聚桂醇與組織黏合劑的不同聯(lián)用方法在治療肝硬化胃靜脈曲張出血中的應(yīng)用

吳開玲 綜述，何 松 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400010)

胃靜脈曲張(GV)是肝硬化門靜脈高壓癥的并發(fā)癥之一，胃靜脈曲張破裂出血(GVB)占肝硬化靜脈曲張出血的15%～30%[1]。由于胃黏膜較食管黏膜厚，因此胃曲張靜脈在相同或較大血流壓力下相對食管曲張靜脈不容易破裂出血[2]，然而由于其直徑較粗[3]，血流速度較快，一旦出血，出血量大，具有較高的病死率(45%～55%)[1]。目前國內(nèi)外預(yù)防與治療肝硬化GVB的方法包括：藥物治療、內(nèi)鏡治療、介入治療與外科手術(shù)治療[1]。內(nèi)鏡下組織黏合劑注射已成為二級預(yù)防和治療GVB的首選或一線方法，其止血率可以達(dá)到90%以上[1,4-7]。目前多篇文獻(xiàn)指出，聯(lián)合使用組織黏合劑和聚桂醇的改良三明治夾心法，較聯(lián)合使用組織黏合劑和碘化油/高滲葡萄糖/生理鹽水的傳統(tǒng)三明治夾心法在防治GV出血的療效和(或)安全性上占有一定優(yōu)勢。其中聚桂醇與組織黏合劑的聯(lián)合使用方法不盡相同，本文對其進(jìn)行綜述如下。

1 組織黏合劑概述

醫(yī)用組織黏合劑是一種水樣固化物,臨床通常使用α-氰基丙烯酸正丁酯或異丁酯，其結(jié)構(gòu)式中結(jié)合CN和COOR基團(tuán)的α-碳原子使β位的碳原子具有很強的吸電性[8]，其在血液中微量陰離子的作用下能快速發(fā)生聚合反應(yīng)而固化(大約3～5 s)[8-9]，致血管堵塞，從而達(dá)到即刻栓塞止血的目的。但其致局部炎性反應(yīng)及血管纖維化作用較弱，且主要作用于黏膜下血管，而對肌層及漿膜層靜脈作用較小，使曲張的靜脈栓塞不徹底[10]；組織黏合劑與人體組織不相容，不被人體吸收，在注射大約2周后會被自然排到胃腔，如果此排膠反應(yīng)發(fā)生在胃靜脈腔未完全閉塞前則可引起排膠時再出血[11]；其具有堵針、黏鏡等弊端；組織黏合劑注射太多容易形成異位栓塞，太少則不易完全堵塞血管；因組織黏合劑濃度低，若注射速度慢則易形成碎片且不易完全堵塞血管。我國推薦采用三明治夾心注射法[1]。

2 目前臨床常用與組織黏合劑聯(lián)用的試劑

2.1聚桂醇 聚桂醇又稱為聚氧乙烯月桂醇醚，為國產(chǎn)的硬化劑，價格較便宜，屬于國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的硬化劑，可被人體吸收，不會產(chǎn)生排膠反應(yīng)；注射后能使曲張靜脈的血管內(nèi)皮發(fā)生化學(xué)性炎性反應(yīng)、靜脈內(nèi)血栓形成及曲張靜脈周圍壞死、纖維化，有助于局限組織黏合劑、閉塞曲張靜脈及減少再出血風(fēng)險；能作用于部分黏膜下的深靜脈及交通靜脈，減緩或阻止新生曲張靜脈產(chǎn)生；為醚類化合物，對注射局部有部分麻醉作用，可以減輕患者疼痛不適感。但聚桂醇起效相對較慢，而胃曲張靜脈的直徑相對較粗，局部血流速度也相對較快，單獨注射聚桂醇后胃曲張靜脈的壓力驟增，拔針時有出血風(fēng)險；劑量過大易引起潰瘍、穿孔及出血等并發(fā)癥，劑量小則不能達(dá)到封堵血管的目的[12]。

2.2碘化油 碘化油與組織黏合劑的聯(lián)用在防治GV出血中應(yīng)用較多，碘化油可以有效地防止組織黏合劑在注射針內(nèi)與血液接觸固化堵塞針孔。水化碘油是一種液態(tài)栓塞劑，黏稠度較高，在進(jìn)行推注時壓力較大、速度較慢，可通過分流通道進(jìn)入體循環(huán)；有的患者還有發(fā)生碘過敏的可能[13]。

