功能性消化不良脾虛氣滯證的中醫(yī)研究進展*

張 旭，吳 兵，趙魯卿，尚俊良，張聲生

首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是指胃和十二指腸功能紊亂引起的癥狀，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征，主要癥狀包括上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽等。FD在人群中的發(fā)病率為11.5%～29.2%［1-2］，且復發(fā)率高，患者反復就診，耗費大量的醫(yī)療資源［3-4］。西醫(yī)對FD的治療以促胃腸動力、抑酸、抗焦慮抑郁、清除HP感染為主［5］，但其療效遠不能令人滿意［6-7］。中醫(yī)藥從整體出發(fā)，多層次、多靶點、多途徑對胃腸運動、胃腸激素等進行調(diào)節(jié)。已有系統(tǒng)評價表明中醫(yī)藥治療FD具有一定的優(yōu)勢［8］。臨床大量研究提示脾虛氣滯證是功能性消化不良最主要和基本的證型之一［9-11］。所以探求脾虛氣滯證的規(guī)律及相關(guān)問題對功能性消化不良的中醫(yī)治療有重要的指導意義和研究價值。

1 中醫(yī)對FD脾虛氣滯證的認識

FD屬中醫(yī)學“胃脘痛”“痞滿”等病癥范疇。古代文獻對此早有描述，如《三因極一病證方論》中指出：“飲食勞逸，觸忤非類，使臟氣不平，痞隔于中”，認為飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷是導致痞滿的重要原因。《脾胃論》曰：“憂氣結(jié)，中院腹皮底微痛，心下痞滿，不思飲食，雖食不散，常常有痞氣。”提出了肝失疏泄，氣機郁滯是導致胃脘痛的關(guān)鍵所在?！督饏T要略·腹?jié)M寒病宿食證治第十》云：“夫人繞臍痛必有風冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，心下則痞?！闭J為外感六淫也是發(fā)病的重要原因。由此可見，F(xiàn)D的發(fā)病常常是多因致病的結(jié)果，各種因素損傷脾胃，導致脾虛氣弱，運化無力，郁而不行，最終中焦氣機紊亂，脾胃升降失常，氣機阻滯，受納不暢，而出現(xiàn)納呆、惡心、嘔吐、脘腹脹滿等一系列胃腸道運動功能紊亂的癥狀。

張聲生等［10］認為，F(xiàn)D多因飽食不節(jié)和情志所傷誘發(fā)，病位在胃，涉及肝、脾2臟，病機為本虛標實，虛實夾雜。以脾虛為本，氣滯、血瘀、食滯、痰濕等邪實為標。而脾虛氣滯為基本病機，且貫穿于疾病的始終。有文獻報道FD的發(fā)病基礎(chǔ)在于脾虛，肝郁為其誘因，而其種種臨床癥狀的產(chǎn)生原因則在于胃氣不降，治療上當以健脾、疏肝、降胃為其治則［13］。徐敏等［12］對證候病機進行研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D的發(fā)病多與飲食、精神因素有關(guān)系，認為脾虛是其發(fā)病的基礎(chǔ)，肝郁是發(fā)病的條件，胃氣不降是引發(fā)諸癥的原因，并提出脾虛是本病的病機關(guān)鍵，補益脾胃應(yīng)貫穿本病的整個治療過程。李霞等［13］開展了基于量化分析的功能性消化不良中醫(yī)病因病機研究，運用內(nèi)容分析法，設(shè)定病因、病機分析類目，構(gòu)建用以分析的類目內(nèi)容，對古籍文獻中相關(guān)內(nèi)容的條文進行編碼、頻數(shù)統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FD中醫(yī)病機以氣滯為特點，或因氣虛氣滯，或因寒凝氣滯是其病機規(guī)律，虛實夾雜或兩實相兼的復合病機是FD反復發(fā)作、病程遷延的根源。張聲生等［14］采用流行病學方法，統(tǒng)計了565例FD患者，在傳統(tǒng)醫(yī)學辨證的基礎(chǔ)上根據(jù)“寒、熱、虛、實”為綱進行再次辨證，著重研究了本病的證候分布特點及辨證規(guī)律，發(fā)現(xiàn)以脾虛氣滯證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱(寒)證、寒熱錯雜證這4種證候最為常見，約占95.2%，而其中脾虛氣滯型患者比例最高，約占46.4%。其認為“脾虛氣滯”是FD的基本病機，健脾理氣為基本治法，而飲食和情緒應(yīng)是主要誘發(fā)因素［15］。

