兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良手術(shù)治療現(xiàn)狀

張 凡綜述，羅 聰審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400014）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）指出生前及出生后股骨頭和髖臼在發(fā)育和（或）解剖關(guān)系中出現(xiàn)異常的一系列病變。其主要病理改變包括髖臼變淺、狹窄、底部增厚，股骨頭失去正常球形，股骨頸變短、變粗等骨骼改變，以及盂唇與盂緣位置改變，關(guān)節(jié)囊變長(zhǎng)或狹窄，圓韌帶增厚、增長(zhǎng)、肥大等軟組織改變。綜合發(fā)病率為0.1%～0.2%，女性為男性的5倍[1]。較晚診斷或保守治療失敗的患兒需行手術(shù)治療。手術(shù)治療通過矯正髖臼和股骨近端的畸形，實(shí)現(xiàn)股骨頭在髖臼穩(wěn)定的中心性復(fù)位，使發(fā)生病變的髖關(guān)節(jié)朝著盡可能正常的解剖關(guān)系生長(zhǎng)和發(fā)育，降低發(fā)生股骨頭缺血性壞死（ANFH）的風(fēng)險(xiǎn)及避免再次手術(shù)。手術(shù)治療包括單純切開復(fù)位、股骨截骨術(shù)、改變髖臼方向的截骨術(shù)（Salter骨盆旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、三聯(lián)截骨術(shù)等）、髖臼減容手術(shù)（Dega截骨術(shù)、Pemberton髖臼周圍截骨術(shù)等）和挽救性手術(shù)（造蓋術(shù)、Chiari骨盆截骨術(shù)等）[2]。造蓋術(shù)、Steel三聯(lián)截骨術(shù)等術(shù)式主要用于大齡兒童的治療，由于早期檢測(cè)手段的提高及治療技術(shù)的進(jìn)步，大齡DDH兒童逐漸減少，故上述術(shù)式在臨床中的應(yīng)用相對(duì)較少。近年來臨床上采用的帶縫匠肌髂骨瓣治療伴有髖臼缺損的DDH取得了較好的效果。下面對(duì)目前常用術(shù)式的適應(yīng)證、臨床效果、優(yōu)缺點(diǎn)及帶縫匠肌蒂髂骨瓣治療DDH取得的成效進(jìn)行總結(jié)。

1 單純切開復(fù)位

目前認(rèn)同在年齡為18個(gè)月前可行單純切開復(fù)位，主要有內(nèi)側(cè)入路和前側(cè)入路2種方式，內(nèi)側(cè)入路操作相對(duì)簡(jiǎn)單、對(duì)周圍組織分離少、損傷小、出血較少、術(shù)后瘢痕較易為人們接受。前側(cè)入路分離組織較多、對(duì)組織損傷大，但能充分顯露關(guān)節(jié)囊。為避免ANFH和術(shù)后再脫位的發(fā)生，術(shù)中需充分松解髖臼橫韌帶，術(shù)后石膏固定時(shí)髖關(guān)節(jié)外展角度需小于60°[3-4]。鑒于傳統(tǒng)的術(shù)式均需要切開關(guān)節(jié)囊，近來采用關(guān)節(jié)鏡下觀察阻礙復(fù)位的結(jié)構(gòu)并在其輔助下行軟組織松解進(jìn)行治療，短期和中期隨訪取得了較好的效果[5-8]。

2 股骨截骨術(shù)

股骨截骨術(shù)包括去旋轉(zhuǎn)、短縮和內(nèi)翻截骨。有觀點(diǎn)認(rèn)為，任何需要過度用力才能復(fù)位的髖關(guān)節(jié)均需要行股骨截骨[9]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，目前在年齡2～3歲或者更小的患兒需做1.5 cm左右的短縮，對(duì)于年齡稍大的患兒最多可做2.0～2.5 cm的截骨[3]。臨床上普遍認(rèn)為DDH患兒患側(cè)股骨頸前傾角較健側(cè)增加，故在截骨時(shí)需常規(guī)行股骨旋轉(zhuǎn)，THOMAS等[10]認(rèn)為術(shù)中至少要保留25°的股骨前傾角，以防止術(shù)后股骨頭向后脫位。術(shù)中旋轉(zhuǎn)、短縮股骨，有利于髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定和降低ANFH發(fā)生[2]。股骨截骨術(shù)常與針對(duì)髖臼的手術(shù)聯(lián)合治療DDH。

3 髖臼整形手術(shù)

