回盲部病變臨床特點(diǎn)及診斷研究進(jìn)展

冉婕熙　綜述，高　青審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016）

回盲部為消化系統(tǒng)的“中間地帶”，該部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，淋巴組織豐富，是各種消化道疾病的好發(fā)部位，常見闌尾炎、腸結(jié)核、克羅恩?。–D）、潰瘍性結(jié)腸炎（UC）、息肉等炎性病變。隨著生活方式、環(huán)境等的改變，腫瘤性病變的發(fā)病率也逐年上升，以腺癌、淋巴瘤為主。但由于該區(qū)域位置隱蔽，早期臨床癥狀常不典型，容易被漏診、誤診，鑒別診斷十分困難。伴隨各種影像學(xué)及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，回盲部病變的檢出率在不斷提高。現(xiàn)就常見回盲部病種的臨床特點(diǎn)及診斷研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1　回盲部解剖結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn)

回盲部位于右下腹，是以回盲瓣為中心的區(qū)域，主要包含回腸末端、闌尾、升結(jié)腸初始端及盲腸各10 cm左右的范圍[1]，盲腸為大腸起始部，粗而短，大部分被腹膜包裹，略可移動。回盲交界處形成回盲瓣，是重要的解剖標(biāo)志，因回腸末端與盲腸幾乎成90°，導(dǎo)致腸套疊常發(fā)生在此。作為一個機(jī)械性屏障，既可以防止小腸內(nèi)容物過快進(jìn)入大腸，又可以防止大腸內(nèi)容物倒流入小腸，在結(jié)腸細(xì)菌大量繁殖進(jìn)而侵犯小腸中起一定的保護(hù)作用。闌尾是近端開口于回盲瓣下且遠(yuǎn)端為盲端的盲管，由于闌尾動脈為一種無側(cè)支終末動脈，當(dāng)發(fā)生血運(yùn)障礙時，易發(fā)生壞死。整個回盲部淋巴組織非常豐富，因此，作為腸道黏膜的防御屏障，在抵御腸道細(xì)菌感染時鑄就了一道天然防線，反之，也導(dǎo)致了諸多以侵犯淋巴組織為主的疾病易在此發(fā)生。另外，回盲部腸腔寬腸壁薄，食糜停留時間長，也是其易好發(fā)炎性病變的生理解剖基礎(chǔ)。

2　回盲部病變的病因構(gòu)成

以往研究報(bào)道，回盲部病變以良性病變?yōu)橹?，次之惡性腫瘤[2-3]。近年研究顯示，惡性腫瘤發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[4]，因此，回盲部病變的早診斷、早治療刻不容緩。

3　回盲部病變常見病因臨床診斷要點(diǎn)

3.1回盲部炎性病變的臨床和輔助檢查特點(diǎn)

3.1.1炎癥性腸?。↖BD） IBD是近年研究熱點(diǎn)，是一種由多病因引起的、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性和復(fù)發(fā)性炎癥，病變可累及全消化道，主要包括UC、CD和病理學(xué)不能確定為UC或CD的未定型結(jié)腸炎[5]，由于缺乏診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前，對于IBD的診斷是在綜合臨床表現(xiàn)、輔助檢查并在排除其他疾病基礎(chǔ)上做出的[6]，臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，其中UC多合并黏液膿血便，CD相對特異臨床表現(xiàn)包括肛周膿腫、瘺管形成。除此之外，IBD的腸外表現(xiàn)也不容忽視，常見有皮膚黏膜、肝、膽、骨、關(guān)節(jié)改變等，當(dāng)出現(xiàn)上述腸外表現(xiàn)時常需仔細(xì)與白塞氏病作鑒別診斷[7]。腸鏡加病理活檢為其主要檢查方法，UC主要鏡下表現(xiàn)為連續(xù)彌漫分布的多發(fā)小潰瘍及糜爛，黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失，充血水腫明顯，以結(jié)腸黏膜及黏膜下為主，緩解期可見結(jié)腸帶變淺或消失、假息肉和橋形黏膜，病理活檢示固有膜全層彌漫性炎癥、隱窩膿腫形成等；CD以末端回腸及鄰近結(jié)腸病變?yōu)橹鳎蚀┍谛匝装Y，鏡下多為節(jié)段性、非對稱性分布的黏膜炎癥，縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石改變，較典型的病理學(xué)改變包括非干酪樣肉芽腫、阿弗他潰瘍、裂隙狀潰瘍。一般情況下，根據(jù)以上臨床表現(xiàn)、腸鏡及病理學(xué)檢查，二者不難鑒別，但當(dāng)其均累及結(jié)腸時，鑒別較困難，因此，臨床需要方便準(zhǔn)確、非侵入性、廉價的檢測指標(biāo)及方法實(shí)現(xiàn)IBD的鑒別診斷、評估分期和療效判定，由此，糞便鈣衛(wèi)蛋白及血清自身抗體對IBD診斷價值的研究掀起新一輪高潮，其中，核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（PANCA）、抗杯狀細(xì)胞抗體（GAB）、抗胰腺外分泌腺抗體（PAB）和抗釀酒酵母抗體（ASCA）是比較有代表性的相關(guān)自身抗體[8-10]，對于IBD的診斷和鑒別診斷、活動度分期等方面有不同的作用。研究顯示，PAB可作為CD的血清標(biāo)志物，PANCA可作為UC的血清標(biāo)志物，可分別用于CD和UC的鑒別診斷；GAB是與IBD相關(guān)的一種自身抗體，可作為IBD的輔助診斷，但不適用于CD與UC的鑒別診斷[11]。

