冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病患者延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)狀及對(duì)策

馬珂珂,丁四清,,鐘竹青,鄭鳳,劉自娜

(1.中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 護(hù)理部，湖南 長沙 410013；3中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 心血管重癥監(jiān)護(hù)室)

近年來，隨著人民生活水平的提高以及人口老齡化的日趨嚴(yán)重，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(簡稱冠心病)的發(fā)病率也在不斷上升，患者出院后的生活質(zhì)量及生理、心理狀況較差。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(global registry of acute coronary events,GRACE)研究[1]數(shù)據(jù)表明,冠心病患者出院后6個(gè)月內(nèi)病死、卒中和再住院率高達(dá)25%。隨著近年來臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ谠摷膊⊙芯康闹鸩缴钊?，該疾病的臨床治療也實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展。現(xiàn)階段臨床治療冠心病的方式有多種，包括手術(shù)治療、介入治療和藥物治療等[2]。對(duì)冠心病患者的延續(xù)性護(hù)理主要是為了尋找并控制其危險(xiǎn)因素,但接受不同形式治療的患者出院后醫(yī)療需求內(nèi)容亦不相同，因此需要醫(yī)護(hù)人員采取有針對(duì)性的延續(xù)性護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)。本研究主要對(duì)目前延續(xù)性護(hù)理在冠心病患者中的應(yīng)用情況進(jìn)行了綜述，旨在了解延續(xù)性護(hù)理在冠心病患者中開展的模式和干預(yù)效果，為臨床工作者提供參考。

1 冠心病延續(xù)性護(hù)理的含義及相關(guān)理論基礎(chǔ)

1.1 冠心病延續(xù)性護(hù)理 美國老年協(xié)會(huì)將延續(xù)性護(hù)理定義為通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確保患者在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場(chǎng)所(如醫(yī)院的不同科室)受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[3]。《歐洲心臟病學(xué)會(huì)血運(yùn)重建指南》[4]指出,心肌血運(yùn)重建治療同時(shí)必須伴隨充分的二級(jí)預(yù)防,包括優(yōu)化的藥物治療、控制危險(xiǎn)因素和永久改善不良生活方式等。在實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的過程中，不同疾病有不同側(cè)重點(diǎn)，對(duì)冠心病患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的重點(diǎn)則在于二級(jí)預(yù)防，即在患者出院后對(duì)其進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理的過程中，要通過有效的干預(yù)措施達(dá)到良好的藥物治療、控制危險(xiǎn)因素和永久改善不良生活方式的效果。然而,對(duì)于冠心病二級(jí)預(yù)防，臨床實(shí)際與指南仍差距很大[5]。

