困難氣道管理研究的新進(jìn)展

樊國(guó)平，陳駿萍

困難氣道是導(dǎo)致麻醉相關(guān)死亡或永久性腦損傷的主要原因之一，為降低氣道相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，除依賴(lài)于新型氣道管理設(shè)備與高靈敏度監(jiān)測(cè)儀的研發(fā)，更依靠于困難氣道管理方法與策略的更新與改進(jìn)。目前各氣道管理相關(guān)指南提供的一些應(yīng)對(duì)措施仍不甚理想，筆者對(duì)近年氣道管理相關(guān)研究進(jìn)行匯總，以期為臨床應(yīng)對(duì)困難氣道提供新的理論支持。

1　困難氣道的預(yù)測(cè)與準(zhǔn)備

困難氣道的評(píng)估與預(yù)測(cè)是避免氣道管理失敗所致災(zāi)難性后果的有效措施之一，至今已有大量研究專(zhuān)注于困難氣道的預(yù)測(cè)方法，然無(wú)一方法能確保預(yù)測(cè)的精確性，故有學(xué)者認(rèn)為困難氣道評(píng)估相關(guān)測(cè)試是徒勞而無(wú)效的。但大多研究者的共識(shí)為應(yīng)事先進(jìn)行氣道評(píng)估相關(guān)測(cè)試，尤其對(duì)于手術(shù)室內(nèi)插管，對(duì)于可預(yù)測(cè)性困難氣道，插管前充足的準(zhǔn)備可降低麻醉誘導(dǎo)后困難氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

麻醉誘導(dǎo)與插管前充分預(yù)給氧是預(yù)防困難氣道的重要措施之一，麻醉前給予患者充分的預(yù)給氧是至關(guān)重要的，特別是在預(yù)測(cè)困難的氣道管理時(shí)。傳統(tǒng)的方法是麻醉誘導(dǎo)前通過(guò)面罩給予至少3 min的氧氣，但在插管過(guò)程中卻很少持續(xù)給予患者氧氣。Badiger等研究表明，在清醒纖維支氣管鏡插管過(guò)程中使用高流量鼻氧輸送系統(tǒng)可有效的改善氧合、降低插管過(guò)程中呼吸暫停和通氣不足導(dǎo)致的患者缺氧風(fēng)險(xiǎn)和改善患者的插管條件。Windpassinger等在小兒和嬰兒的研究中發(fā)現(xiàn)，氣管插管時(shí)在咽后壁置入1根吸氧管，持續(xù)予流量為4 L/min的純氧，可以增加小兒和嬰兒對(duì)缺氧的耐受時(shí)間。

全身麻醉誘導(dǎo)期是否建議使用肌松藥至今仍存在爭(zhēng)議。一些學(xué)者認(rèn)為，在誘導(dǎo)麻醉后不應(yīng)該常規(guī)予神經(jīng)肌肉阻滯劑，直到確認(rèn)患者無(wú)面罩通氣困難。他們的觀點(diǎn)是如果面罩通氣無(wú)效，可以及時(shí)的喚醒患者，隨后可以考慮其他氣道的管理辦法。然而，在誘導(dǎo)時(shí)因麻醉因素誘發(fā)的呼吸抑制和氣道塌陷的而出現(xiàn)呼吸暫?；颊咧校趪?yán)重低氧血癥發(fā)生之前能夠成功恢復(fù)具有足夠潮氣量的自主呼吸，這種機(jī)會(huì)非常小；另一方面，有證據(jù)顯示肌肉松弛有可能改善或不變，但并不會(huì)惡化面罩通氣質(zhì)量。此外，肌肉松弛有助于置入聲門(mén)上氣道裝置與氣管內(nèi)插管，若患者在面罩通氣困難期間發(fā)生低氧血癥，那么干預(yù)措施將變得至關(guān)重要。