2.3高滲葡萄糖 高滲葡萄糖作為硬化劑之一，可用于治療靜脈曲張出血，可能通過滲透脫水引起曲張靜脈血栓性靜脈炎和曲張靜脈周圍纖維化，從而引起血管壁內(nèi)血栓形成聯(lián)合壁外壓迫來達(dá)到止血目的，其優(yōu)點在于減少黏膜損傷(很少發(fā)生嚴(yán)重潰瘍)，減少甚至消除操作過程中的癥狀，不會引起血管壞死，嚴(yán)重出血罕見，且價格便宜[14-16]。但高滲葡萄糖濃度高，注射時壓力大，注射速度不易控制，注射過快可致未固化聚合完全的組織黏合劑向遠(yuǎn)處漂移而導(dǎo)致異位栓塞的發(fā)生，而注射過慢則會導(dǎo)致曲張靜脈在被完全充填前組織黏合劑已固化聚合，從而影響療效[17]。

3 各種聯(lián)合使用方法及其療效和(或)安全性

3.1聚桂醇-組織黏合劑-聚桂醇 目前，僅有少量文獻(xiàn)[3,10,17-26]報道了聚桂醇-組織黏合劑-聚桂醇聯(lián)合治療方法，操作方法為在曲張靜脈內(nèi)依次注入聚桂醇、組織黏合劑和聚桂醇，必要時可在注射針內(nèi)預(yù)充聚桂醇。綜合各文獻(xiàn)結(jié)果得出無堵塞內(nèi)鏡孔道發(fā)生，止血成功率為93.30%～100.00%，與碘化油-組織黏合劑-碘化油聯(lián)合治療方法(傳統(tǒng)法1)間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[3，22，24-26]。組織黏合劑的注射劑量通常根據(jù)曲張靜脈的容積選擇，田峰等[3]和ZENG等[24]的研究提示聚桂醇-組織黏合劑-聚桂醇聯(lián)合治療方法的黏合劑用量較傳統(tǒng)法1有統(tǒng)計學(xué)意義地減少，但邊芬等[25-26]的研究則提示2種方法間黏合劑用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪后GV的總體治療有效率為63.90%～94.83%。邊芬等[25-26]的研究提示聚桂醇-組織黏合劑-聚桂醇聯(lián)合治療方法的GV治療總有效率較傳統(tǒng)法1有統(tǒng)計學(xué)意義地提高。陳慶法等[23]的研究結(jié)果提示聚桂醇-組織黏合劑-聚桂醇聯(lián)合治療方法的GV治療總有效率較高滲葡萄糖-組織黏合劑-高滲葡萄糖(傳統(tǒng)法2)也有統(tǒng)計學(xué)意義地提高，但張志會等[22]和ZENG等[24]的研究則提示該2種方法間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后再出血率為6.67%～33.70%。張志會等[22]的研究提示聚桂醇-組織黏合劑-聚桂醇聯(lián)合治療方法的再出血率與傳統(tǒng)法1比較，有統(tǒng)計學(xué)意義地降低，但其他研究則提示方法間止血成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[3,24-26]。各隨訪時間段內(nèi)再出血率不同，ZENG等[24]的研究則提出再出血的時間通常為(33±20)d。術(shù)后再出血原因主要分為4類：(1)排膠再出血，其發(fā)生率為4.90%～5.40%，方法間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[25-26]；(2)潰瘍出血，其發(fā)生率為11.3%～13.0%，方法間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[26]；(3)GV破裂再出血，其發(fā)生率為9.20%～9.80%，邊芬等[25-26]的研究提示較傳統(tǒng)法1有統(tǒng)計學(xué)意義地降低，但ZENG等[24]的研究則提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；(4)不明原因出血(未復(fù)查胃鏡者)，其發(fā)生率為5.40%～5.63%，方法間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[26]。術(shù)后穿孔率為0～1.10%，發(fā)熱率為0～32.50%，未報道發(fā)生異位栓塞，方法間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[3,24-26]；潰瘍糜爛率為20.70%～33.30%，邊芬等[26]的研究提示較傳統(tǒng)法1有統(tǒng)計學(xué)意義地提高，考慮與聚桂醇致血管炎癥作用較強有關(guān)，而ZENG等[24]和邊芬等[25]的研究則提示方法間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；胸腹痛率為9.80%～70.00%，田峰等[3]的研究提示較傳統(tǒng)法1有統(tǒng)計學(xué)意義地提高，考慮與聚桂醇致血管炎癥作用較強有關(guān)，而ZENG等[24]的研究則提示方法間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？偹劳雎蕿?～7.3%，出血相關(guān)死亡率為0～2.35%，方法間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[3，22，24，26]。

3.2聚桂醇-組織黏合劑-生理鹽水 張磊[27]依次注入聚桂醇、組織黏合劑和生理鹽水，隨訪半月，結(jié)果顯示該種聯(lián)合方法的GV治療總有效率為48.30%，再出血率為34.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為20.70%，病死率為10.30%。