1.2 冠心病延續(xù)性護(hù)理相關(guān)理論基礎(chǔ) 延續(xù)性護(hù)理作為一種連續(xù)的、整體的護(hù)理過程，有一定的復(fù)雜性，與常規(guī)護(hù)理相比有其特別之處，主要表現(xiàn)在地點(diǎn)的轉(zhuǎn)換性、時(shí)機(jī)的不定性、內(nèi)容的豐富性以及患者需求的多樣性。因此需要成熟的理論基礎(chǔ)作為指導(dǎo)，使醫(yī)護(hù)人員面對(duì)較日常工作不同的延續(xù)性護(hù)理時(shí)有據(jù)可依，有步可循。目前，延續(xù)性護(hù)理中應(yīng)用較多的有奧馬哈系統(tǒng)理論、自我護(hù)理理論、時(shí)機(jī)理論及梅勒斯轉(zhuǎn)變理論等。奧馬哈系統(tǒng)(Omaha system)是經(jīng)美國護(hù)士協(xié)會(huì)(American Nurses Association,ANA)認(rèn)可的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言體系，由美國奧馬哈家訪護(hù)士協(xié)會(huì)(Visiting Nurse Association of Omaha)在20世紀(jì)70年代研發(fā)的[6]，目前在延續(xù)性護(hù)理領(lǐng)域被廣泛使用。鄧敏等[7]運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)框架中的語句對(duì)患有包括心血管疾病在內(nèi)的慢性病老年患者的癥狀體征、干預(yù)措施及護(hù)理結(jié)局進(jìn)行了內(nèi)容描述，證明奧馬哈系統(tǒng)問題分類和干預(yù)方案可涵蓋護(hù)養(yǎng)中心老年慢性病護(hù)理記錄的大部分內(nèi)容，可用于指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐和研究。該研究表明奧馬哈系統(tǒng)在慢性病患者的延續(xù)性護(hù)理中具有普適性，而目前研究冠心病患者延續(xù)性護(hù)理的研究者使用奧馬哈系統(tǒng)的尚少，僅有朱凌燕[8]在對(duì)急性心肌梗死患者從入院至出院后3個(gè)月進(jìn)行壓力管理干預(yù)中應(yīng)用了奧馬哈系統(tǒng)，研究表明壓力管理能降低患者各期的焦慮、抑郁得分，提高其生活質(zhì)量。Mohammad等[9]運(yùn)用Orem的自護(hù)理論對(duì)冠心病患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果表明患者的自護(hù)能力都處于中等水平。時(shí)機(jī)理論把患者患病的整個(gè)過程分為疾病診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、調(diào)整期及適應(yīng)期等5個(gè)階段，能夠?yàn)楣谛牟』颊叩难永m(xù)性護(hù)理提供時(shí)間上的理論依據(jù)[10]。王姍姍等[11]基于時(shí)機(jī)理論對(duì)急性心肌梗死患者的家屬不同階段照護(hù)體驗(yàn)做了質(zhì)性研究，結(jié)果表明心肌梗死患者的照顧者在不同時(shí)期有不同的照護(hù)體驗(yàn)。為了保證延續(xù)性護(hù)理的有效性，醫(yī)護(hù)人員必須提供個(gè)性化的服務(wù)與指導(dǎo)。轉(zhuǎn)變理論[12]為醫(yī)護(hù)人員提供了關(guān)于延續(xù)性護(hù)理的更全面的解釋，使其能夠更好地理解患者從醫(yī)院到家庭或其他照護(hù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)換過程，從而提供更全面、更準(zhǔn)確的延續(xù)性護(hù)理。由此看來，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)冠心病患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理時(shí)應(yīng)針對(duì)不同的情景參考不同的理論。奧馬哈系統(tǒng)可作為貫穿整個(gè)護(hù)理過程的主線，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的評(píng)估、干預(yù)及評(píng)價(jià)行為；自護(hù)理論可指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者作出個(gè)性化的評(píng)價(jià)，依據(jù)患者不同的自護(hù)需求和能力提供準(zhǔn)確的服務(wù)；時(shí)機(jī)理論彌補(bǔ)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)延續(xù)性護(hù)理時(shí)間認(rèn)識(shí)上的不足，除了注重空間上的轉(zhuǎn)變之外，在疾病不同階段給予患者及家屬不同的支持；轉(zhuǎn)變理論從根本上增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)延續(xù)性護(hù)理的理解，為實(shí)踐工作打下良好的基礎(chǔ)。在冠心病的延續(xù)性護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該運(yùn)用多種理論作為指導(dǎo)，才能形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，達(dá)到良好的效果。

2 延續(xù)性護(hù)理的對(duì)象、方法及時(shí)機(jī)