2　應(yīng)對(duì)困難氣道的方案

對(duì)于氣管內(nèi)插管困難或失敗患者，聲門(mén)上通氣策略是備用方案之一，但對(duì)于此類(lèi)患者，聲門(mén)上通氣效果也往往不佳，尤其對(duì)于多次重復(fù)嘗試插管患者。Saito等通過(guò)研究各種類(lèi)型的喉罩是否能維持患者有效通氣實(shí)驗(yàn)來(lái)預(yù)測(cè)困難通氣，其將男性、年齡＞45歲、甲頦距離較短和頸部活動(dòng)受限4項(xiàng)因素作為困難通氣的危險(xiǎn)因素，并分別進(jìn)行分?jǐn)?shù)評(píng)估，程度越嚴(yán)重得分越高，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)總分越高通氣失敗風(fēng)險(xiǎn)越大，且使用喉罩預(yù)測(cè)困難通氣的評(píng)分簡(jiǎn)單且可靠。Hensel等研究則表明喉罩的套囊不應(yīng)過(guò)度充氣，否則會(huì)增加反流風(fēng)險(xiǎn)。

聲門(mén)下氣道通氣則多為有創(chuàng)方法，如環(huán)甲膜切開(kāi)或氣管切開(kāi)，被認(rèn)為是最后的應(yīng)對(duì)方案，但最近大樣本量研究表明該方法的成功率較低。因此，有必要尋找一種有效方法來(lái)解決該問(wèn)題。使用較小導(dǎo)管進(jìn)行經(jīng)皮環(huán)甲膜切開(kāi)曾備受推崇，然一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧表明此方法經(jīng)常是無(wú)效的，該研究還證明使用噴射通氣與嚴(yán)重并發(fā)癥（如氣壓傷等）的高發(fā)率相關(guān)，特別是在不能插管、無(wú)法供氧的緊急情況下使用。尸體與動(dòng)物模型研究表明，與經(jīng)皮環(huán)甲膜切開(kāi)相比，手術(shù)環(huán)甲膜切開(kāi)具有更高成功率與更低的并發(fā)癥發(fā)生率?；谏鲜鲅芯浚F(xiàn)認(rèn)為手術(shù)環(huán)甲膜切開(kāi)是最可靠的辦法，所有麻醉醫(yī)師應(yīng)掌握并進(jìn)行定期培訓(xùn)。目前環(huán)甲膜切開(kāi)失敗的一個(gè)主要的原因是無(wú)法正確識(shí)別環(huán)甲膜，研究表明使用超聲可最大程度降低失敗率。

3　新型氣道管理設(shè)備-可視喉鏡

眾所周知，困難插管患者反復(fù)氣管插管可能會(huì)導(dǎo)致面罩通氣困難，且增加肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)。目前有很多在人體模型或正常氣道中對(duì)困難氣道的研究，通過(guò)用可視喉鏡對(duì)預(yù)測(cè)的、模擬的或真正的困難氣道進(jìn)行處理，證明可視喉鏡較經(jīng)典的Macintosh直接喉鏡在插管成功率上具有較好的優(yōu)勢(shì)。研究已證實(shí)，可視喉鏡可降低困難氣道患者插管重復(fù)次數(shù)。Aziz等在一項(xiàng)多中心觀察性研究中對(duì)約35萬(wàn)例患者評(píng)價(jià)直接喉鏡插管失敗后可視喉鏡、纖維支氣管鏡、光棒等常用氣道工具的插管成功率，其結(jié)論為直接喉鏡插管失敗的情況仍難以預(yù)測(cè)，而直接喉鏡插管失敗后可視喉鏡較纖維支氣管鏡、光棒等技術(shù)具有更高的插管成功率，并且直接喉鏡插管失敗后進(jìn)行可視喉鏡插管的咽喉?yè)p傷風(fēng)險(xiǎn)僅為1%。Arslan等研究則發(fā)現(xiàn)，與使用聲門(mén)上氣道相比，使用可視喉鏡可減少氣管插管的重復(fù)嘗試并減少相關(guān)并發(fā)癥。

目前臨床使用的可視喉鏡有多種型號(hào)，不同鏡片形狀、相機(jī)位置、屏幕及導(dǎo)管通道有不同用途，故對(duì)于不同原因所致困難氣道，各型號(hào)可視喉鏡應(yīng)選擇性使用。對(duì)于限制頸椎運(yùn)動(dòng)患者，Liu等分別使用AirwayScope與GlideScope兩種可視喉鏡進(jìn)行氣管插管，發(fā)現(xiàn)兩種可視喉鏡均具有較高成功率，且AirwayScope可視喉鏡成功率更高；McElwain等研究則發(fā)現(xiàn)Airtraq可視喉鏡較C-MAC可視喉鏡與Macintosh直接喉鏡具有更高插管成功率。Kleine等通過(guò)對(duì)頸部活動(dòng)受限和開(kāi)口受限患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，與APAdvance可視喉鏡相比，McGrath和C-MAC可視喉鏡具有更高的成功率和更低的組織損傷發(fā)生率。盡管很多臨床研究為不同困難氣道中選擇哪種可視喉鏡提供了建議，但困難氣道的原因很多，在很多情況下不清楚哪種可視喉鏡是最佳選擇。

