；1例患者術(shù)后穿刺點(diǎn)滲血，在能聞及血管雜音條件下壓迫穿刺點(diǎn)。并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%（2/27）。2例患者術(shù)后第2天均能經(jīng)該血管通路進(jìn)行有效透析，透析流量大于200 mL/min。所有患者均無血管破裂、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 隨訪 術(shù)后1、3、6、12個月進(jìn)行門診隨訪，采用查體及超聲檢查對AVF進(jìn)行評估，震顫、雜音減弱或消失，和（或）經(jīng)超聲證實(shí)狹窄超過50%即為再狹窄，需對其進(jìn)行干預(yù)。術(shù)后1個月隨訪未發(fā)生再狹窄病例，通暢率為100.0%；術(shù)后3個月隨訪，1例發(fā)生再狹窄，通暢率為96.3%（26/27）；術(shù)后6個月隨訪，5例發(fā)生再狹窄，通暢率為81.5%（22/27）；術(shù)后12個月隨訪，9例發(fā)生再狹窄，通暢率為66.7%（18/27）。所有再狹窄病例，均再次行PTA，術(shù)后血管通路恢復(fù)通暢。

3 討 論

自體AVF失功是指血管通路因血栓形成、管腔狹窄及閉塞，引起血透通路血流量顯著減低，低血容量而不能給患者提供足夠的血流量進(jìn)行充分的血液透析[5]。因低血壓、反復(fù)穿刺、血流動力學(xué)改變、壓迫不當(dāng)、血管硬化、血管內(nèi)膜增生、血栓形成等因素，導(dǎo)致內(nèi)瘺口及其周圍血管狹窄、閉塞，是內(nèi)瘺失功的主要原因[6]。以往一旦發(fā)生內(nèi)瘺失功，常采取外科手術(shù)另建通路，這使得透析患者等待內(nèi)瘺成熟時間長，臨時置管率及相應(yīng)并發(fā)癥增加，血管資源消耗大。隨著腔內(nèi)技術(shù)的飛速發(fā)展，為透析患者內(nèi)瘺狹窄閉塞的治療提供了一條新思路。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小，可重復(fù)進(jìn)行，療效確切，術(shù)后即時可用，能最大限度地保存透析患者的血管資源。

本研究共收集27例患者，手術(shù)即時開通27例，開通率為100.0%，治療后 3、6、12個月通暢率分別為96.3%、81.5%、66.7%，稍高于文獻(xiàn)報道的PTA術(shù)后6個月內(nèi)瘺通暢率（75.0%）和12個月內(nèi)瘺通暢率（56.0%）[7]。腔內(nèi)治療主要適用于以內(nèi)膜增生為主的狹窄閉塞病變，而以血栓形成為主的病變，建議切開取栓或置管溶栓，對于2種混合性病變，也可采用先切開取栓，再進(jìn)行腔內(nèi)球囊擴(kuò)張。大多數(shù)終末期腎病尿毒癥患者，鈣磷代謝紊亂，血管鈣化嚴(yán)重[8]，加之內(nèi)膜增生，普通球囊不能達(dá)到滿意的治療效果。TREROTOLA等[9]研究統(tǒng)計，要達(dá)到充分?jǐn)U張，超過半數(shù)病變需要壓力大于1519kPa，部分需要壓力大于2 026 kPa。高壓球囊的治療效果及遠(yuǎn)期通暢率高于普通球囊。普通球囊擴(kuò)張后，部分病例存在狹窄部位出現(xiàn)彈性回縮，這使得容易導(dǎo)致繼發(fā)性血栓形成、再狹窄。采用高壓球囊擴(kuò)張后，大部分的頑固性狹窄，能夠得到有效的解決，若仍有殘余狹窄，必要時采用切割球囊[10]。對于有癥狀的中央靜脈狹窄，首選PTA治療[11]，但單純的球囊擴(kuò)張后有明顯的彈性回縮，常需置入支架[12]。有研究表明，針對單純球囊擴(kuò)張后的彈性回縮，采用狹窄部位支架置入的短期預(yù)后效果優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張，中遠(yuǎn)期通暢率有待進(jìn)一步觀察研究[13]。但中心靜脈以外的其他部位自體AVF狹窄病變段，不建議置入支架。也有相關(guān)研究表明，藥物涂層球囊對治療內(nèi)瘺狹窄的療效有所增加[14-15]。目前本中心應(yīng)用較少，有待進(jìn)一步應(yīng)用推廣。對于腔內(nèi)治療后再狹窄的處理，仍然可以采用PTA治療[16]，但對于腔內(nèi)治療后，短時間內(nèi)反復(fù)發(fā)生再狹窄，需充分評估內(nèi)瘺動脈、中心靜脈段在內(nèi)的整個血管通路后再制訂治療方案，必要時需另建透析通路。

綜上所述，基于腔內(nèi)治療自體AVF失功能夠避免反復(fù)造瘺、臨時置管，有著節(jié)省透析患者血管資源、術(shù)后即時可用、短中期通暢率較高、并發(fā)癥較少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，已成為透析患者維護(hù)血管通路的主要治療手段之一。但仍需進(jìn)一步研究，提高其遠(yuǎn)期通暢率，延長內(nèi)瘺使用時間。