尿道板重建分期尿道成形術(shù)和Duckett造瘺分期尿道成形術(shù)治療重型尿道下裂的對比研究*

毛 宇，王 茹，夏 夢，陳紹基，唐耘熳△（.四川省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心小兒外科，成都6007；.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都6004）

尿道下裂是小兒泌尿外科最常見的疾病之一。重型尿道下裂是指在矯正陰莖彎曲后，尿道開口位于陰莖陰囊交界區(qū)的近端。這一類型的尿道下裂因尿道長度長，陰莖彎曲嚴(yán)重，又常常合并陰莖陰囊轉(zhuǎn)位、陰囊對裂、陰莖發(fā)育不良的問題，導(dǎo)致一期修復(fù)困難，術(shù)后并發(fā)癥較高[1]。雖然一些醫(yī)生提出嚴(yán)重尿道下裂可行一期尿道成形術(shù)（如Duckett造瘺分期尿道成形術(shù)和尿道板重建分期尿道成形術(shù)），但是仍然有較多學(xué)者提倡分期手術(shù)可以達(dá)到更好的效果和外形，且并發(fā)癥發(fā)生率也較低[2-4]。Duckett造瘺分期尿道成形術(shù)和尿道板重建尿道成形術(shù)均可用于重型尿道下裂的一期矯正，且用于分期矯治時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率均明顯下降，術(shù)后外形也更佳[5-6]。因此，作者將這2種手術(shù)方式對分期矯治重型尿道下裂的療效和并發(fā)癥進(jìn)行了對比分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年8月至2016年12月四川省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心小兒外科完成分期手術(shù)矯治的68例重型尿道下裂患者的臨床資料。患兒第1次手術(shù)時(shí)年齡1歲3個(gè)月至8歲3個(gè)月，平均3.17歲。采用尿道板重建分期尿道成形術(shù)進(jìn)行尿道下裂修復(fù)的患兒23例（A組），其中陰囊型尿道下裂9例，會(huì)陰型尿道下裂14例；而采用Duckett造瘺分期尿道成形術(shù)進(jìn)行尿道下裂修復(fù)的患兒45例（B組），其中陰囊型尿道下裂16例，會(huì)陰型尿道下裂29例。2組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A組 該組采用尿道板重建分期尿道成形術(shù)。（1）一期手術(shù)步驟：臨床醫(yī)生于尿道口遠(yuǎn)側(cè)端陰莖彎曲頂點(diǎn)橫斷尿道板，Bucks筋膜淺層脫套分離，進(jìn)行人工勃起試驗(yàn)，如仍存在下曲，則在陰莖背側(cè)中線區(qū)進(jìn)行白膜折疊達(dá)到陰莖伸直。陰莖頭進(jìn)行翼狀解剖，背側(cè)包皮帽縱行切開并展開呈翼狀，自尿道口殘端起，將兩側(cè)上皮切緣在中線縫合并固定于陰莖海綿體上，重建尿道板至陰莖頭。尿道板重建段以尿道口為基底，向前做一“U”形切口切開真皮，兩側(cè)在皮下潛行分離約1 cm，連續(xù)內(nèi)翻縫合成形管狀尿道。通常可卷管超過陰莖陰囊交界部遠(yuǎn)側(cè)，陰莖頭窄小者，卷管最多達(dá)到冠狀溝部。裁剪陰囊皮膚，矯正陰囊對裂及部分陰莖陰囊轉(zhuǎn)位。轉(zhuǎn)移剩余包皮，完成陰莖成形。包扎固定，術(shù)后安置尿道9～11 d。2 次手術(shù)間隔 1 年以上。（2）二期手術(shù)步驟：以尿道口向遠(yuǎn)端做一“U”形切口至陰莖頭內(nèi)，Bucks筋膜淺層脫套，陰莖頭兩翼蝶狀解剖。雙層連續(xù)內(nèi)翻縫成形尿道。取帶蒂睪丸鞘膜瓣覆蓋成形尿道。中線雙層縫合陰莖頭兩翼成形陰莖頭及尿道口。陰莖陰囊交界區(qū)皮膚做一”Y”形切口，矯正陰莖陰囊轉(zhuǎn)位?？p合成形陰莖陰囊，包扎固定。術(shù)后安置尿道7～9 d。