2.1 延續(xù)性護(hù)理的對(duì)象 目前，國內(nèi)外的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的對(duì)象主要是患者本人，亦有些研究的干預(yù)對(duì)象還包括患者家屬。閆薇等[13]使用結(jié)構(gòu)式家庭療法對(duì)患者及其家屬實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，即以家庭作為治療單位，利用個(gè)人與家庭的密切關(guān)系，改變家庭動(dòng)力來影響個(gè)人健康行為方式，發(fā)揮家庭功能的治療方法，充分動(dòng)員了患者的支持系統(tǒng)。吳紅斌等[14]研究表明，對(duì)患者家屬進(jìn)行院內(nèi)心肺復(fù)蘇 (cardio pulmonary resuscitation，CPR)培訓(xùn)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)后患者的焦慮心理有改善作用。Dolansky等[15]采用以家庭為中心的過渡期照護(hù)，對(duì)發(fā)生包括心肌梗死在內(nèi)的心血管事件后期的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，干預(yù)過程中注重家屬參與，與患者一同實(shí)施計(jì)劃，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的運(yùn)動(dòng)功能有明顯提高。所以，對(duì)冠心病患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)時(shí)，應(yīng)該考慮家屬在患者康復(fù)過程中的重要作用，充分動(dòng)員患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，使家屬參與到護(hù)理干預(yù)的過程中來，不僅為患者提供心理支持，也能增強(qiáng)患者的康復(fù)動(dòng)機(jī)，達(dá)到事半功倍的效果。

2.2 延續(xù)性護(hù)理的方法

2.2.1 一對(duì)一的延續(xù)性護(hù)理 一對(duì)一模式即在實(shí)施護(hù)理干預(yù)的過程中，護(hù)理措施的實(shí)施者和接受者均為一人，包括電話隨訪、家庭訪視和制定出院計(jì)劃等。楊慧等[16]研究表明，對(duì)冠心病患者進(jìn)行電話隨訪式延續(xù)性護(hù)理，提高其對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防非藥物措施的認(rèn)識(shí)，可以有效促進(jìn)患者建立健康的生活方式，改變不良生活方式。都冬梅等[17]研究表明，康復(fù)路徑與以?？谱o(hù)士為導(dǎo)向的延續(xù)性護(hù)理可提高PCI患者的知-信-行水平，其研究方法主要是建立延續(xù)性護(hù)理中心，為每位患者制定出院計(jì)劃并電話監(jiān)督患者院外的實(shí)施。期間包括電話隨訪、門診復(fù)診及短信方式等健康教育，是多種延續(xù)性護(hù)理模式的綜合。劉冠英等[18]認(rèn)為，通過電話隨訪、家庭訪視對(duì)冠心病出院患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，可以提高患者依從性，增強(qiáng)患者對(duì)冠心病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，提高患者對(duì)護(hù)士的滿意度，值得在臨床推廣。閆薇等[6]認(rèn)為，結(jié)構(gòu)式家庭療法作為一種延續(xù)性護(hù)理方案能夠提升出院冠心病患者的健康行為和自我效能。袁雯等[19]根據(jù)中醫(yī)理論對(duì)出院的冠心病患者實(shí)施中醫(yī)延伸護(hù)理。該研究對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、生活方式指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)以及用藥指導(dǎo)，結(jié)果表明患者的自我管理能力有所提升。Ammenwerth等[20]研究表明，對(duì)出院冠心病患者實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)控項(xiàng)目(包括健康教育、設(shè)置目標(biāo)后的自我管理和反饋以及定期的就診)可以改善其生活質(zhì)量。Shepperd等[21]研究表明，制定個(gè)性化的出院計(jì)劃可以縮短患者的住院時(shí)間、降低再入院率。O’Brien等[22]研究表明，對(duì)出院的急性冠脈綜合癥患者實(shí)施一對(duì)一的健康教育可以提高患者的疾病認(rèn)知程度。Damiani等[23]研究表明，依靠居家照護(hù)模式的出院計(jì)劃 (discharge planning relying on a care-home model，DPCH)可以降低老年患者出院后的病死率。DPCH模式是指在患者出院之前根據(jù)患者個(gè)人病情制定個(gè)性化的出院計(jì)劃，以保證患者在出院后得到合適、正確的照護(hù)，但只有在制定長期的出院計(jì)劃時(shí)才會(huì)實(shí)現(xiàn)。因此，在對(duì)該類患者出院后的延續(xù)性健康照護(hù)中，一對(duì)一的延續(xù)性護(hù)理模式在實(shí)施過程中能夠較好地保證每位患者所獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量，個(gè)性化和針對(duì)性較高，但是消耗的護(hù)理資源也相對(duì)較多，護(hù)理人員負(fù)擔(dān)較重，在目前護(hù)理人力資源匱乏以及延續(xù)性護(hù)理實(shí)施體系和相關(guān)政策不完善的情況下推廣難度比較大。