3.1 Salter骨盆旋轉(zhuǎn)截骨術(shù) Salter骨盆旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)是首先被用來治療DDH的一種骨盆截骨術(shù)。術(shù)中以恥骨聯(lián)合為軸，通過截骨遠(yuǎn)端的向下、向外旋轉(zhuǎn)恢復(fù)髖臼的方向，增大髖臼對(duì)股骨頭前外側(cè)覆蓋，而髖臼的結(jié)構(gòu)和形狀保持不變。該術(shù)式可增加側(cè)方15°和前方25°髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋[11]。特別適合于頭臼形態(tài)正常但髖臼方向異常的患者，髖臼較淺是其相對(duì)禁忌證。Salter醫(yī)生建議該術(shù)式適用于年齡大于18個(gè)月的患兒，包括1.5～6.0歲首次手術(shù)或再次手術(shù)的全脫位或18個(gè)月至骨骼成熟時(shí)首次手術(shù)或需再次手術(shù)的半脫位。單側(cè)脫位手術(shù)年齡上限可延長(zhǎng)，但是雙側(cè)脫位則不行。獲得手術(shù)成功需注意以下幾點(diǎn)[12]：（1）股骨頭牽拉至髖臼水平；（2）松解攣縮的腰大肌和內(nèi)收肌；（3）股骨頭在真臼需完全中心性復(fù)位；（4）合適的關(guān)節(jié)面（髖臼和股骨頭表面協(xié)調(diào)），以利于髖關(guān)節(jié)活動(dòng)；（5）髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍好；（6）合適的手術(shù)年齡。CHEN等[13]對(duì)1.5～6.0歲行Salter截骨術(shù)的患兒臨床效果分析發(fā)現(xiàn)，4歲前行該術(shù)效果更佳。其治療效果與術(shù)前髖關(guān)節(jié)脫位程度密切相關(guān)，且雙側(cè)DDH預(yù)后較單側(cè)預(yù)后差[14]。傳統(tǒng)的Salter截骨術(shù)中，骨盆截骨部位用克氏針固定截骨端和植骨塊，部分患兒術(shù)后可出現(xiàn)植骨塊折斷及脫落、髂骨翼變窄、骨盆變形的情況，導(dǎo)致治療效果不佳。并且需再次手術(shù)取出內(nèi)固定，增加了并發(fā)癥和意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上對(duì)傳統(tǒng)的Salter手術(shù)進(jìn)行改良，采用同種異體骨植骨、骨水泥填補(bǔ)截骨缺損、改變植骨塊固定材料等方法取得了很好的效果。Salter髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)僅改變了髖臼的方向，并沒有對(duì)髖臼的形狀和髖臼內(nèi)部容量進(jìn)行操作。當(dāng)髖臼和股骨頭大小不匹配、髖臼指數(shù)過大、患兒年齡過大等情況時(shí)，該術(shù)式則不再適用。

3.2 Pemberton髖臼周圍截骨術(shù) 術(shù)中以髖臼“Y”型軟骨為中心作為旋轉(zhuǎn)軸，剝離髂骨內(nèi)外板，髂前下棘上方髖臼上緣近端為截骨入刀點(diǎn)，方向從前向后平行髂骨內(nèi)外板截骨至髖臼“Y”型軟骨中心，下壓截骨遠(yuǎn)端，應(yīng)用自體截下的軟骨或髂骨或同種異體骨植骨。該術(shù)式為不完全性截骨，不需要內(nèi)固定，在增加髖臼深度和提高髖臼對(duì)股骨頭前方覆蓋上優(yōu)勢(shì)明顯，能有效地改善髖臼指數(shù)。該術(shù)式建議用于年齡18個(gè)月至骨骼成熟的患兒[14]。Pemberton截骨術(shù)適合用于頭大臼小的患兒，但術(shù)中若髖臼向前覆蓋角度糾正過度，可能會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的發(fā)生，增加髖臼后傾和術(shù)后再脫位的風(fēng)險(xiǎn)[15]。通常認(rèn)為DDH患兒患側(cè)髖臼缺乏股骨頭正常應(yīng)力刺激，髖臼發(fā)育不良，髖臼變淺、小、斜，Pemberton截骨術(shù)可使原本就小的髖臼更加狹窄，也可能導(dǎo)致三角軟骨的提早閉合，甚至出現(xiàn)醫(yī)源性三角軟骨損傷[9]，從而降低髖臼重塑的能力。CHANG等[16]對(duì)Pemberton術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，患側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)相對(duì)健側(cè)承受更大軸向力，反復(fù)過度的負(fù)載導(dǎo)致患側(cè)髖關(guān)節(jié)骨骼成熟更早，導(dǎo)致ANFH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)中股骨頭過度向下移位使旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈骨骺側(cè)支受損、復(fù)位后髖關(guān)節(jié)包容不夠、匹配程度不好、關(guān)節(jié)面受損也會(huì)導(dǎo)致ANFH發(fā)生。有學(xué)者提出采用Salter-Pemberton聯(lián)合手術(shù)治療DDH并且取得了很好的效果[17]。

