羅頌平從腎虛血瘀論治復發(fā)性流產經驗介紹

丘維鈺，高飛霞，巫海旺，林煒嫻，杜鑫，郜潔 指導：羅頌平

1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

復發(fā)性流產(Recurrent Spontaneous Abortion，RSA)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的妊娠28周以內的自然流產。近年來，國內外有共識將連續(xù)發(fā)生的2次自然流產定義為RSA。導致RSA的病因復雜，主要有母體因素(如生殖器官異常、感染因素、內分泌異常、血栓前狀態(tài)、創(chuàng)傷刺激等)，免疫功能紊亂和遺傳基因缺陷[1]。RSA在中醫(yī)中稱為數墮胎、滑胎、屢孕屢墮。本病中醫(yī)辨證分型常見脾腎兩虛、陰虛血熱、腎虛血瘀等證型[2]，隨著藥流或手術次數的增多，腎虛血瘀證的RSA患者有見長趨勢，極易引起子宮內膜異位癥、肌瘤、囊腫、盆腔炎、輸卵管堵塞等后遺癥，嚴重影響再次懷孕。羅頌平教授是廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦兒中心主任，系廣州中醫(yī)藥大學教授，全國著名中醫(yī)婦科專家羅元愷教授的學術繼承人，嶺南羅氏婦科流派傳承工作室負責人。羅教授治學勤奮，潛心研究中醫(yī)藥治療婦科疑難雜病，屢獲奇效，尤其擅長復發(fā)性流產、不孕癥等的治療，筆者有幸伺診，獲益良多，現(xiàn)將羅教授治療復發(fā)性流產腎虛血瘀證的經驗加以整理，總結如下。

1 審癥求因

1.1 腎氣不足，胎元不固 腎主宰人的生殖機能，腎氣強則孕，腎氣弱則難嗣。羅教授認為RSA患者反復流產，最損腎氣。中醫(yī)認為腎藏精，主生殖，若先天稟賦不足，或房勞多產，或久病大病，均可致腎虛而影響沖任，出現(xiàn)腎氣不足，或腎陽不足，或腎陰虧損，天癸不充，氣血運行不暢，胎氣受阻?！夺t(yī)學衷中參西錄》曰：“男女生育，多賴腎之作強，腎旺自能萌胎，腎氣盛則胎元固，自無胎漏胎動不安之慮?！?/p>

1.2 損傷氣血，血瘀為標 女性經、孕、產、乳的生理特點均以血為用，血與邪搏結而成血瘀之證。羅教授認為血瘀既是致病因素，也是病理產物?！夺t(yī)林改錯》中曰：“常有連傷數胎者，不知子宮內，先有血占其地，血不能入胎胞，從旁流而下，故先見血。血既不入胎胞，胎無血養(yǎng)，故小產。”RSA患者反復流產容易產生瘀血滯留胞宮，腎氣不足，損傷沖任胞脈；若氣血虧虛，與痰濁郁于胞宮，久而久之容易發(fā)展成癥瘕，甚至不孕；若再次懷孕，精血下聚養(yǎng)胎，沖任不通，氣血運行不暢，進而促進了瘀血形成，瘀血不去，新血不生，無以養(yǎng)胎，故屢孕屢墮。RSA患者常情緒緊張而敏感，長期如此導致肝氣郁結，疏泄失常，故肝郁常與血瘀并存。不少RSA患者缺乏運動，氣血不暢，喜愛熬夜，耗散陰精，最終導致氣血虛弱。母體虛弱不易氤氳攝精成孕，即便成孕也無法榮養(yǎng)胎兒。

羅教授總結RSA合并內異癥、子宮肌瘤患者病因復雜，但與腎關系密切，在臨床上常表現(xiàn)為本虛標實、虛實夾雜的復雜征象，病機多以腎氣虛為本，血瘀為標，偶兼肝郁脾虛。