1.2.2 B組 該組采用Duckett造瘺分期尿道成形術(shù)。（1）一期手術(shù)步驟：冠狀溝下0.5 cm環(huán)形切開陰莖皮膚并橫行離斷尿道板，Bucks筋膜淺層脫套。向近端游離尿道板，直到尿道性彎曲充分矯正。將游離的長約1.0～1.5 cm的殘留尿道板無張力地固定于陰莖海綿體上，進(jìn)行人工勃起試驗(yàn)，如仍存在陰莖下曲，則在陰莖背側(cè)中線區(qū)進(jìn)行白膜折疊達(dá)到陰莖伸直。橫行裁剪陰莖背側(cè)包皮內(nèi)板，分離這塊島狀包皮瓣的血管蒂至包皮根部，島狀包皮瓣的長度與缺損尿道長度一致。將帶蒂島狀包皮瓣轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)，圍繞尿管內(nèi)翻縫合成形尿道。陰莖頭進(jìn)行翼狀解剖，將成形的尿道管遠(yuǎn)端與陰莖頭縫合并關(guān)閉縫合陰莖頭的兩翼。將成形尿道管近端與尿道板吻合，吻合口腹側(cè)與陰囊周圍皮膚縫合成形造瘺口。裁剪多余陰莖陰囊皮膚成形陰莖陰囊，陰莖陰囊交界處“Y”形切口矯正陰莖陰囊轉(zhuǎn)位。包扎固定。術(shù)后安置尿道7～9 d。2次手術(shù)間隔1年以上。（2）二期手術(shù)步驟：尿道皮膚瘺口周圍環(huán)形切口，游離瘺管并切除。雙層內(nèi)翻縫合瘺口皮膚，關(guān)閉瘺口。陰囊肉膜覆蓋瘺口。陰莖陰囊交界區(qū)皮膚做一“Y”形切口，矯正陰莖陰囊轉(zhuǎn)位?？p合成形陰莖陰囊，包扎固定。術(shù)后安置尿道7～9 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，2組患者年齡數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)比較2組患者年齡間的差異，2組患者病情嚴(yán)重程度（陰囊型較會(huì)陰型病情輕）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

68例完成二期手術(shù)的患者術(shù)后隨訪12～52個(gè)月，平均27個(gè)月。A組患者平均年齡（4.17±1.55）歲，在二期手術(shù)完成后有2例出現(xiàn)尿瘺，1例出現(xiàn)尿道狹窄，1例出現(xiàn)尿道裂開，并發(fā)癥發(fā)生率為17.4%，其余患者均站立排尿，尿線尿流正常，患者家屬對患者局部外形滿意。4例存在并發(fā)癥的患者均在術(shù)后1年再次手術(shù)，2例尿瘺患者行尿瘺修補(bǔ)術(shù)后治愈，1例尿道狹窄患者行狹窄尿道切開造口后好轉(zhuǎn)，1例尿道裂開患者行尿道成形術(shù)后治愈。B組患者平均年齡（3.95±1.39）歲，在二期手術(shù)完成后有3例出現(xiàn)尿瘺，2例出現(xiàn)尿道憩室，并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，其余患者均站立排尿，尿線尿流正常，患者家屬對患者局部外形滿意。3例尿瘺患兒在術(shù)后1年進(jìn)行尿瘺修補(bǔ)術(shù)后治愈，2例尿道憩室患者在術(shù)后1～2年進(jìn)行尿道憩室成形術(shù)后治愈。2組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.73）。

3 討 論

重型尿道下裂通常存在陰莖彎曲嚴(yán)重，需修補(bǔ)的尿道長，陰莖發(fā)育不良，局部修復(fù)材料發(fā)育不良且匱乏，陰莖陰囊轉(zhuǎn)位和陰囊對裂嚴(yán)重的問題。將多種嚴(yán)重的局部畸形進(jìn)行一期修復(fù)的技術(shù)難度大、學(xué)習(xí)周期長、技術(shù)穩(wěn)定性差，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高，并且很難達(dá)到對所有畸形的完全修復(fù)。近年來，隨著重型尿道下裂發(fā)病率的增加和患者對功能、外形要求的提高，一期尿道下裂修復(fù)難以降低并發(fā)癥發(fā)生率及達(dá)到令人滿意的外形。因此，越來越多的臨床醫(yī)生主張重型尿道下裂應(yīng)該進(jìn)行分期手術(shù)。從手術(shù)技術(shù)層面上來說，分期手術(shù)將一個(gè)復(fù)雜的尿道下裂修復(fù)手術(shù)變?yōu)?個(gè)簡單的尿道下裂修復(fù)手術(shù)，容易被更多的醫(yī)生學(xué)習(xí)、掌握和推廣。另外，分期手術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低，最終的外形更佳，更容易被患兒和家屬理解和接納[3]。目前，主要的分期手術(shù)包括游離移植物替代尿道板的分期方式[7]，以陰莖皮瓣替代尿道板的分期方式[3]，以包皮瓣卷管成形尿道的分期方式[8]，以及各種以此為基礎(chǔ)的改良方式。本研究探討的尿道板重建分期尿道成形術(shù)是一種以陰莖皮瓣代替尿道板的分期方式，而Duckett造瘺分期尿道成形術(shù)則是一種以包皮瓣卷管成形尿道的分期方式。無論手術(shù)方式如何選擇，作者認(rèn)為重型尿道下裂分期手術(shù)的目的應(yīng)達(dá)到以下幾點(diǎn)：（1）改善最終的外陰外形，使之更接近正常外陰形態(tài)；（2）減少最終并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是減少一期修復(fù)時(shí)可能出現(xiàn)的嚴(yán)重尿道狹窄、長段尿道裂開、殘留重度彎曲等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；（3）分期手術(shù)中的一期手術(shù)完成后能在一定程度上改善患者的生活質(zhì)量，重新樹立讓患者對生活和下一步治療的信心；（4）為醫(yī)生積累治療重型尿道下裂的經(jīng)驗(yàn)，并為重型尿道下裂治療的推廣起到促進(jìn)作用。本研究采用的2種分期手術(shù)方式均能達(dá)到上述目的。但這并不意味著所有重型尿道下裂都應(yīng)分期矯正，當(dāng)術(shù)者擁有豐富的重型尿道下裂矯治經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的手術(shù)技術(shù)，能將一期重型尿道下裂修復(fù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率控制在較低水平，并能獲得一個(gè)良好的術(shù)后外形時(shí)，仍然建議一期完成尿道下裂修復(fù)。因此，作者認(rèn)為尿道下裂分期手術(shù)的適應(yīng)證包括：（1）殘廢型尿道下裂；（2）重型尿道下裂合并修復(fù)材料不足；（3）重型尿道下裂合并陰莖頭發(fā)育不良（陰莖頭直徑小于1.2 cm）；（4）重型尿道下裂合并較多畸形；（5）手術(shù)者的重型尿道下裂治療經(jīng)驗(yàn)不足。