3.3 Dega髖臼成形術(shù) 1969年Dega報(bào)道髖臼周圍截骨術(shù)治療腦癱性髖關(guān)節(jié)脫位，隨后也有許多醫(yī)生采用該術(shù)式治療DDH，但由于早期人們誤認(rèn)為術(shù)中不需截?cái)圜墓莾?nèi)板，因此造成該手術(shù)方法未能真正正確采用。直到GRUDZIAK等[18]準(zhǔn)確描述其操作步驟，該術(shù)式才得到準(zhǔn)確地應(yīng)用。術(shù)中以“Y”型軟骨上方髂骨內(nèi)板和外板為旋轉(zhuǎn)軸，不剝離髂骨內(nèi)板，截骨入刀點(diǎn)在髖臼外上緣近端，從前外向內(nèi)下截骨，髂骨內(nèi)板截骨少于外側(cè)，一般內(nèi)板截骨2/3～3/4，保留髂骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)和坐骨切跡，并以此作為鉸鏈，向下向外移位截骨遠(yuǎn)端，應(yīng)用自體截下的股骨或髂骨或同種異體骨植骨。Dega截骨術(shù)和Pemberton截骨術(shù)都屬于骨盆不完全截骨，但Dega術(shù)中截骨部位不在髖臼“Y”型軟骨，而是通過“Y”型軟骨上方的骼骨不全骨折作為鉸鏈來改變髓臼的形狀和方向，不會(huì)損傷“Y”型軟骨，故髖臼“Y”型軟骨閉合與否對(duì)手術(shù)影響不大。Dega截骨術(shù)不僅能改變髖臼方向，也能對(duì)髖臼進(jìn)行塑性，術(shù)后平均可改善髖臼指數(shù)26°左右，能有效增加髖臼對(duì)股骨頭包容，并且在增加髖臼對(duì)股骨頭側(cè)方覆蓋上效果顯著。術(shù)中通過對(duì)旋轉(zhuǎn)“鉸鏈”選擇還可調(diào)整髖臼向前和向后的覆蓋。目前建議該術(shù)適用于2～12歲髖臼“Y”型軟骨尚未閉合、股骨頭相對(duì)正常的患兒[19-20]。術(shù)中應(yīng)注意截骨遠(yuǎn)端的下翻角度，下翻不足會(huì)導(dǎo)致再脫位的發(fā)生，下翻過度又會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限、髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征等一系列并發(fā)癥，需根據(jù)髖臼發(fā)育不良程度決定下翻角度。

3.4 Chiari髖臼內(nèi)移截骨術(shù) Chiari術(shù)中在髖臼上緣完全截?cái)圜墓牵毓遣课幌路降墓桥韬凸晒且徊?nèi)移，近側(cè)截骨處的骨盆變成頂壁，關(guān)節(jié)囊置于其與股骨頭之間，股骨頭置于髂骨的骨松質(zhì)下方。通過截骨遠(yuǎn)端內(nèi)移使髖臼加深，增加髖臼對(duì)股骨頭前外側(cè)覆蓋，可矯正股骨的病理性外側(cè)移位。該術(shù)式為關(guān)節(jié)囊外截骨，避免了對(duì)股骨頭的直接損傷，對(duì)治療大齡兒童有較好的效果，適合于患側(cè)髖關(guān)節(jié)申通氏線連續(xù)、股骨頭包容好、股骨頭畸形尚不嚴(yán)重患兒。KOTZ等[21]對(duì)采用該術(shù)式治療的66例（80髖）患者平均長(zhǎng)達(dá)32年（27～48年）的隨訪，患側(cè)髖關(guān)節(jié)存活率（以髖關(guān)節(jié)置換為止點(diǎn)）為60%。YANAGIMOTO等[22]發(fā)現(xiàn)其治療早期或進(jìn)展期的DDH均有很好的效果，但是股骨頭為球形的患者會(huì)更早地出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎，相反，股骨頭相對(duì)扁平的患者手術(shù)效果更好，這可能與術(shù)中所擴(kuò)大的髖臼與股骨頭不匹配、新臼存在“臺(tái)階現(xiàn)象”有關(guān)。Chiari截骨術(shù)后，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，夾于截骨近端和股骨頭之間的關(guān)節(jié)囊發(fā)生纖維軟骨化生，進(jìn)而形成新的髖臼，并且術(shù)中髖關(guān)節(jié)內(nèi)移后更靠近身體負(fù)重力線，增加了髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋，使髖關(guān)節(jié)受力重新分布，使髖關(guān)節(jié)功能得到改善，可延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[23]。Chiari骨盆截骨術(shù)屬于單平面截骨，難以解決髖臼前方的缺損，新增加的髖臼為不具軟骨面的臺(tái)階，截骨后使骨盆橫徑縮小，影響女性日后的分娩，且經(jīng)Chiari骨盆截骨治療的髖臼發(fā)育不良的患者最終可能需要行全髖關(guān)節(jié)置換。Chiari骨盆截骨術(shù)在治療青春期患兒仍是一種重要的挽救性手術(shù)方式。