總覽各醫(yī)家觀點，本病為本虛標實、虛實夾雜之證，本虛以脾虛為主，標實以氣滯為主。其中脾胃虛弱提示了FD患者存在正氣虧虛的共性，也是病勢纏綿的病理特征；脾胃為氣機升降之樞紐，脾虛失運而氣郁于中，滯而不行，脾主運化津液和水谷，脾失健運而生痰濕、食滯、血瘀等濁邪，則可進一步加重氣滯之變，而情志、飲食、外邪是其常見誘發(fā)因素。因此，脾虛氣滯為FD的基本病機，且脾虛氣滯證最為多見。

2 現(xiàn)代醫(yī)學對FD脾虛氣滯證的機制研究

中醫(yī)認為，脾主運化升清，胃主受納降濁，脾胃一升一降的運動協(xié)調(diào)，使得食物水谷得以消化、吸收，精微物質(zhì)能夠轉(zhuǎn)輸、布散，從而維持人體消化活動的正常運行。沈舒文等［16］認為，現(xiàn)代醫(yī)學對胃腸消化運動的認識與中醫(yī)脾胃納運，在形式上具有一致性，其運動的動力與脾胃氣機的升降所產(chǎn)生的動力具有類似性，動力障礙所表現(xiàn)的癥狀與氣機阻滯的征候特征具有相似性。李振華［17］認為脾胃之功在于運，脾胃升降運動所產(chǎn)生的動力是一個中醫(yī)胃腸動力的生理概念，認為“脾宜升則健，胃宜降則和”，把脾胃升降失調(diào)作為胃腸動力紊亂的病機。倘若脾胃虛弱，運納無力，升降失常，滯而不行，痞塞于中則發(fā)為“痞滿”，阻塞不通則發(fā)為“胃脘痛”。

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的快速發(fā)展，對于FD脾虛氣滯的病理機制研究逐漸深入。黃穗平等［18］、鐘子劭［19］發(fā)現(xiàn)脾虛氣滯證FD患者與正常人相比，存在近端胃排空能力減弱、胃內(nèi)食物分布異常、MMCⅢ相收縮波幅及協(xié)調(diào)收縮下降、空腹胃電主功率降低的差異。趙鵬［20］、劉晶［21］認為 FD 脾虛氣滯證的生物學機制在于具有胃腸促進及抑制作用的腦腸肽失衡，具體表現(xiàn)在促進食欲及降低胃壁緊張度作用的腦腸肽(Ghrelin)、膽囊收縮素(CCK)、胃動素(MTL)、血管活性腸肽(VIP)分泌及循環(huán)減少，體內(nèi)抑制性腦腸肽降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、生長抑素(SS)、一氧化氮(NO)含量增加。而其中CGRP的增多往往提示內(nèi)臟敏感性的增高［22］。也有研究顯示FD患者存在胃黏膜SP及5羥色胺(5-HT)含量明顯增高［23］。陳海山等［24］研究發(fā)現(xiàn)FD患者胃黏膜肥大細胞計數(shù)較正常人組顯著增多，提示肥大細胞可能在FD的發(fā)病中起一定作用。至于幽門螺桿菌感染與FD的關(guān)系，目前尚有爭議，有學者經(jīng)實驗研究得出結(jié)論，其與發(fā)病機制無明顯相關(guān)性［25］?！端貑枴毭握撈分小巴恋媚径_”一語，強調(diào)了肝在調(diào)節(jié)脾胃氣機中的重要作用?！毒霸廊珪分杏涊d：“若怒氣暴傷肝氣未平而痞者”指出了因情志不遂，肝氣犯胃，脾失健運，肝失疏泄，脾虛氣滯而致痞滿。張曉光、Tack J等［26-27］研究表明，F(xiàn)D患者常伴有抑郁、偏執(zhí)、焦慮等癥狀。

綜上可見，F(xiàn)D脾虛氣滯的現(xiàn)代醫(yī)學病理機制往往與胃腸動力減弱、內(nèi)臟敏感性增高、胃腸激素分泌紊亂、腦腸軸調(diào)節(jié)異常以及社會心理障礙等密切相關(guān)。

3 中醫(yī)臨床治療進展

根據(jù)脾虛氣滯的基本病機，醫(yī)家學者在臨床上多采用健脾理氣的治療原則，或使用基礎(chǔ)方加減、自擬驗方、中成藥、中西醫(yī)結(jié)合治療，亦或是針灸、穴位貼敷等外治法調(diào)理，均收到了良好的療效。