2.2.2 團(tuán)體式延續(xù)性護(hù)理 團(tuán)體式延續(xù)性護(hù)理即多名患者同時(shí)享受同一團(tuán)體或個(gè)體提供的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，最常見的形式為專題講座。江帆等[24]研究表明，團(tuán)體活動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理模式(即舉行團(tuán)體的健康教育活動(dòng))能給予患者心理支持,提高冠心病患者的自我管理能力,增強(qiáng)患者自我管理的水平及堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的信心,提高患者的治療依從性。施惠等[25]研究表明，以建立自我護(hù)理教育小組的形式開展延續(xù)性護(hù)理，能夠改善冠心病患者出院后的健康行為。團(tuán)體式延續(xù)性護(hù)理模式在實(shí)施過程中較為簡單，醫(yī)護(hù)資源利用度較高，在當(dāng)下冠心病患者數(shù)量較大的情況下有較好的可行性，但實(shí)施過程中無法為患者提供個(gè)性化的護(hù)理方案，患者接受程度相對(duì)較低。

2.2.3 互動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理 互動(dòng)式模式多借助于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)施護(hù)理干預(yù)，可通過微信、騰訊以及移動(dòng)APP實(shí)施健康教育，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員與患者間、患者與患者間的互動(dòng)交流。耿躍然等[26]研究表明，通過微信對(duì)冠心病介入治療患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理具有較好的效果,能夠較大程度地緩解患者的焦慮、抑郁等不良情緒,提高患者的服藥及康復(fù)鍛煉依從性,使得患者的臨床癥狀有所緩解,從而提高患者的生活質(zhì)量。張潔等[27]研究表明，運(yùn)用跨學(xué)科模型的小組工作,集合不同專業(yè)視角(包括不同學(xué)科的綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的臨床醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師和志愿者),組合不同的技能,強(qiáng)調(diào)小組每一份子的需求和民主參與,能充分地利用現(xiàn)有資源有效地為PCI術(shù)后老年患者提供多層面和多范圍的護(hù)理服務(wù)?；?dòng)式的延續(xù)性護(hù)理模式不僅能為患者提供專業(yè)的護(hù)理方案，而且能調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，干預(yù)實(shí)施過程中能夠發(fā)揮同伴教育的優(yōu)勢(shì)，使患者之間能相互監(jiān)督、相互學(xué)習(xí)，促使患者能積極參與到治療與護(hù)理過程中，真正學(xué)會(huì)冠心病出院后自我康復(fù)和護(hù)理方法。目前，對(duì)冠心病患者的延續(xù)性護(hù)理形式比較單一，國內(nèi)外采用最多的是電話隨訪和家庭訪視且大多是單一形式的干預(yù)。Motheral[28]在文章中指出，短期的電話干預(yù)并不能降低醫(yī)療成本。Wong等[29]研究表明，在延續(xù)性護(hù)理中采用單一的電話隨訪模式并不能使住院率明顯下降，而采用電話隨訪和家庭訪視結(jié)合的方法對(duì)出院患者更有利。因此，電話干預(yù)需要注入新思想，從而提高延續(xù)性護(hù)理效果。