2 辨證施治

2.1 預培其損，防治結合 腎主生殖，腎中的陰精充足，在腎陽的溫化下化生天癸，天癸旺，任脈通、沖脈盛，腎氣充盛，推動血行，氣血暢通，方能瘀祛而胎安，正常孕育胎兒。《景岳全書·卷三十八》曰：“凡治墮胎者，必當查此養(yǎng)胎之源，而預培其損。保胎之法無出于此，若待臨期，恐無及也”。因此補腎培元，暢沖任之氣血在治療復發(fā)性流產血瘀證中有著重要的作用。故羅教授強調孕前治療“凡治墮胎者，必當察此養(yǎng)胎之源，而預培其損”，既要重視腎氣的調養(yǎng)，又要兼顧脾氣的培補。張景岳提出“陽非有余，陰常不足”，臨證補腎有溫腎陽、益腎陰之別，必要時陰陽雙補，陰中求陽，陽中求陰，常以菟絲子、續(xù)斷、桑寄生補腎陽，以女貞子、黃精、石斛、地骨皮滋腎陰，共奏滋補腎氣之妙，固攝先天之精；再輔以黨參、山藥、白術健脾養(yǎng)血，補益后天氣血，陰陽互補，先天之精與后天之本相互滋生，《傅青主女科》謂：“補腎而不補脾，則腎之精何以遽生也，是補后天之脾，正所以補先天之腎也”。2.2 扶正不忘祛邪攻實 RSA患者因多次流產后調攝不當，引起實邪舊患滯留于胞脈，臨床表現(xiàn)為經行不暢、經色紫暗有塊、小腹疼痛、腰酸下墜、非經期時下腹痛、排卵后內膜血流指數偏高，與此同時B超檢查子宮肌瘤、腺肌癥，宮腹腔鏡檢查子宮內異癥[3]。羅教授認為RSA血瘀證患者孕前應順應周期進行補虛扶正和祛邪攻實。月經期攻實治標為主，以促進排泄經血和陳舊瘀濁，如有月經量多和經期延長者，采用血竭、三七末、蒲黃炭祛瘀止血，橘核、荔枝核、醋鱉甲、牡蠣、牛膝行氣散結，消癥不傷氣血；經后期補虛治本為重，以充血海，促進陰陽轉化，采用菟絲子、女貞子、石斛改善卵泡發(fā)育，雞血藤、丹參、香附活血通絡，化瘀以暢胞脈，并注重疏肝，以郁金、柴胡、素馨花解郁活血，尤其對于肝郁克脾者，疏肝理脾，活血理氣，雖為理氣之品，卻兼調氣血，使藥效提高[4]。

2.3 孕后治病與安胎并舉 確定妊娠以后，胎居母腹，全賴孕母的陰血滋養(yǎng)。血脈流暢，氣血下注沖任及胞宮養(yǎng)胎。此時羅教授囑病人注意是否出現(xiàn)少量陰道流血、小腹痛、腰酸、下墜、或口淡、納呆、惡心、嘔吐等，觀察舌脈變化，并每周檢查人絨毛膜促性腺激素(HCG)，定期做B超復查，因多次流產易致腎虛，胎失所系，沖任不固，故以壽胎丸加減補腎安胎治療為主。若肌瘤明顯增大，中藥仍以壽胎丸為主，加橘核、荔枝核、風栗殼、雞血藤。RSA血瘀證患者血瘀于內，阻滯經絡，孕后若發(fā)生宮腔積血，羅教授主張宜在補腎健脾的基礎上配合固澀止血、化瘀安胎之法，從而達到治病而無動胎之弊的目的。臨床上多采用平和之品，在壽胎丸基礎上加仙鶴草、丹參、雞血藤；若兼夾血熱，則以壽胎丸加二至丸的基礎上加黃芩、地骨皮、地榆、丹參、雞血藤，以達涼血止血、化瘀安胎之效。

