微創(chuàng)外科治療良性輸尿管狹窄的37例回顧性分析

陳文輝，左其明（重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科405200）

良性輸尿管狹窄是臨床上比較棘手的問題之一，可導(dǎo)致上尿路梗阻、腎盂積水，嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致腎功能衰竭。良性輸尿管狹窄病因包括感染性（結(jié)核）、醫(yī)源性（包括輸尿管手術(shù)、內(nèi)鏡操作、輸尿管周圍手術(shù)誤傷及放療后等）、輸尿管平滑肌發(fā)育不良及腹膜后纖維化等。19世紀(jì)90年代PAWLICK報(bào)道了在內(nèi)鏡下使用探條擴(kuò)張治療輸尿管狹窄。隨著各類設(shè)施、設(shè)備的發(fā)展及臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，各類良性輸尿管狹窄得到確診和微創(chuàng)治療[1]。本院于2013年1月至2016年8月共收治不同病因所致的良性輸尿管狹窄患者共37例，采用不同微創(chuàng)手術(shù)方式治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者37例，其中男21例，女16例；年齡18～76歲，平均44歲。根據(jù)輸尿管狹窄部位分為3類，上段狹窄11例，中段狹窄5例，下段狹窄21例；根據(jù)起病的直接原因分為輸尿管結(jié)石合并輸尿管狹窄患者11例，輸尿管結(jié)石術(shù)后輸尿管狹窄患者19例，腹部盆腔術(shù)后（包括腸道手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)、輸尿管端端吻合術(shù)等）及腫瘤放療后并發(fā)輸尿管狹窄患者7例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前常規(guī)行泌尿系彩色多普勒超聲及靜脈腎盂造影（IVP）明確診斷[1]，從而進(jìn)一步了解雙側(cè)腎功能情況和輸尿管狹窄長度。若術(shù)前尿培養(yǎng)陽性，則根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)使用敏感抗生素行抗感染治療，復(fù)查尿培養(yǎng)陰性后再行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均采用微創(chuàng)治療（非開放手術(shù)），根據(jù)術(shù)中情況、輸尿管狹窄段長度及程度采用不同的手術(shù)方式。所有患者均采用全身麻醉，取截石位。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管鏡（Wolf F8.0/9.8硬性輸尿管鏡），評(píng)估輸尿管鏡下狹窄段的長度及程度，同時(shí)結(jié)合術(shù)前IVP顯示的狹窄情況，術(shù)中決定具體手術(shù)方式。37例患者中22例患者術(shù)中見輸尿管壁黏膜紅潤，狹窄程度較輕（管徑大于正常段管腔30%），斑馬導(dǎo)絲順利通過，遂決定行輸尿管鏡體直接擴(kuò)張法處理輸尿管狹窄。9例患者術(shù)中見輸尿管璧黏膜紅潤蒼白，狹窄程度重（管徑小于正常段管腔的30%），管腔呈針尖樣改變，斑馬導(dǎo)絲通過困難，結(jié)合術(shù)前IVP情況顯示狹窄程度較重或狹窄段較長，選擇輸尿管鏡直視下鈥激光內(nèi)切開處理輸尿管狹窄。4例術(shù)中可出現(xiàn)輸尿管狹窄程度較輕，行輸尿管鏡體擴(kuò)張，擴(kuò)張鏡體受阻，防止輸尿管撕斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，決定更改手術(shù)方式為球囊擴(kuò)張術(shù)。2例患者術(shù)前IVP提示輸尿管狹窄長度超過2 cm，術(shù)中斑馬導(dǎo)絲無法通過，遂行腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)。所有合并結(jié)石患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石均予以鈥激光碎石處理，術(shù)后均常規(guī)留置輸尿管支架管，1～3個(gè)月后視具體情況拔除。術(shù)后每個(gè)月定期復(fù)查B超檢查，3個(gè)月復(fù)查IVP，視情況隨訪3個(gè)月至1年。

1.2.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）有效：癥狀體征消失或好轉(zhuǎn)，根據(jù)患者術(shù)前檢查、術(shù)后拔除輸尿管支架管后復(fù)查B超、IVP，與術(shù)前比較，腎和輸尿管積水情況消失或改善。（2）無效：術(shù)后拔除輸尿管支架管后患者癥狀體征短期內(nèi)再現(xiàn)，B超、IVP示腎積水輸尿管狹窄無改善或加重。

