慢性萎縮性胃炎胃黏膜中醫(yī)微觀辨證與癌前病變的特征分析

趙彬

濮陽市人民醫(yī)院消化二科，河南 濮陽 457000

慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)屬慢性胃炎的一種，是消化內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，該病的具體發(fā)病原因多種多樣。該病患者若同時(shí)伴有較為廣泛的腸上皮化生或中重度非典型增生，則可明顯增高癌變風(fēng)險(xiǎn)[1]。胃癌的預(yù)防、早期診斷、早期治療等對(duì)于患者預(yù)后、生活質(zhì)量的提高等均具有重要意義[2]。為探討慢性萎縮性胃炎患者不同中醫(yī)證型與癌前病變的特征與關(guān)系，本研究進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2014年5月—2016年4月2年在本院胃鏡室接受無痛胃鏡檢查及病理組織學(xué)檢查并確診為CAG的患者，共220例。男126例，女94例；年齡32～53歲，平均(44.2±8.9)歲；病程4～33年，平均(17.8±6.5)年。所有患者均符合《中國慢性胃炎共識(shí)意見》[3]中關(guān)于CAG胃鏡及病理組織學(xué)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃小凹數(shù)目減少，開口擴(kuò)張；細(xì)胞排列整齊，細(xì)胞極性尚可；血管形態(tài)規(guī)則、熒光素鈉輕度滲出。中醫(yī)微觀辨證分型參照《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)微觀辨證分型主要包括六個(gè)證型：肝胃郁熱型、肝郁氣滯型、脾胃濕熱型、脾胃虛寒型、胃絡(luò)瘀阻型以及胃陰不足型。

2 研究方法

2.1 中醫(yī)微觀辨證分型標(biāo)準(zhǔn) ①肝胃郁熱型：胃蠕動(dòng)活躍或亢進(jìn)，胃黏膜水腫、糜爛或可見散在出血點(diǎn)，膽汁反流；②肝郁氣滯型：胃蠕動(dòng)減慢或活躍，胃黏膜點(diǎn)片狀或條狀紅斑，膽汁反流；③脾胃濕熱型：黏液黏稠混濁，胃黏膜充血、水腫、糜爛；④脾胃虛寒型：黏液多而稀薄，胃黏膜炎癥較輕或呈蒼白、黏膜變薄，胃蠕動(dòng)緩慢；⑤胃絡(luò)瘀阻型：胃黏膜表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或顆粒狀、黏膜下血管透見、陳舊性黏膜出血；⑥胃陰不足型：黏液黏稠且量少，胃黏膜充血水腫或呈顆粒狀、血管顯露。

2.2 胃黏膜組織形態(tài)學(xué)檢查 將胃鏡檢查過程中所取得的胃黏膜組織標(biāo)本其中一份進(jìn)行石蠟處理后，切成4 μm厚的薄片，經(jīng)脫蠟、水化后，給予蘇木素染色5 min，流水沖洗5 min，之后采用1%的鹽酸酒精進(jìn)行分色5 s，再給予清水沖洗2 min，然后采用濃度為5%的氨水進(jìn)行反藍(lán)30 s，再清水沖洗5 min，伊紅染色1 min，之后采用梯度酒精脫水、晾干，最后采用二甲苯對(duì)標(biāo)本進(jìn)行透明20 min后封片。通過HE染色對(duì)胃黏膜組織形態(tài)進(jìn)行觀察，判斷腸上皮化生或上皮內(nèi)瘤變等。

2.3 幽門螺桿菌（Hp）檢查 將胃鏡檢查過程中取得的胃黏膜標(biāo)本的另一份置于快速尿素酶試劑，3～5 min后觀察結(jié)果，顯示紅色則為Hp感染陽性。