2.3 延續(xù)性護(hù)理的時(shí)機(jī) 從意義上來看，延續(xù)性護(hù)理行為是發(fā)生在患者的健康照護(hù)場(chǎng)所發(fā)生改變時(shí)，所以目前國內(nèi)外的大部分延續(xù)性護(hù)理實(shí)施的時(shí)機(jī)是在患者出院之后。而Cebeci等[30]研究表明，對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)患者從入院開始就進(jìn)行出院培訓(xùn)并給予出院建議，能夠提高患者的自我照顧能力和出院后解決問題的能力。Akbari等[31]研究表明，在術(shù)前至出院后6周對(duì)實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)的患者進(jìn)行出院培訓(xùn)并給予專家意見，能夠提高患者出院后自我管理能力。由此看來，把握延續(xù)性護(hù)理的時(shí)機(jī)對(duì)冠心病患者的病情好轉(zhuǎn)也有重要意義，應(yīng)考慮把護(hù)理工作雙向延伸，即不僅延伸至患者出院后，也應(yīng)考慮必要的護(hù)理措施提早開始執(zhí)行。

3 延續(xù)性護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)

近幾年，眾多研究者都對(duì)冠心病的延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行了調(diào)查研究，研究方法大部分采用隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，不同研究者使用各種不同的指標(biāo)來評(píng)價(jià)延續(xù)性護(hù)理的效果，大致可分為幾大類：生理學(xué)指標(biāo)、心理學(xué)指標(biāo)、行為學(xué)指標(biāo)以及經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等。

3.1 生理學(xué)指標(biāo) 生理學(xué)指標(biāo)作為客觀的測(cè)量指標(biāo)，不受人為主觀因素的影響，在延續(xù)性護(hù)理的評(píng)價(jià)中必不可少。因此，患者的收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白、體質(zhì)量指數(shù)[32]、三酰甘油、總膽固醇水平33]、糖化血紅蛋白[13]、腰臀比[34]等都被眾多研究者用來評(píng)價(jià)對(duì)冠心病患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的效果。明洪莉[35]使用左室短軸縮短率和左室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示延續(xù)性護(hù)理可以改善出院冠心病患者的心功能。綜上所述，使用各種生理指標(biāo)測(cè)量冠心病患者接受延續(xù)性護(hù)理的效果已很普遍，測(cè)量結(jié)果也表明延續(xù)性護(hù)理可以改善患者軀體狀況，減少冠心病的危險(xiǎn)因素，可有效提高患者出院后的健康水平。

3.2 心理學(xué)指標(biāo) 患者的心理狀況會(huì)影響其對(duì)醫(yī)護(hù)行為的反應(yīng)及疾病的進(jìn)展和治療效果，所以眾多學(xué)者順應(yīng)整體護(hù)理的要求，從心理層面上關(guān)注冠心病患者延續(xù)性護(hù)理的效果。感知控制(control attitudes scale-revised,CAS-R)[36]、抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表[37]得分、自我管理行為[38](包括治療依從性行為、應(yīng)急處理行為、生活改良行為)、主觀幸福感[39]等都被學(xué)者用于評(píng)價(jià)冠心病患者延續(xù)性護(hù)理的效果。Furuya等[40]研究表明，電話隨訪式的健康教育能夠降低出院冠心病患者的焦慮情緒發(fā)生率。

3.3 行為學(xué)指標(biāo) 冠心病患者出院后的身體狀況與患者自身的生活方式有極大的關(guān)系。健康生活習(xí)慣的形成有賴于患者對(duì)醫(yī)護(hù)行為的接受程度及執(zhí)行情況，即患者在疾病進(jìn)展過程中所表現(xiàn)的健康行為。所以改善冠心病患者的健康行為也成為眾多學(xué)者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理的目標(biāo)，因而行為指標(biāo)也必然成為效果評(píng)價(jià)的指標(biāo)之一。Morisky服藥依從性問卷[41]、一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)測(cè)量的患者自我效能感[42]、癥狀自評(píng)量表(symptom checklist-90,SCL-90)評(píng)估患者的心理狀態(tài)、自我護(hù)理能力測(cè)定表(exercise self-care agency scale,ESCA)[43]、用藥依從性[34]等都是研究者用于評(píng)估冠心病患者接受延續(xù)性護(hù)理之后行為改善效果的指標(biāo)。由此看來，延續(xù)性護(hù)可以通過影響冠心病患者的健康行為、提高治療依從性等途徑改變其生活方式，形成健康的生活習(xí)慣，改善疾病預(yù)后。