可視喉鏡在應(yīng)對(duì)困難氣道方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但并不能完全避免困難插管，且研究發(fā)現(xiàn)可視喉鏡并不能降低麻醉相關(guān)死亡的發(fā)生率。此外，Aziz等對(duì)直接喉鏡插管失敗后改用GlideScope或C-MAC可視喉鏡插管的研究中發(fā)現(xiàn)，患者頭頸部位置和手術(shù)類(lèi)型也是困難插管危險(xiǎn)因素，其中仰臥嗅位可增加可視喉鏡插管難度，并且行耳鼻喉科與心臟手術(shù)患者的可視喉鏡插管難度更大。Komasawa等報(bào)道氣管插管時(shí)環(huán)狀軟骨受壓會(huì)延長(zhǎng)Airwayscope可視喉鏡的插管時(shí)間，其認(rèn)為可能是由于氣管導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)時(shí)難度增加所致。鑒于上述研究結(jié)果，應(yīng)明確哪種情況下視喉鏡插管失敗率會(huì)增加，此時(shí)應(yīng)避免重復(fù)嘗試使用可視喉鏡，而應(yīng)采用其他緊急替代方案，如聲門(mén)上呼吸道裝置或緊急氣管切開(kāi)。理論上，對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏的低年資醫(yī)生，可視喉鏡可提高手術(shù)室外急診插管成功率，然一項(xiàng)研究表明與經(jīng)過(guò)可視喉鏡培訓(xùn)者相比，經(jīng)驗(yàn)缺乏者使用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管的成功率反而較高。因此，對(duì)可視喉鏡的使用進(jìn)行培訓(xùn)是必需的，且需要尋找合適的訓(xùn)練方法以達(dá)到最佳培訓(xùn)效果。

4　困難氣道的培訓(xùn)

已有大量學(xué)者提出，困難氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率與重視程度以及訓(xùn)練程度密切相關(guān)，故定期進(jìn)行緊急氣道管理培訓(xùn)具有重要臨床意義，如困難氣道評(píng)估、應(yīng)對(duì)心理以及操作技巧等。

纖維支氣管鏡一直以來(lái)被認(rèn)為是應(yīng)對(duì)困難氣道的最可靠工具，但需要相當(dāng)?shù)募记膳c知識(shí)才可使用，且近年由于可視喉鏡的普及，更降低了纖維支氣管鏡的使用頻率。支氣管鏡檢查模擬器（ORSIM支氣管鏡模擬器）可用來(lái)對(duì)正常和異常氣道進(jìn)行模擬的評(píng)估和訓(xùn)練，通過(guò)此模擬器研究發(fā)現(xiàn)一個(gè)簡(jiǎn)單的動(dòng)作，如牽引舌頭等，就有可能提高纖維支氣管鏡插管的成功率，故臨床中應(yīng)加強(qiáng)使用此類(lèi)模擬器進(jìn)行纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管的培訓(xùn)。

此外，與人體模型相比，具有正常解剖結(jié)構(gòu)的尸體或肥胖頸部的豬模型以及或燒傷患者的頸部模型已經(jīng)被證明是更好的訓(xùn)練模型。目前一種基于視覺(jué)的認(rèn)知輔助裝置已經(jīng)被設(shè)計(jì)出，其專(zhuān)門(mén)用于實(shí)時(shí)緊急氣道管理時(shí)支持團(tuán)隊(duì)功能和意識(shí)到氣道危機(jī)管理中的失敗可能。

5　總結(jié)與展望

雖然困難氣道的發(fā)生率較低，但如果出現(xiàn)了困難氣道而未及時(shí)處理，會(huì)發(fā)生一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及患者的生命。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注困難氣道相關(guān)研究進(jìn)展，以更新知識(shí)，且加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)。(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)