2.4 胃黏膜組織Ki67、CD34+免疫組化分析 胃黏膜標(biāo)本經(jīng)石蠟切片、脫蠟、水化后，于濃度為3%的過氧化氫溶液內(nèi)室溫培育10 min，蒸餾水沖洗后采用磷酸鹽緩沖液(PBS)平衡5 min，之后加入微波修復(fù)液于微波爐內(nèi)加熱。加熱完畢冷卻后，滴加一抗，保溫箱內(nèi)培育2 h，再行PBS沖洗3次，每次3 min，之后滴加二抗，保溫箱培育0.5 h，PBS沖洗3 min，蒸餾水沖洗2次。之后采用顯色劑顯色，自來水充分沖洗，蘇木素復(fù)染1 min，流水沖洗10 min。之后梯度酒精脫水、晾干后，采用二甲苯透明20 min封片。采用Media Cybernetics公司提供的Image-Pro Plus 6.0軟件進(jìn)行圖像分析。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①胃黏膜組織中醫(yī)微觀證型：統(tǒng)計(jì)各中醫(yī)微觀證型分布及構(gòu)成比。②不同胃黏膜組織中醫(yī)微觀證型Hp感染差異：比較胃黏膜組織不同中醫(yī)微觀證型之間Hp感染陽性率。③不同胃黏膜組織中醫(yī)微觀證型免疫組化結(jié)果比較：比較胃黏膜組織不同中醫(yī)微觀證型之間胃黏膜組織Ki67、CD34+光密度值的差異。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以(±s)表示，2組間均數(shù)比較，采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 研究結(jié)果

4.1 CAG患者胃黏膜組織中醫(yī)微觀證型分布情況見表1。CAG患者胃黏膜組織中醫(yī)微觀證型中，胃陰不足型最為多見，其次為脾胃虛寒型、肝郁氣滯型、胃絡(luò)瘀阻型、肝胃郁熱型，而脾胃濕熱型相對(duì)較為少見。

表1 CAG患者胃黏膜組織中醫(yī)微觀證型分布情況

4.2 CAG患者不同胃黏膜組織中醫(yī)微觀證型Hp感染陽性率及癌前病變率比較 見表2。不同中醫(yī)微觀證型CAG患者Hp感染陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；腸上皮化生率比較，肝郁氣滯型及脾胃濕熱型均顯著高于脾胃虛寒型及胃陰不足型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；上皮內(nèi)瘤變率比較，肝郁氣滯型高于脾胃虛寒型及胃陰不足型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 CAG患者不同胃黏膜組織中醫(yī)微觀證型Hp感染陽性及癌前病變情況比較 例(%)

4.3 CAG患者不同中醫(yī)微觀證型胃黏膜組織CD34+、Ki67光密度值比較 見表3。肝郁氣滯型CD34+平均光密度值高于肝胃郁熱型、胃絡(luò)瘀阻型、脾胃虛寒型、胃陰不足型(P＜0.05)；脾胃濕熱型及脾胃虛寒型高于胃絡(luò)瘀阻型、胃陰不足型(P＜0.05)。肝郁氣滯型、脾胃濕熱型Ki67平均光密度值高于脾胃虛寒型、胃陰不足型與胃絡(luò)瘀阻型(P＜0.05，P＜0.01)，且脾胃濕熱型高于肝胃郁熱型(P＜0.01)。

表3 CAG患者不同中醫(yī)微觀證型胃黏膜組織CD34+、Ki67光密度值比較(±s)

表3 CAG患者不同中醫(yī)微觀證型胃黏膜組織CD34+、Ki67光密度值比較(±s)

與肝郁氣滯型比較，①P＜0.05；與胃絡(luò)瘀阻型比較，②P＜0.05；與肝郁氣滯型比較，③P＜0.05；與脾胃濕熱型比較，④P＜0.05；與肝胃郁熱型比較，⑤P＜0.05

中醫(yī)微觀證型胃陰不足型脾胃虛寒型肝郁氣滯型胃絡(luò)瘀阻型肝胃郁熱型脾胃濕熱型n 7 2 3 6 3 4 3 1 2 8 1 9 C D 3 4+0.1 5 0±0.0 2 6①0.1 7 1±0.0 2 5①②0.1 8 8±0.0 2 5 0.1 5 1±0.0 2 7①0.1 6 2±0.0 2 7①0.1 7 9±0.0 2 3②K i 6 7 0.3 2 3±0.0 5 4③④0.3 2 1±0.0 6 0③④⑤0.3 8 3±0.0 5 2 0.3 3 8±0.0 5 7③④0.3 5 8±0.0 5 6 0.4 2 7±0.0 5 8