2 結(jié) 果

37例患者中，輸尿管鏡下觀察輸尿管狹窄段并進(jìn)行相應(yīng)治療的共35例患者，其中4例改行球囊擴(kuò)張術(shù)，其余2例病例采用腹腔鏡手術(shù)治療。所有患者術(shù)后均留置輸尿管支架管4周以上，最長12周。拔除輸尿管支架管1個(gè)月后復(fù)查泌尿系超聲或IVP，腎積水程度較術(shù)前改善，患者腰部脹痛等癥狀較術(shù)前消失或緩解，腎功能較術(shù)前明顯改善。術(shù)后隨療3～12個(gè)月，平均6個(gè)月，療效滿意。治療有效28例，有效率為75.7%。失敗的9例患者中，因腎積水較前加重或腎積水改善不佳再次留置輸尿管支架管，并定期更換。

3 討 論

輸尿管狹窄分為良性狹窄和惡性狹窄，良性狹窄包括先天性因素、手術(shù)損傷、輸尿管結(jié)石刺激、放射性損傷、感染、腹膜后纖維化等導(dǎo)致的輸尿管狹窄及不明原因狹窄[1]。PARPALA-SPARRMAN等[2]統(tǒng)計(jì)醫(yī)源性輸尿管損傷而導(dǎo)致的輸尿管狹窄發(fā)生率為0.3%～0.5%。醫(yī)源性狹窄多由盆腔手術(shù)所致，約占82%，其中婦產(chǎn)科手術(shù)占大部分[3]。在盆腔腫瘤的放療過程中可導(dǎo)致輸尿管遠(yuǎn)端缺血性纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致輸尿管狹窄[4]。輸尿管狹窄病因繁多，其治療方式同樣較多，臨床上依據(jù)輸尿管狹窄部位、狹窄長度、患者一般情況等選擇不同的治療方式。既往輸尿管狹窄治療采用開放手術(shù)治療，常常面臨手術(shù)時(shí)間長、出血量多、住院時(shí)間較長、術(shù)后再發(fā)狹窄等問題。近年來，隨著設(shè)備的飛速發(fā)展、新技術(shù)的日新月異，一系列具有重復(fù)性好、快速恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)的微創(chuàng)治療方式為良性輸尿管狹窄治療提供了廣闊的空間。

3.1 腔內(nèi)手術(shù)治療 1980年P(guān)INGOUD等[5]首次報(bào)道了使用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張成形術(shù)處理輸尿管狹窄，取得很好的效果，開啟了輸尿管狹窄腔內(nèi)治療的新篇章。隨著微創(chuàng)技術(shù)的日趨成熟及手術(shù)技能的不斷提升，輸尿管狹窄的腔內(nèi)治療方式多種多樣，目前報(bào)道的包括輸尿管鏡硬性擴(kuò)張術(shù)、輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開術(shù)、輸尿管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)、輸尿管支架植入術(shù)等已在臨床上推廣應(yīng)用。目前，有研究認(rèn)為，輸尿管狹窄腔內(nèi)手術(shù)多用于治療良性輸尿管狹窄且狹窄段不宜超過2 cm的患者[6]。但具體采用何種手術(shù)方式應(yīng)視具體情況而定。

球囊擴(kuò)張治療良性輸尿管狹窄取得滿意的治療效果的報(bào)道十分常見，且由于球囊擴(kuò)張器價(jià)格相對(duì)較貴且易損壞，重復(fù)利用率低，又限制了該項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用。對(duì)輸尿管狹窄段較短、程度較輕的患者，趙永斌等［7］報(bào)道采用輸尿管鏡體直接擴(kuò)張可以取得良好的效果。本組采用鏡體及球囊擴(kuò)張26例，有效20例（76.9%）。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生而言，輸尿管鏡直接擴(kuò)張法是治療輸尿管狹窄的有效方法，鏡體擴(kuò)張時(shí)力量要得當(dāng)，禁忌使用暴力擴(kuò)張，由于輸尿管鏡體結(jié)構(gòu)特殊，強(qiáng)行暴力擴(kuò)張容易引起輸尿管撕脫。若術(shù)中遇到采用輸尿管鏡體擴(kuò)張困難，應(yīng)及時(shí)果斷更改手術(shù)方案。本研究中4例輸尿管鏡擴(kuò)張困難，遂采用球囊擴(kuò)張，術(shù)后取得良好效果，成功避免了嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