3.1.2腸結(jié)核腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，主要位于回盲部，多繼發(fā)于肺結(jié)核。常見臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、腹瀉或便秘交替、食欲減退、體重減輕及結(jié)核中毒癥狀，腸鏡仍為首選檢查，典型鏡下表現(xiàn)有環(huán)形潰瘍、回盲瓣病變、腸腔變窄、炎性息肉形成等，病檢以發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死或找到結(jié)核分枝桿菌為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其陽性率低[12]。影像學(xué)檢查作為一種非侵入性的檢查，不僅可以顯示腸道病情情況，而且還可以顯示腸外病變，是對傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查的重要補(bǔ)充。研究表明，淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化或中心壞死、回盲瓣病變、腸壁非對稱性增厚、腹水等征象對腸結(jié)核有提示意義[13]。由于腸結(jié)核和CD在臨床癥狀、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡表現(xiàn)及病理活檢等方面均很相似，二者的鑒別診斷仍為世界性難題[14]。目前，對腸結(jié)核和CD鑒別診斷的研究層出不窮，一個關(guān)于二者臨床及輔助檢查鑒別要點(diǎn)的模型值得關(guān)注[15]，研究提出，在臨床表現(xiàn)方面，PPD試驗(yàn)陽性、腹水、肺結(jié)核病史、盜汗多提示腸結(jié)核可能性大，而血便、肛周膿腫更多見于CD。CT小腸造影（CTE）檢查顯示，淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化或中心壞死、回盲瓣累及傾向于腸結(jié)核的診斷，節(jié)段性病變、木梳征則更支持CD，根據(jù)logistic回歸分析顯示，上述指標(biāo)的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率均在90%以上，值得在臨床上推廣應(yīng)用。另外，關(guān)于干擾素γ釋放試驗(yàn)（IGRA）及ASCA鑒別二者的研究引起人們廣泛關(guān)注，研究表明，IGRA用于診斷ITB的特異度85%，ACSA用于診斷CD的特異度達(dá)83%，因此，在沒有獲得診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的情況下，IGRA和ASCA在鑒別二者時有重要參考價值[16]。臨床實(shí)踐中，經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核試療作為一種集鑒別診斷和治療于一體的方法，也不失為一種選擇，但需嚴(yán)格把握適應(yīng)證[17]，并及時準(zhǔn)確判斷療效。

3.1.3急性闌尾炎急性闌尾炎為外科急腹癥之首，占普外科住院患者的10%～15%[18]，根據(jù)典型轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛，診斷不難，但有約30%闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型[19]，臨床上誤診病例也時有發(fā)生，因此，常需借助輔助檢查明確診斷。腹部X線平片作為常規(guī)檢查項(xiàng)目之一，簡單方便，可提示某些異常X線改變，且在排除腸梗阻、腸穿孔、尿路結(jié)石等鑒別診斷時有重要意義，但由于其特異性及敏感性均不高，使用較少；超聲具有無創(chuàng)、便宜、檢查時間短等優(yōu)點(diǎn)，在闌尾炎的診斷及鑒別診斷中被廣泛應(yīng)用，對于妊娠婦女及不耐受其他檢查的患者，常為首選影像學(xué)檢查，闌尾炎在彩色多普勒超聲下主要表現(xiàn)為闌尾腫脹、充血、滲出，伴或不伴與周圍組織粘連，嚴(yán)重者可形成膿腫，因超聲診斷有賴于闌尾炎癥程度及闌尾位置，且對穿孔性闌尾敏感性較低[20]，使用也相對受限。對于超聲診斷困難的闌尾炎，應(yīng)早期選擇腹部CT檢查，不僅能快速、高效地明確診斷，還能為早期手術(shù)、減少并發(fā)癥爭取時間，為診斷闌尾炎的首選影像學(xué)檢查。闌尾炎平掃可見闌尾增粗，邊界模糊，周圍脂肪間隙內(nèi)見云霧狀高密度影，增強(qiáng)掃描見闌尾壁均勻強(qiáng)化[21]。