3.3聚桂醇-組織黏合劑-碘化油 龐洪全等[28]依次注入聚桂醇、組織黏合劑和碘化油，結(jié)果顯示該種聯(lián)合方法的止血成功率為96.87%，較傳統(tǒng)法1有統(tǒng)計學(xué)意義地提高；并發(fā)癥發(fā)生率為3.12%，遠(yuǎn)期再出血率為9.37%，較傳統(tǒng)法1有統(tǒng)計學(xué)意義地降低；24 h后近期再出血率為3.12%，方法間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3.4碘化油-聚桂醇-組織黏合劑-碘化油 侯運萌等[29]于注射針預(yù)充碘化油，然后依次注入聚桂醇、組織黏合劑和碘化油，而李亞玲等[30]則直接依次注入碘化油、聚桂醇、組織黏合劑和碘化油，該種聯(lián)合方法的結(jié)果顯示止血成功率為100.00%，再出血率為22.77%，排膠出血率為8.91%，不明原因出血率為7.92%，較傳統(tǒng)法1差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[29-30]。每例患者組織膠總用量方法間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[29]。隨訪后的GV總體有效率為73.26%，較傳統(tǒng)法1有統(tǒng)計學(xué)意義地提高[29]。術(shù)后3個月的再出血率為10.00%，胃底靜脈曲張破裂再出血率為5.96%，較傳統(tǒng)法有統(tǒng)計學(xué)意義地降低[29-30]。李亞玲等[30]的研究提示并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，死亡率為0，而侯運萌等[29]的研究提示術(shù)后無異位栓塞發(fā)生，發(fā)熱率為2.97%,潰瘍率為42.57%，且再出血相關(guān)病死率為3.96%，方法間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3.5聚桂醇-碘化油-組織黏合劑-碘化油 文獻(xiàn)[8，31-32]報道了該種聯(lián)合方法，即依次注射聚桂醇、碘化油、組織黏合劑和碘化油，結(jié)果顯示該方法的止血成功率為100.00%，隨訪6月后的治療總體有效率為86.50%(1個月)、78.40%(3個月)、62.10%(6個月)，術(shù)后胸骨后疼痛率為5.30%～35.10%，局部潰瘍率為24.30%～29.62%，發(fā)熱率為40.50%，無異位栓塞發(fā)生，病死率為7.41%～8.10%，與傳統(tǒng)法1間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[8，31]。組織黏合劑用量較傳統(tǒng)法1有統(tǒng)計學(xué)意義地減少[8，31]。術(shù)后1～6月再出血率為11.11%，術(shù)后2周內(nèi)GVB為8.10%,2周至6個月GVB為10.80%，均較傳統(tǒng)法1有統(tǒng)計學(xué)意義地降低[8，31]；排膠出血率為5.3%。

3.6聚桂醇-生理鹽水-組織黏合劑-生理鹽水 劉志忠等[12]依次注射聚桂醇、生理鹽水、組織黏合劑和生理鹽水，結(jié)果顯示該方法的止血成功率為100.0%；GV再出血率為2.50%(3個月)、5.00%(半年)；術(shù)后胸腹痛率為7.3個%、潰瘍率為7.30%，無異位栓塞及穿孔發(fā)生，1年的病死率為5.10%；以上指標(biāo)與生理鹽水-組織黏合劑-生理鹽水(傳統(tǒng)法3)相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。GV 1年再出血率為10.30%，脫膠出血率為4.90%，均較傳統(tǒng)法3有統(tǒng)計學(xué)差異地減少；但發(fā)熱率為19.50%，較傳統(tǒng)法3有統(tǒng)計學(xué)差異地提高，考慮可能與聚桂醇致炎癥作用強有關(guān)。

3.7聚桂醇-高滲葡萄糖水-組織黏合劑-高滲葡萄糖水 馮凱祥等[33]在注射針管道涂抹硅油，然后依次注射聚桂醇、高滲葡萄糖水、組織黏合劑和高滲葡萄糖水，結(jié)果顯示該方法的堵針率為36.67%,黏鏡率為18.33%，止血成功率為95.00%；1月內(nèi)GV治療總有效率為84.20%，1月內(nèi)GV再出血率為24.56%；術(shù)后發(fā)熱率為31.67%，上腹痛率為38.33%，無異位栓塞發(fā)生。

4 小 結(jié)

在防治GVB中，內(nèi)鏡下聚桂醇與組織黏合劑有多種不同的聯(lián)合注射方法，其中以聚桂醇-組織黏合劑-聚桂醇這種聯(lián)用方法報道最多。聚桂醇與組織黏合劑相互取長補短，可為進(jìn)一步提高防治GV出血的療效及安全性提供更多可行方案。