3.5 骨盆三聯(lián)截骨術(shù)（TPO） 1973年STEEL[24]報(bào)道的TPO，術(shù)中行髂骨、恥骨、坐骨截骨游離髖臼，以股骨頭為中心進(jìn)行旋轉(zhuǎn)調(diào)整合適的位置來增加髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋面，增加了髖臼負(fù)重面積。術(shù)中未損傷“Y”型軟骨及股骨頭與髖臼間的透明軟骨，適用于大齡兒童及青春期患者。術(shù)中坐骨截骨處位于骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶下方，限制了髖臼的再調(diào)整能力且有導(dǎo)致髖臼側(cè)偏和后傾的風(fēng)險(xiǎn)。坐骨截骨位置離髖臼距離遠(yuǎn)也使得術(shù)中旋轉(zhuǎn)困難，術(shù)中的旋轉(zhuǎn)可導(dǎo)致臨近的肌肉進(jìn)入截骨處形成假臼的可能。之后T?NNIS等[25]和CARLIOZ等[26]對(duì)坐骨截骨部位、手術(shù)入路等進(jìn)行優(yōu)化，在一定程度上避免了上述不良情況的發(fā)生。但由于TPO手術(shù)復(fù)雜、術(shù)中損傷范圍廣并且會(huì)損傷正常骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)及其他有效替代手術(shù)方式的出現(xiàn)，目前臨床上應(yīng)用相對(duì)較少。

4 髖臼造蓋術(shù)

4.1 傳統(tǒng)的髖臼造蓋術(shù) 傳統(tǒng)髖臼造蓋術(shù)通過增加關(guān)節(jié)外的支撐來加大關(guān)節(jié)的負(fù)重面積，其主要用于通過其他截骨術(shù)式不能滿足股骨頭在髖臼中合適的復(fù)位并且不伴嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的患兒。其中STAHELI等[27]報(bào)道的槽形髖臼延伸術(shù)較其他類型的造蓋術(shù)式更穩(wěn)定、有效。HOLM等[28]通過對(duì)采用造蓋術(shù)式治療的50例（70髖）患者術(shù)后長(zhǎng)達(dá)50年隨訪，術(shù)后至行關(guān)節(jié)置換的時(shí)間平均達(dá)到39.9年，有17髖不需行關(guān)節(jié)置換，他們不建議該術(shù)式用于年齡小于8歲的患兒，因這部分患兒出現(xiàn)植骨塊吸收的風(fēng)險(xiǎn)較大。造蓋術(shù)能有效推遲行關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，甚至避免行關(guān)節(jié)置換。后來有學(xué)者將造蓋術(shù)與其他截骨術(shù)式聯(lián)合進(jìn)行治療也取得了滿意效果。傳統(tǒng)的髖臼造蓋術(shù)的并發(fā)癥主要為植骨塊吸收、植骨塊與髖臼緣不在同一水平導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)臺(tái)階現(xiàn)象影響關(guān)節(jié)功能。