尿道下裂傳統(tǒng)分期手術(shù)一期僅僅完成陰莖下曲矯正，并采用陰莖Byar皮瓣進(jìn)行尿道板重建，部分手術(shù)者甚至沒有對陰莖頭進(jìn)行翼狀解剖，這導(dǎo)致二期手術(shù)需要完成從會(huì)陰到陰莖頭的長段尿道重建。而一期手術(shù)時(shí)因未將陰莖皮瓣填入劈開的陰莖頭達(dá)到陰莖頭的擴(kuò)增，將導(dǎo)致二期手術(shù)時(shí)狹窄的舟狀窩和相對小的陰莖頭無法容納陰莖頭段的尿道成形或容易出現(xiàn)術(shù)后陰莖頭段尿道狹窄或裂開[9]。二期手術(shù)如果還需矯正殘留的陰莖陰囊轉(zhuǎn)位及陰囊對裂，對陰莖陰囊進(jìn)行解剖，那么整個(gè)手術(shù)創(chuàng)面的擴(kuò)大將引起術(shù)后感染和并發(fā)癥發(fā)生率的大大提高。因此，二期手術(shù)任務(wù)重、難度大，往往會(huì)出現(xiàn)二期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、外觀不滿意等問題。加之一期手術(shù)時(shí)陰莖局部組織的血供、柔韌度、瘢痕狀況均遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于二期手術(shù)時(shí)的陰莖局部情況。因此應(yīng)在一期手術(shù)時(shí)盡量完成更多的矯形任務(wù)。作者所采用的尿道板重建分期尿道成形術(shù)是在傳統(tǒng)分期的基礎(chǔ)上，在一期手術(shù)完成下曲矯正、尿道板重建、陰莖頭的擴(kuò)增后，再成形一段尿道，使得一個(gè)重型尿道下裂轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)輕、中型的尿道下裂，大大減少了二期成形尿道時(shí)的長度及風(fēng)險(xiǎn)。而一期成形的尿道往往需要完成會(huì)陰陰囊段的尿道成形。因此，在一期手術(shù)時(shí)就會(huì)矯正絕大部分的陰莖陰囊轉(zhuǎn)位和陰囊對裂。由于一期手術(shù)時(shí)成形尿道的組織材料血供良好；一期手術(shù)成形后新尿道口通常開口于陰莖干或冠狀溝，開口較寬大且無陰莖頭壓迫，不易造成尿流對新尿道縫合緣的沖擊；陰囊段組織厚、循環(huán)好，此段新尿道易存活，導(dǎo)致一期成形的尿道并發(fā)癥發(fā)生率大大降低[3]。完成一期手術(shù)后，大部分患兒能夠站立排尿，局部外形得到較大的改觀，大大增加了患兒的自信心，減輕了患兒家屬的焦慮。尿道板重建分期手術(shù)不僅在一期擴(kuò)增了陰莖頭，還因一期手術(shù)后患兒能站立排尿和外陰外形基本正常，一期術(shù)后有更充足的時(shí)間讓陰莖發(fā)育至足夠大小，有利于二期手術(shù)時(shí)完成陰莖頭的成形，降低二期手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。