3 病案舉例

曹某，女，38歲，2013年8月6日初診。自然流產5次，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3年。分別于2008年孕5+周未見胎心行清宮術；2009年、2010年、2011年孕1+月完全自然流產；2012年8月孕1+月，胎停行藥流。胚胎染色體檢查：22號染色體異常?；颊咭蛄鳟a次數過多，故求治于羅教授?；颊咂剿卦陆浺?guī)律，周期24～28天，經期4～6天，量中，色鮮紅，有血塊、痛經、腰酸，無乳脹。末次月經(Lmp)：2013年7月23日，6天凈，量中，色紅，有痛經、血塊、腰酸、乳脹，現(xiàn)避孕，自覺易上火，口干口苦，納可，眠多夢，大便1～2天1行，小便調，舌尖紅邊齒痕、苔薄白，脈細弦。既往檢查雙方染色體均正常；1月22日于中山二院行宮腔鏡檢查：子宮內膜息肉，病理示：息肉樣子宮內膜呈增生改變。1月18日查淋巴細胞亞群、血糖、血凝均正常，血小板聚集：56.5%；性激素：卵泡刺激素(FSH)4.8 mIU/mL，促黃體生成素(LH)3.86 mIU/mL，泌乳素(PRL)19.64 nmol/L，雌二醇(E2)112 pmol/L，孕酮(P)0.56 nmol/L，睪酮(T)1.25 nmol/L。2012年5月30日：封閉抗體(APLA)(-)，余均正常；2012年11月檢查配偶精液：a+b：23%+25%。診斷為子宮平滑肌瘤，證屬瘀熱證。治法：滋陰清熱，行氣化瘀，處方：橘核、荔枝核、丹參、赤芍、熟黨參各15 g，三七、醋莪術、醋三棱、醋香附、地骨皮、牡丹皮、桃仁各10 g，牡蠣30 g，陳皮5 g，14劑，每天1劑，水煎煮至250～300 mL，飯后溫服。配合桔荔散結片、助孕丸以調經助孕、活血化瘀。

2013年8月29日二診：Lmp：2013年8月17日，6天凈，量中，色暗紅，有痛經、血塊，自覺納可，眠易醒，二便調，舌尖紅、苔少，脈細略弦。本周期BBT未升溫。8月24日B超示：①子宮肌瘤(21 mm×17 mm×22mm)；②宮腔內異?；芈暎阂伤苾饶は⑷?7 mm×4 mm×5 mm)；③右側卵巢無回聲：疑似卵泡發(fā)育(13 mm×12 mm×12 mm)。診斷為子宮平滑肌瘤，證屬虛熱證，治法：滋陰涼血，行氣化瘀。處方：仙鶴草、續(xù)斷、女貞子、白術、敗醬草、蒲公英各15 g，崗稔、牡蠣各30 g，地榆20 g，地骨皮10 g，14劑，每天1劑，水煎煮至250～300 mL，飯后溫服。配合桔荔散結片、盆炎康合劑以散結消癥、活血化瘀。

2013年9月24日三診：Lmp：2013年9月10日，7天凈，量中，色暗紅轉鮮紅，有痛經，無血塊，現(xiàn)覺偶有左下腹痛，白帶多，無異味，納可，眠多夢易醒，二便調，舌淡有瘀點，邊齒痕、苔薄白，脈弦。上周期BBT雙相，C13升溫，高溫10天，卵泡監(jiān)測：第7天：內膜7 mm，右側卵泡13 mm×12 mm×12 mm。8月29日APLA(+)。8月24日B超示：①子宮肌瘤(21 mm×17 mm×22 mm)；②宮腔內異?；芈暎阂伤苾饶は⑷?7 mm×4 mm×5 mm)；③右側卵巢無回聲：疑似卵泡發(fā)育(13 mm×12 mm×12 mm)。診斷為子宮平滑肌瘤，證屬虛熱證，治法：滋陰益腎，行氣化瘀。處方：鹽菟絲子、桑寄生各20 g，續(xù)斷、枸杞子、女貞子、山藥、白芍、丹參、蒲公英、橘核各15 g，地骨皮10 g，14劑。配合助孕丸以加強補腎健脾、益氣養(yǎng)血之功。