3.4 經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 對(duì)冠心病患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理能夠縮短住院時(shí)間，降低再入院率，從而減少醫(yī)療資源消耗及醫(yī)療花費(fèi)。Verhaegh等[44]指出，美國每年由于無計(jì)劃再入院而花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)為120～440億美元。近年來，大多數(shù)學(xué)者都是從延續(xù)性護(hù)理對(duì)出院患者的心理生理方面等結(jié)局來驗(yàn)證延續(xù)性護(hù)理對(duì)患者的有利之處，而很少從經(jīng)濟(jì)層面來考慮延續(xù)性護(hù)理為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者本人帶來的益處。但延續(xù)性護(hù)理對(duì)減少醫(yī)療花費(fèi)的作用是不容忽視的。Wheeler 等[45]研究表明，心臟病患者的自我管理可以減少這方面醫(yī)療保健的花費(fèi)。Bryant-Lukosius 等[46]通過對(duì)13例隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)的總結(jié)分析顯示，延續(xù)性護(hù)理能夠改善患者的健康狀況，推遲再入院的時(shí)間，縮短住院時(shí)間，降低再入院率和再入院的相關(guān)花費(fèi)。Wong等[29]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出，以電話隨訪、家庭訪視以及兩者結(jié)合的方式進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)都是具有成本效益的，而且對(duì)于長期的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)來說，電話隨訪比其他兩種方式更劃算。Wong等[47]的另一項(xiàng)研究也表明，醫(yī)院-社會(huì)協(xié)同作用下的延續(xù)性護(hù)理項(xiàng)目具有成本效益，同時(shí)增長了患者的質(zhì)量調(diào)整生命年。因此，可以通過延續(xù)性護(hù)理模式降低冠心病患者的再入院率，進(jìn)而減少醫(yī)療資源的消耗及患者家庭的花費(fèi)。

3.5 其他指標(biāo) 除以上幾類測(cè)量指標(biāo)之外，也有學(xué)者使用其他指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括各類食物的日均攝入達(dá)標(biāo)率[23]、再入院率[48]、出院一年死亡率[49]、生活質(zhì)量[50]、患者疾病相關(guān)知識(shí)水平[51]、安全運(yùn)動(dòng)耐量和社會(huì)功能[52]、冠心病危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)率、運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率、戒煙率，心臟事件發(fā)生率[53]等眾多指標(biāo)也被眾多學(xué)者調(diào)查研究。綜上所述，延續(xù)性護(hù)理能在多個(gè)方面為康復(fù)期冠心病患者帶來益處，有利于冠心病患者出院后身心健康的恢復(fù)，改善預(yù)后，擁有良好的生活質(zhì)量。由此看來，對(duì)出院的冠心病患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理能夠從多個(gè)方面對(duì)其產(chǎn)生積極影響，從多個(gè)途徑改善患者出院后的心理和生理健康狀況。

4 冠心病延續(xù)性護(hù)理人才資源現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)外的延續(xù)性護(hù)理工作主要是由護(hù)士主導(dǎo)，然而一些研究表明，多學(xué)科多角色的團(tuán)隊(duì)同樣能使延續(xù)性護(hù)理開展的很好。張潔等[27]研究中，采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(包括醫(yī)院護(hù)士、醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、藥劑師和經(jīng)過培訓(xùn)的志愿者)合作的模式對(duì)出院的冠心病患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，收效良好。Wong等[54]在研究中指出，經(jīng)過培訓(xùn)的實(shí)習(xí)生也可以進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。Wong[47]的另一項(xiàng)研究也表明，以護(hù)士為中心，以經(jīng)培訓(xùn)的志愿者為主要服務(wù)人員的延續(xù)性護(hù)理同樣可以獲得預(yù)期干預(yù)效果。目前，國內(nèi)延續(xù)性護(hù)理人才資源緊張，除數(shù)量較少之外，相關(guān)人才質(zhì)量也有待提高。簡平等[55]對(duì)臨床護(hù)士延續(xù)性護(hù)理知、信、行水平進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果不容樂觀，護(hù)士知信行都處于中等水平。且目前大多數(shù)延續(xù)性護(hù)理缺乏規(guī)范性[56]。因此，建立和完善護(hù)士延續(xù)性護(hù)理培訓(xùn)體系和資格認(rèn)證勢(shì)在必行。