Duckett造瘺分期尿道成形術(shù)自問世以來，一直是重型尿道下裂一期修補(bǔ)的經(jīng)典術(shù)式，但是由于使用者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)差異，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高且差異較大[8]。由于Duckett造瘺一期尿道成形術(shù)后拔除尿管至術(shù)后1個(gè)月陰莖頭兩翼容易出現(xiàn)缺血攣縮，導(dǎo)致新成形的尿道出口阻力增加，從而容易出現(xiàn)尿瘺或尿外滲，而外滲至組織間隙中的尿液容易引起局部組織炎癥導(dǎo)致術(shù)后尿道狹窄。術(shù)后1～6個(gè)月的陰莖頭瘢痕攣縮期容易導(dǎo)致成形的尿道出口阻力增加，增加了術(shù)后出現(xiàn)尿道憩室的風(fēng)險(xiǎn)。Duckett造瘺分期尿道成形術(shù)是在完成Duckett一期手術(shù)時(shí)在成形的管狀尿道和海綿體尿道吻合口的腹側(cè)，主動(dòng)留置一瘺口與周圍陰囊皮膚吻合形成皮膚尿道瘺口。此瘺口起到了長期引流尿液的作用，減少拔管后尿外滲的發(fā)生。二期手術(shù)通常在術(shù)后1年進(jìn)行，并未發(fā)現(xiàn)一期成形的尿道因曠置而出現(xiàn)失用性狹窄。此時(shí)陰莖頭和成形的尿道已避開瘢痕期變得較為柔軟，避開了容易形成尿道憩室的關(guān)鍵時(shí)期。二期手術(shù)僅為修補(bǔ)尿道皮膚瘺口和矯正殘留的陰莖陰囊轉(zhuǎn)位，手術(shù)較為容易。由于瘺口通常位于陰囊，寬厚的陰囊肉膜對修補(bǔ)完成的瘺口進(jìn)行覆蓋，能非常有效地防止尿瘺再次出現(xiàn)。因此，Duckett分期手術(shù)比Duckett一期手術(shù)的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降且外形更佳[10]。

本研究中，2組患兒的年齡和病情嚴(yán)重程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此，將2種手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，有助于在一定程度上反映這2種手術(shù)方式的優(yōu)劣。本研究結(jié)果顯示，2種重型尿道下裂分期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。因而，基于上述研究結(jié)果，作者認(rèn)為，尿道板重建分期尿道成形技術(shù)和Duckett造瘺分期尿道成形術(shù)手術(shù)均適合治療重型尿道下裂，這與國內(nèi)一些學(xué)者的研究結(jié)果并不一致[11]，可能是因?yàn)楸狙芯坎捎玫哪虻腊逯亟夹g(shù)的方式和概念與這些學(xué)者報(bào)道的尿道板重建分期有一些關(guān)鍵性的差異。在上述報(bào)道中，尿道板重建分期時(shí)，未在一期完成大部分尿道的重建，因此推測這可能是導(dǎo)致二期成形過長的尿道引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提高的原因。且上述報(bào)道中二期手術(shù)的時(shí)間在術(shù)后6～12個(gè)月，作者認(rèn)為，在該段時(shí)間內(nèi)一期手術(shù)導(dǎo)致的手術(shù)瘢痕并未充分軟化，這可能也是導(dǎo)致本研究中尿道板重建分期手術(shù)總并發(fā)癥增高的原因。本研究采用的Duckett造瘺分期手術(shù)與其他學(xué)者報(bào)道的方式基本一致，該分期方式均能達(dá)到術(shù)后并發(fā)癥較低、術(shù)后局部外形良好和術(shù)后尿流尿線正常的結(jié)果。相信隨著分期手術(shù)病例數(shù)量的進(jìn)一步累積，本研究采用的這2種分期手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生率仍然有可能出現(xiàn)差異。對于這2種分期手術(shù)在使用上的選擇，作者的經(jīng)驗(yàn)是尿道板重建分期手術(shù)更適合陰莖發(fā)育不良的患者，患者在完成一期手術(shù)時(shí)填入的陰莖皮瓣有擴(kuò)增陰莖頭的作用，且一期手術(shù)后基本正常的外形和排尿功能使得患者可以有較長的時(shí)間待陰莖頭發(fā)育至足夠大小后再行二期手術(shù)。而Duckett造瘺分期尿道成形術(shù)術(shù)后的總體外觀會(huì)更佳。

綜上所述，在治療重型尿道下裂時(shí)，特別是修復(fù)材料不足、陰莖發(fā)育不良、合并較多畸形、手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，更應(yīng)考慮采用分期手術(shù)對其進(jìn)行矯治。尿道板重建分期尿道成形術(shù)和Duckett造瘺分期尿道成形術(shù)術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)后局部外形良好，均適用于重型尿道下裂的修復(fù)治療。

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