2013年10月16日四診：Lmp：2013年10月4日，5天凈，量中，色紅，有痛經、乳脹，無血塊，現(xiàn)覺下腹隱痛，納可，眠欠安，二便調，舌淡邊齒痕、苔白滑，脈細弦。本周期卵泡監(jiān)測：第13天：內膜9 mm，右側卵泡15 mm×13 mm×13 mm。診斷為子宮平滑肌瘤，證屬氣陰不足證，治法：補腎益氣。處方：鹽菟絲子、桑寄生各20 g，熟黨參、續(xù)斷、覆盆子、女貞子、山藥、黃芪、酒萸肉、白術各15 g，石斛、合歡花各10 g，14劑。配合胎寶膠囊、助孕丸以加強補腎健脾、益氣養(yǎng)血之功。

2013年11月20日五診：Lmp：2013年11月2日，5天凈，量中，色紅，有痛經，無血塊，現(xiàn)覺腰痛，臉部痤瘡，口干，納眠可，大便每天1次，偏硬，小便調，舌尖紅邊齒痕、苔薄黃，脈細。本周期卵泡監(jiān)測：第12天：內膜11 mm，未見優(yōu)勢卵泡，前壁肌瘤(22 mm×15 mm×17 mm)，內膜息肉(14 mm×7 mm)。2013年6月5日血小板聚集功能(PAG)53.6%?，F(xiàn)服阿司匹林，作免疫治療中。診斷為復發(fā)性流產兼子宮平滑肌瘤，證屬虛熱證，治法：滋陰清熱，疏肝解郁。處方：鹽菟絲子、桑寄生、醋鱉甲各20 g，續(xù)斷、覆盆子、女貞子、山藥、橘核各15 g，石斛、川楝子各10 g，14劑。配合助孕丸以補腎健脾，阿司匹林溶血栓。

2013年12月9日六診：Lmp：2013年11月2日，5天凈，12月3日血β-HCG 65 IU/L，于當地醫(yī)院住院治療，12月6日血β-HCG 72.5 IU/L，P 19.23 μg/L，當地醫(yī)院考慮生化妊娠，于12月6日出院?，F(xiàn)無明顯不適，納眠可，二便調，舌淡尖紅、苔白，脈細弦。診斷為子宮內膜息肉，證屬血瘀證，治法：活血化瘀，益氣補血。處方：熟地黃、赤芍、丹參、鹽牛膝、枳殼各15 g，當歸、川芎、醋香附各10 g，雞血藤30 g，益母草3 g，7劑。配合血府逐瘀顆粒以增強活血化瘀、行氣止痛之功。

2013年12月21日七診：Lmp：2013年11月2日，5天凈，12月10日生化妊娠，現(xiàn)納眠可，二便調，舌淡、苔薄白，脈細。12月18日B超示：子宮表面不光滑，肌層回聲不均，前壁低回聲(23 mm×21 mm)，內膜7 mm，內見稍高回聲團(6 mm×4 mm)。診斷為子宮平滑肌瘤、子宮內膜息肉，證屬血瘀證。治法：活血化瘀，益氣補血。處方：菟絲子、桑寄生各20 g，熟黨參、鹽續(xù)斷、山藥、白術、橘核、牡蠣、丹參各15 g，雞血藤30 g，14劑。配合桔荔散結片以散結消癥、活血化瘀。

2014年1月25日八診：Lmp：2014年1月14日，6天凈，近期腹瀉，大便每天3次，便溏，伴腹痛，便后緩解，納眠可，小便調，舌淡齒印、苔白，脈弦。1月20日B超示：內膜8 mm，前壁肌瘤(26 mm×17 mm×18 mm)。診斷為復發(fā)性流產兼子宮平滑肌瘤，證屬脾虛證，治法：健脾益氣，散結消癥。處方：桑寄生、鹽菟絲子、醋鱉甲各20 g，熟黨參、續(xù)斷、山藥、覆盆子、黃芪、炒白術、橘核、白扁豆、蒼術各15 g，14劑。配合助孕丸以補腎健脾。