5 討論

胃的癌前病變是一種病理學(xué)意義上的疾病狀態(tài)，胃的癌前病變主要包括異型增生或不典型增生(上皮內(nèi)瘤變)、腸上皮化生等幾種發(fā)展為胃癌風(fēng)險(xiǎn)較高的病理生理改變。多數(shù)專家認(rèn)為，不典型增生屬于一種良性病變，但其惡變可能性相對(duì)高于正常胃黏膜，其組織學(xué)表現(xiàn)與浸潤癌、良性增生性病變明顯不同。上皮內(nèi)瘤變也稱為上皮異型增生(不典型增生)，而腸上皮化生則指的是腸型上皮細(xì)胞代替正常的胃黏膜上皮，也就是說，胃黏膜組織內(nèi)出現(xiàn)了小腸或大腸黏膜的上皮細(xì)胞，可見于多種慢性胃部疾病[5～6]。有研究表明，胃黏膜的腸上皮化生可逐步發(fā)展為大片狀腸上皮化生灶，若進(jìn)一步發(fā)展，則極有可能進(jìn)展為惡性腫瘤[7]。

在中醫(yī)學(xué)理論中，并無慢性萎縮性胃炎這一概念，該病屬中醫(yī)學(xué)胃脘痛、痞滿、吐酸、嘈雜、納呆等證。該病的病因病機(jī)多為飲食不節(jié)、七情失和，從而導(dǎo)致表邪入里、脾胃素虛，進(jìn)而導(dǎo)致中焦氣機(jī)不利、升降失常而表現(xiàn)為痞滿病癥[8]。暴飲暴食、饑飽無常、恣食生冷、胃脘積寒均可導(dǎo)致脾胃之氣受損，影響氣機(jī)升降。另外，憂思太過可致脾傷，惱怒太過致肝傷，肝脾氣機(jī)郁滯同樣可導(dǎo)致升降失常，引起痞滿。胃痞在中醫(yī)病理性質(zhì)中有虛實(shí)之分，外邪入里、食滯中阻、痰濕阻滯、氣機(jī)郁滯等實(shí)邪內(nèi)阻均可引起升降失調(diào)；所謂虛者，即為脾胃虛弱、氣機(jī)失運(yùn)、升降失調(diào)[9]。

CAG是消化系統(tǒng)較為常見的疑難疾病之一，在該病基礎(chǔ)上發(fā)生的腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變等均為癌前病變，1978年，世界衛(wèi)生組織即已將CAG定為胃癌的癌前狀態(tài)，認(rèn)為該病與胃癌的發(fā)生有著密切關(guān)系[10]。正常胃黏膜的癌變并不是一躍成為胃癌的，而是經(jīng)歷了慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變等多個(gè)步驟的復(fù)雜變化才最終發(fā)展為胃癌。CAG在臨床上多表現(xiàn)為上腹隱痛、脹痛或僅表現(xiàn)為嘈雜、堵悶、脹滿等不適，且進(jìn)食后加重，可伴有反酸、噯氣、燒心、食欲減退、消瘦、乏力等。中醫(yī)學(xué)將該病歸屬為胃脘痛、痞滿、嘈雜、吐酸等。目前，關(guān)于該病的治療尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范、有效的方法。中醫(yī)藥對(duì)于CAG的優(yōu)勢(shì)主要在于能夠進(jìn)行辨證論治，更加個(gè)體化，且能夠進(jìn)行多靶點(diǎn)的干預(yù)，治療過程中毒副作用相對(duì)更小。

關(guān)于該病的病因病機(jī)，外邪入侵是一個(gè)首要因素。寒侵邪擾，胃氣壅滯，同時(shí)寒性凝滯，均為陰邪，均可阻遏胃陽，滋生疼痛。而寒多夾風(fēng)而至，對(duì)人體傷害更加嚴(yán)重[11]。胃脘痛的另外一個(gè)重要原因是飲食不當(dāng)。水谷之腑，胃降則氣順，不降則氣滯，降則生化有源，納食有序，不降則壅滯成病，導(dǎo)致胃納失常，脾失健運(yùn)，壅滯內(nèi)停，脘痛內(nèi)生[12]。