冷刀、電刀或激光等方式為輸尿管狹窄內(nèi)切開常用的方法，其成功率為55%～88%，平均為70%[8-9]。鈥激光具有組織穿透性淺、脈沖持續(xù)時(shí)間短、切割精度高等特點(diǎn)，可用于精確的外科切割和止血，而被廣泛應(yīng)用于輸尿管狹窄的治療，特別對(duì)合并輸尿管息肉、結(jié)石的輸尿管狹窄患者，鈥激光具有明顯的優(yōu)勢[10]。本研究應(yīng)用鈥激光內(nèi)切開治療9例，有效6例（66.7%）。1例患者術(shù)前因卵巢腫瘤性盆腔放療后出現(xiàn)輸尿管狹窄，術(shù)后效果不佳，另1例失敗患者考慮與瘢痕狹窄長度較長（約2 cm）且繼發(fā)結(jié)石相關(guān)，該患者入院前4年于其他醫(yī)院行“雙側(cè)輸卵管再通術(shù)”時(shí)，術(shù)中損傷輸尿管，行左側(cè)輸尿管損傷端端吻合術(shù)；入院4個(gè)月前因輸尿管結(jié)石行鈥激光碎石術(shù)，術(shù)中見左側(cè)輸尿管下段狹窄，輸尿管鏡無法進(jìn)鏡，僅容導(dǎo)絲通過。本科采用鈥激光內(nèi)切開治療其輸尿管狹窄，術(shù)后2個(gè)月拔除輸尿管支架管，再次出現(xiàn)腰痛，泌尿系彩色多普勒超聲結(jié)果提示腎積水，較術(shù)前無明顯改善，遂再次留置輸尿管支架管并定期更換，并建議患者行開放手術(shù)治療輸尿管狹窄鈥激光內(nèi)切開要求全層切透輸尿管，其有損傷輸尿管周圍血管導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)。所以需要避免過度切開，掌握好切開的范圍，這與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的關(guān)系十分密切。有研究報(bào)道，在大血管附近內(nèi)切開前應(yīng)注意結(jié)合術(shù)前CT掃描血管造影（CTA）等檢查，避免內(nèi)切開誤傷大血管進(jìn)而導(dǎo)致大出血[11]。作者的經(jīng)驗(yàn)是內(nèi)切開方向均選在狹窄段的外側(cè)璧，無患者因損傷血管導(dǎo)致大出血發(fā)生。

3.2 腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管狹窄 腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在輸尿管狹窄的治療中占有重要的地位。1994年腹腔鏡手術(shù)第1次運(yùn)用于治療輸尿管狹窄，并且有研究資料表明，其成功率與開放性手術(shù)無明顯區(qū)別[12]。對(duì)于輸尿管上段長度0.5～4.0 cm的良性狹窄，幾乎所有的操作均可以在腹腔鏡下直視完成[13]。輸尿管膀胱再植手術(shù)多用于治療輸尿管出口梗阻相關(guān)疾?。?4］或輸尿管反流性疾?。?5］。本組研究中2例患者行腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)，有效率為100.0%，作者的體會(huì)是腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)相對(duì)于開放手術(shù)可以更清楚地觀察輸尿管的蠕動(dòng)，更好地暴露游離輸尿管末端。術(shù)中一定要盡可能地將游離輸尿管移至最低，在吻合時(shí)必須保證在無張力、無成角、無扭轉(zhuǎn)條件下完成，且吻合口應(yīng)足夠大，以避免再狹窄。同時(shí)在分離組織、游離輸尿管、留置輸尿管支架管、縫合和打結(jié)等手術(shù)方面要求高，且耗時(shí)相對(duì)較長。因本研究手術(shù)例數(shù)較少，經(jīng)驗(yàn)較局限，還需進(jìn)一步研究。

作者認(rèn)為以下因素可能影響良性輸尿管狹窄治療的成功率：（1）狹窄長度。輸尿管狹窄長度越短效果越好，輸尿管鏡體擴(kuò)張對(duì)狹窄長度小于1 cm治療有效，輸尿管鏡內(nèi)切開對(duì)狹窄小于2 cm治療效果最佳。（2）既往輸尿管相關(guān)手術(shù)次數(shù)越多效果越差。（3）輸尿管周圍粘連瘢痕越嚴(yán)重者效果越差。其發(fā)病原因：結(jié)石病史越短輸尿管狹窄治療效果越好，炎性長段狹窄、放射性狹窄使用擴(kuò)張法或內(nèi)切開法成功率低。目前，治療輸尿管狹窄的方式各種各樣，為了解決患者的痛苦，以腔內(nèi)治療、腹腔鏡為代表的微創(chuàng)治療具有并發(fā)癥少、住院時(shí)間短及術(shù)后快速恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用。本研究良性輸尿管狹窄治療使用微創(chuàng)治療無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，取得良好的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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