2014年5月13日九診：Lmp：2014年4月24日，5天凈，量中，色鮮紅，有血塊、痛經?，F(xiàn)乏力，納可，眠難入睡，大便2天1次，小便調，舌淡紅、苔白，脈弦細。本周期BBT上升緩慢，C11始升溫，已高溫9天。診斷為復發(fā)性流產兼子宮平滑肌瘤，證屬腎陰不足證。治法：益氣和血，補腎活血。處方：鹽菟絲子、桑寄生各20 g，續(xù)斷、枸杞子、覆盆子、女貞子、白芍、山藥、橘核各15 g，麥冬、醋香附、制遠志各10 g，12劑。配合助孕丸以補腎健脾。

2014年5月28日十診：患者停經35天。Lmp：2014年4月24日，5天凈，量中。現(xiàn)腹瀉，每天3次，納可，眠難入睡，小便調，舌紅邊齒印、苔白，脈弦滑。5月24日β-HCG 329.91 mIU/mL，P 77.6 nmol/L，E2549 pmol/L；5月 27日β-HCG 1 339.71 mIU/mL，P 58.9 nmol/L，E2628 pmol/L；診斷為具有流產史的妊娠兼子宮平滑肌瘤，證屬腎虛血瘀證。治法：行氣軟堅散結，補腎活血。處方：桑寄生、鹽菟絲子各20 g，鹽熟黨參、續(xù)斷、山藥、覆盆子、黃芪、橘核、炒白術、蒼術、芡實、炒酸棗仁各15 g，7劑。配合藥膳：紅參、西洋參、陳皮各5 g，阿膠12 g，助孕丸以補腎健脾。肌注黃體酮提高孕酮。

2014年6月4日十一診：停經42天。自覺惡心干嘔，無陰道流血，無肛門墜脹感，無腰酸腹痛，Lmp：2014年4月24日，5天凈，量中。易上火，口干，納可，眠欠佳，小便調，大便溏，每天2次，舌紅邊齒印、苔白，脈弦滑。5月30日β-HCG 5 019.17 mIU/mL，P 113.7 nmol/L，E2915 pmol/L。6月2日β-HCG 12 068.14 mIU/mL，P 92.5 nmol/L，E21 030 pmol/L。診斷為早期妊娠，證屬脾虛證，治法：補腎健脾。處方：鹽菟絲子、桑寄生各20 g，鹽熟黨參、續(xù)斷、山藥、金櫻子肉、黃芪、炒白術、蒼術、茯苓、芡實各15 g，廣藿香10 g，7劑。繼續(xù)配合肌注黃體酮提高孕酮。

2014年6月11日十二診：停經49天。陰道少量分泌物2天，無肛門墜脹感，無腰酸腹痛，Lmp：2014年4月24日，5天凈，量中。易尿頻，納眠可，舌淡邊齒印、苔白，脈細滑。6月8日β-HCG 39 308.81 mIU/mL，P 81.1 nmol/L；6月11日β-HCG 57 583.58 mIU/mL，P 62.9 nmol/L。6月8日B超示：宮內早孕，雙胎妊娠，胚胎存活；子宮肌瘤；右卵巢混合回聲團：黃體可能。診斷為早期妊娠，證屬腎虛血瘀證，治法：補腎健脾，行氣活血。處方：鹽菟絲子、桑寄生各20 g，鹽熟黨參、續(xù)斷、山藥、金櫻子肉、黃芪、炒白術、橘核、蒼術各15 g，陳皮5 g，芡實10 g，14劑。配合助孕丸以補腎健脾。

后患者一直服藥安胎至14周，孕期順利，2014年11月剖宮產2健康女嬰。

按：該患者反復自然流產5次，經羅教授治療期間亦生化妊娠1次，實屬先天稟賦不足，腎氣薄弱之征；流產多次損傷沖任，氣血瘀滯，久而成癥瘕。該病啟示腎虛血瘀證的RSA患者即使是有子宮肌瘤，也亟需預培其損、調理固本，使腎充血旺方可行氣活血。對于活血藥物的選擇，羅教授在該患者生化妊娠后大膽采用破血逐瘀藥順勢排出瘀濁，妊娠期間則采用平和之品行氣活血。羅教授用藥加減有則，靈活而不失其法，制方嚴謹，有的放矢，隨證隨人，中病即止，對癥下藥。

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