無論中醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，對(duì)于胃病與心理因素的關(guān)系，有著共同的觀點(diǎn)，均認(rèn)為心理因素可導(dǎo)致多種胃部疾病的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，惱怒憂思可致肝失疏泄，橫犯脾土，進(jìn)而將導(dǎo)致肝胃不和，氣郁化火，形成肝胃郁熱型CAG?；蛞部梢蝻嬍巢还?jié)，嗜食肥甘，辛辣無度，恣飲酒漿，長此以往，將導(dǎo)致氣郁蘊(yùn)結(jié)，脾濕受阻，血運(yùn)不暢，化而為癰[13]。脾胃虛弱也是各種胃病包括CAG的一個(gè)重要因素。胃為倉廩之腑，主運(yùn)化，受納，若先天不足，則可致脾胃受損、脾胃虛弱，進(jìn)而虛寒內(nèi)生，或可因胃陰虧損，胃失濡養(yǎng)，即可導(dǎo)致胃脘痛。通則不痛，不通則痛。胃痛持續(xù)且頻發(fā)，必有痰阻，胃脘痛初病在氣，氣滯則痛。另外，痰滯久郁則化火生熱，此時(shí)痰火膠結(jié)，阻脾滯胃，升降失調(diào)，可致痰火郁滯，致胃脘痛。而根據(jù)上述病因病機(jī)，可將該病分為肝胃郁熱型、肝郁氣滯型、脾胃濕熱型、脾胃虛寒型、胃絡(luò)瘀阻型、胃陰不足型等多個(gè)證型[14～15]。

本研究表明，CAG患者胃黏膜組織中醫(yī)微觀證型中，胃陰不足型最為多見，其次為脾胃虛寒型、肝郁氣滯型、胃絡(luò)瘀阻型、肝胃郁熱型。在不同證型CAG患者Hp感染陽性率及癌前病變率比較中發(fā)現(xiàn)，不同中醫(yī)微觀證型CAG患者Hp感染陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；腸上皮化生率比較，肝郁氣滯型與脾胃濕熱型患者高于脾胃虛寒型與胃陰不足型(P＜0.05)；上皮內(nèi)瘤變率比較，肝郁氣滯性高于脾胃虛寒型與胃陰不足型(P＜0.05)。腸上皮化生與上皮內(nèi)瘤變均為胃癌前病變的兩個(gè)類型，而該研究結(jié)果則表明，肝郁氣滯型與脾胃濕熱型CAG患者腸上皮化生風(fēng)險(xiǎn)更高，同時(shí)肝郁氣滯型上皮內(nèi)瘤變發(fā)生率更高。

本研究還通過共聚焦激光顯微鏡對(duì)CAG患者胃黏膜進(jìn)行了免疫組化相關(guān)指標(biāo)CD34+以及Ki67透光度的分析，共聚焦激光顯微鏡對(duì)于CAG診斷的敏感度、特異度以及準(zhǔn)確度均較高，對(duì)CAG的診斷具有高度準(zhǔn)確性和真實(shí)性[16]。結(jié)果顯示，肝郁氣滯型CD34+平均光密度值高于肝胃郁熱型、胃絡(luò)瘀阻型、脾胃虛寒型、胃陰不足型(P＜0.05)；脾胃濕熱型與脾胃虛寒型顯著高于胃絡(luò)瘀阻型、胃陰不足型(P＜0.05)。肝郁氣滯型、脾胃濕熱型Ki67平均光密度值顯著高于脾胃虛寒型、胃陰不足型與胃絡(luò)瘀阻型(P＜0.05，P＜0.01)，且脾胃濕熱型顯著高于肝胃郁熱型(P＜0.01)。綜合來看，肝郁氣滯型CAG患者的癌前病變風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)于該類型患者，應(yīng)及早給予中醫(yī)藥調(diào)理和干預(yù)，從而改變或削弱病因病機(jī)，降低風(fēng)險(xiǎn)值，降低胃癌發(fā)生率。

綜上所述，CAG患者胃黏膜中醫(yī)微觀辨證與癌前病變有著密切關(guān)系，其中肝郁氣滯型與脾胃濕熱型患者腸上皮化生發(fā)生率更高，而肝郁氣滯型患者上皮內(nèi)瘤變發(fā)生率更高。對(duì)于上述中醫(yī)微觀證型患者，應(yīng)及早予以有效干預(yù)，降低胃癌發(fā)生率。

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