3.1.4腸息肉腸息肉包括增生性息肉、腺瘤性息肉和息肉病綜合征[22]，因腺瘤-腺癌序貫發(fā)生的理論被越來越多的學(xué)者認(rèn)可，故腺瘤性息肉及息肉綜合征通常被認(rèn)為是癌前病變，早診斷及早治療在預(yù)防腸癌的發(fā)生上尤為重要。影像學(xué)檢查對于早期腸息肉敏感性均較低，易出現(xiàn)漏診，故其診斷主要依靠內(nèi)鏡，但僅憑肉眼直視不能明確息肉病理學(xué)類型，常需結(jié)合病理活檢明確診斷，不過，息肉摘除后的出血、感染、電凝綜合征等風(fēng)險(xiǎn)也增加，內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）結(jié)合放大內(nèi)鏡（ME）的出現(xiàn)則可彌補(bǔ)這一缺陷。目前，新型的ME能清晰顯示消化道黏膜腺管開口及細(xì)微血管結(jié)構(gòu)[23]，可進(jìn)一步提高腸息肉的診斷水平。

3.2回盲部腫瘤性病變的臨床和輔助檢查特點(diǎn)

3.2.1回盲部良性腫瘤研究報(bào)道，回盲部良性腫瘤少見[2-4]，常見病種有脂肪瘤、腺瘤等，臨床表現(xiàn)多為腹痛、腹脹、腹瀉等非特異癥狀，少見消化道出血，當(dāng)腫瘤長到一定程度后可因急性腸梗阻起病，確診主要依靠腸鏡及病理檢查，鏡下良性腫瘤外形多規(guī)則，無壞死及潰爛，腹部增強(qiáng)CT也有助于明確腫塊性質(zhì)，增強(qiáng)掃描無或少血流信號，當(dāng)為黏膜下隆起病變時還可借助超聲內(nèi)鏡明確病變性質(zhì)。目前，微探頭超聲內(nèi)鏡（MPS）已廣泛應(yīng)用于臨床工作中，不僅能清楚顯示腫塊大小、外形及其周圍組織，而且能準(zhǔn)確判斷病變的性質(zhì)，與常規(guī)內(nèi)鏡相比，其最大的優(yōu)勢在于能輕松通過腸腔狹窄部位，使得回盲部病變的診斷準(zhǔn)確率進(jìn)一步提高[24-25]。

3.2.2回盲部惡性腫瘤近年來，回盲部病變惡性腫瘤發(fā)病率在逐漸增高，以腺癌、淋巴瘤常見，因此，早診斷、早治療是提高腫瘤生存率的關(guān)鍵所在。回盲部惡性腫瘤常以右下腹痛、右下腹包塊形成、消化道出血、體重減少等起病，少數(shù)并發(fā)急性腸梗阻、腸套疊而就診，超聲檢查常表現(xiàn)為回盲區(qū)實(shí)性占位，胃腸道鋇餐可見不規(guī)則充盈缺損伴龕影，黏膜中斷，CT、MRI不僅可明確病變性質(zhì)，同時還能為臨床治療及手術(shù)方案的制定提供可靠依據(jù)。目前認(rèn)為，多層螺旋CT是診斷回盲部病變最重要、最準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查方法[26]，常見病變腸壁不規(guī)則增厚或管腔內(nèi)見不規(guī)則結(jié)節(jié)，除此之外，向周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或臟器是提示惡性腫瘤的重要征象。腸鏡檢查可直視病變外觀、能明確病變性質(zhì)，是腸道病變的首選檢查，其癌腫表現(xiàn)為不規(guī)則隆起伴潰瘍，呈菜花狀，病變與周圍組織分界欠清。病理檢查可找到腫瘤細(xì)胞，是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。回盲部淋巴組織豐富，是淋巴瘤的好發(fā)部位，回盲部潰瘍型淋巴瘤，常需與腸結(jié)核、CD鑒別，三者多侵犯黏膜下組織，若取材表淺，容易造成病理檢查陰性。因此，當(dāng)臨床診斷傾向淋巴瘤時，必須深鑿才能獲得滿意組織[27]，必要時結(jié)合影像學(xué)檢查綜合考慮。

4　小　結(jié)

回盲部病變類型多樣，臨床表現(xiàn)無特異性，鑒別診斷困難，常需綜合病史、輔助檢查及治療效果判斷，尤其是輔助檢查的選擇，對正確診斷回盲部病變至關(guān)重要。纖維結(jié)腸鏡直接、客觀，能初步定性，腹部CT能確定病變的部位及范圍，綜合二者能有效提高對回盲部病變的確診率。對于腸結(jié)核和CD鑒別困難時，血清學(xué)結(jié)果可作為診斷參考指標(biāo)，必要時可選擇診斷性抗結(jié)核治療。近年來興起的超聲內(nèi)鏡、ME等新型檢查方法可在一定程度上彌補(bǔ)傳統(tǒng)檢查的不足，值得在臨床廣泛推廣，從而更進(jìn)一步提高回盲部病變診斷準(zhǔn)確率。