4.2 帶縫匠肌蒂髂骨瓣翻轉(zhuǎn)植骨治療DDH 在部分DDH患兒髖關(guān)節(jié)CT上可觀察到患側(cè)髖臼可出現(xiàn)成人外科所描述的髖臼缺損改變，主要表現(xiàn)為髖臼前上方呈斜坡狀改變、中上部弧形缺損、從前至后的弧形缺損、真性髖臼的外上方髂骨部位出現(xiàn)與股骨頭形態(tài)相匹配的假臼、三角型髖臼[29]。傳統(tǒng)的手術(shù)中并沒有對(duì)髖臼缺損情況進(jìn)行針對(duì)性處理，導(dǎo)致治療該類型的DDH效果不佳。國(guó)內(nèi)學(xué)者李浩宇等[30]從修補(bǔ)髖臼缺損這一角度出發(fā)，術(shù)中根據(jù)髖臼缺損大小、形狀截取合適的縫匠肌骨瓣，清理髖臼缺損（假臼）處骨面至真臼上緣，將縫匠肌骨瓣向外下翻轉(zhuǎn)180°，骨瓣骨骺面與真臼緣平齊，骨瓣外板面緊貼對(duì)缺損處髂骨外板面以螺釘固定。采用該術(shù)式治療的20髖，通過術(shù)后平均22.8個(gè)月的隨訪，Severin影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率89%，Mckay功能評(píng)級(jí)優(yōu)良率89%。范韶光等[31]采用同樣方法治療，通過更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，得到80%的Mckay優(yōu)良率。在治療伴髖臼缺損的DDH患兒效果令人滿意。盡管早期就有采用縫匠肌髂骨瓣作為植骨塊進(jìn)行造蓋治療DDH，但該方法不完全同于傳統(tǒng)的造蓋術(shù)中將植骨塊插入髖臼上緣，而是將骨瓣外板面緊貼對(duì)缺損處髂骨外板面骨瓣骨骺面與髖臼緣在一水平時(shí)采用螺釘堅(jiān)強(qiáng)固定，在增加關(guān)節(jié)承重面積的同時(shí)不會(huì)出現(xiàn)傳統(tǒng)造蓋術(shù)中出現(xiàn)的臺(tái)階現(xiàn)象，并且植骨塊為帶血供活體骨瓣，大大降低了術(shù)后植骨塊吸收的風(fēng)險(xiǎn)。早期縫匠肌即廣泛用于皮瓣、肌皮瓣移植，GER等[32]對(duì)縫匠肌轉(zhuǎn)移術(shù)后患者的隨訪，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)患者屈膝受限和其他功能障礙，這為采用該肌肉移植進(jìn)行治療提供了依據(jù)。針對(duì)縫匠肌髂骨瓣修復(fù)髖臼缺損的機(jī)制，已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，與重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子分泌及mRNA水平的增加有關(guān)[33]。帶縫匠肌蒂髂骨瓣翻轉(zhuǎn)植骨治療DDH短期效果顯著，其遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步研究。

5 結(jié) 語

DDH治療的最終目的是在最大限度地降低ANFH發(fā)生率和再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下安全、盡早地恢復(fù)股骨頭在髖臼的中心性復(fù)位。ANFH和術(shù)后再脫位是治療的重要并發(fā)癥，有研究指出，術(shù)后出現(xiàn)的ANFH是醫(yī)源性并發(fā)癥，因?yàn)樵谡２〕讨胁⑽闯霈F(xiàn)。術(shù)前有閉合復(fù)位失敗病史的患兒需再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是無閉合復(fù)位失敗病史患兒的6倍[34]。故治療方式的選擇對(duì)醫(yī)生來說是巨大的挑戰(zhàn)。目前已有研究成果得出術(shù)中直接損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支、髖臼緣壓迫旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈骨骺分支、髖臼過度壓迫股骨頭、術(shù)后石膏固定時(shí)外展角度大于60°會(huì)導(dǎo)致ANFH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，且雙側(cè)DDH患兒術(shù)后出現(xiàn)ANFH的風(fēng)險(xiǎn)較單側(cè)高[3-4，35]。術(shù)中未充分松解髖臼關(guān)節(jié)囊周圍軟組織、處理髖臼時(shí)未充分松解髖臼橫韌帶、術(shù)中植骨塊固定不穩(wěn)、骨盆截骨時(shí)截骨遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)角度不恰當(dāng)、股骨截骨時(shí)旋轉(zhuǎn)角度調(diào)整不合適會(huì)增加術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)。這要求術(shù)者既要對(duì)DDH的病理改變有充分認(rèn)識(shí)和對(duì)不同手術(shù)方式熟練掌握，還要結(jié)合患兒的年齡、病情嚴(yán)重程度制訂個(gè)體化治療方案。

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