5 我國冠心病延續(xù)性護(hù)理存在問題及對(duì)策

5.1 人才資源匱乏，缺少跨學(xué)科人員合作 目前，我國護(hù)理人力資源緊張，鮮有專業(yè)的延續(xù)性護(hù)理方面的人才，且在我國護(hù)士沒有護(hù)囑權(quán)，不能自主改變患者的治療方案。因此，為了提高冠心病延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)性，應(yīng)成立多學(xué)科參與的延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)醫(yī)-護(hù)的合作。此外，實(shí)施過程中招募志愿者，尤其可以考慮醫(yī)療、護(hù)理專業(yè)的學(xué)生，在專業(yè)培訓(xùn)之后作為延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施者，不僅能保證護(hù)理質(zhì)量，緩解醫(yī)護(hù)人員的壓力，也為以后的延續(xù)性護(hù)理工作蓄積力量。

5.2 缺乏系統(tǒng)的評(píng)估-干預(yù)-評(píng)價(jià)體系 目前，雖有部分地區(qū)或醫(yī)院已開展了延續(xù)性護(hù)理，但方法和內(nèi)容多不規(guī)范[57]，這是由于延續(xù)性護(hù)理概念普及不廣泛，更沒有相關(guān)的評(píng)估-干預(yù)-評(píng)價(jià)體系，冠心病的延續(xù)性護(hù)理很難大規(guī)模地開展。因此，需要根據(jù)冠心病患者的特征建立延續(xù)性護(hù)理規(guī)程，形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，逐漸實(shí)施并推廣。

5.3 相關(guān)延續(xù)性護(hù)理政策不完善，可行性低 由于延續(xù)性護(hù)理制度沒有相關(guān)政策支持和政府扶持，使其在患者、社會(huì)及其他醫(yī)療人員心目中認(rèn)知度不高，醫(yī)院和社區(qū)銜接困難，難以全面推行。政府部門應(yīng)在延續(xù)性護(hù)理的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、收費(fèi)形式與標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保及法律法規(guī)等方面制定政策[58]，鼓勵(lì)相關(guān)人才參與到延續(xù)性護(hù)理工作中來。

5.4 延續(xù)性護(hù)理形式單一，綜合干預(yù)措施較少 關(guān)于延續(xù)性護(hù)理對(duì)冠心病患者各方面預(yù)后的積極作用，諸多學(xué)者已經(jīng)予以證實(shí)，但是目前其方式大多局限于電話隨訪或家庭訪問，且多為單一形式的干預(yù)，干預(yù)質(zhì)量不高。為了保證延續(xù)性護(hù)理行之有效，要針對(duì)患者病情、病程、治療方式不同為其提供個(gè)性化的延續(xù)性護(hù)理方案，采取形式多樣、內(nèi)容豐富、針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理措施。

到目前為止，眾多研究者已經(jīng)對(duì)冠心病的延續(xù)性護(hù)理做了大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)內(nèi)容和評(píng)價(jià)方法各不相同，但都是憑借各研究者的臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)而定，并沒有專門的臨床實(shí)踐指南和系統(tǒng)的評(píng)價(jià)體系作為依據(jù)，增大了延續(xù)性護(hù)理實(shí)施和推廣的難度。因此，延續(xù)性護(hù)理在冠心病患者中的研究和應(yīng)用還有很大的空間，需要更大樣本量的研究提供更強(qiáng)有力的證據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

【關(guān)鍵詞】 冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。谎永m(xù)性護(hù)理；現(xiàn)狀；對(duì)策

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.03.006

【中圖分類號(hào)】 R473.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)03-0025-06

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