3.1 基礎(chǔ)方治療 徐蕾［28］用香砂六君子湯加減治療脾虛氣滯證FD患者，治療組予安慰劑，發(fā)現(xiàn)香砂六君子湯加減具有改善脾虛氣滯型FD中醫(yī)癥狀及西醫(yī)癥狀的功效，且治療組優(yōu)于對照組。孫榮［29］用參苓白術(shù)散加減治療脾虛氣滯證FD，對照組予西沙比利片治療。結(jié)果總有效率治療組為90.3%，對照組為79.3%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。王玥［30］將六君子湯與五磨飲子合用，取其補氣健脾而不壅滯，行氣降氣而不傷正的功效，其將70例脾虛氣滯證FD患者隨機分為治療組和對照組，分別給予中藥自擬方加味六五合劑、多潘立酮治療。結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對照組，特別是在改善主要臨床癥狀及生活質(zhì)量等方面，且無明顯的毒副作用及不良反應(yīng)。

3.2 自擬方治療 趙魯卿等［31］采用隨機、雙盲的方法將160例脾虛氣滯證FD患者分為試驗組和對照組，分別采用胃病2號方和安慰劑治療，結(jié)果顯示試驗組中醫(yī)證候療效總有效率88.7%優(yōu)于對照組59.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。胡學軍等［32］以健脾益氣、理氣消脹、和胃止痛為基本治法，自擬健脾理氣方治療脾虛氣滯證FD患者64例，治療4周后總有效率為88.2%。

3.3 中成藥治療 中成藥治療疾病也是中醫(yī)的一大特色，因其服用方便、獲取快捷。根據(jù)其加工工藝的不同，中成藥治療FD的劑型主要以沖劑、片劑、丸劑為主。王文輝［33］將126例脾虛氣滯型FD患者隨機分為治療組和對照組，治療組用降胃氣法口服健胃消脹片治療，對照組口服替普瑞酮治療，結(jié)果顯示治療組在中醫(yī)證候、總體有效率、黏膜病理方面改善優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學差異(P＜0.01)。劉汶等［34］將120例患者隨機分為2組，治療組60例服健脾消脹顆粒，對照組60例服嗎丁啉，治療組癥狀較治療前明顯好轉(zhuǎn)，治療后胃排空也比治療前明顯好轉(zhuǎn)。

3.4 外治法治療 除上述治療方法外，近年也有部分研究表明運用穴位貼敷療法、針刺療法、整脊療法等治療FD，均有顯著療效。崔美花［35］在研究針刺俞募配穴治療FD的研究中，治療組針刺穴位取脾俞(章門)、胃俞(中脘)、期門、足三里，對照組予多潘立酮，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床總有效率治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。覃武海等［36］將200例患者隨機分為治療組與對照組各100例。治療組予腹針結(jié)合五行音樂治療，對照組予口服西藥多潘立酮片治療，結(jié)果顯示治療組總有效率為99.0%，對照組為90.0%，治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。黃小燕［37］將脾虛氣滯型FD患者90例，隨機分為內(nèi)外合治組、中藥對照組、西藥對照組各30例。內(nèi)外合治組予和胃散敷臍配合調(diào)臟運氣湯口服，中藥對照組予調(diào)臟運氣湯單服，西藥對照組口服多潘立酮片與蘭索拉唑治療，發(fā)現(xiàn)內(nèi)外合治組的臨床療效優(yōu)于中藥對照組和西藥對照組，3組之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.5 中西醫(yī)結(jié)合治療 隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，中西醫(yī)逐步融會貫通，近年來較為提倡的中西醫(yī)結(jié)合的治療方法在提高單純中藥治療療效、降低單純應(yīng)用西藥所帶來的副作用的同時，也為多靶向、多途徑治療FD提供了更廣闊的研究空間。聞瑜［38］選用多潘立酮協(xié)同逍遙散加減治療80例FD患者，治療后統(tǒng)計療效，尤其在緩解腹脹、噯氣等臨床癥狀及總體療效方面優(yōu)于對照組。朱艷麗等［39］采用嗎丁啉、阿米替林和四磨湯三聯(lián)、中西醫(yī)結(jié)合治療FD，并用四磨湯組和阿米替林加嗎丁琳組作為對照組，結(jié)果顯示三聯(lián)治療組可明顯提高FD的治療效果，其作用機理在于可加強促胃腸動力作用，促進胃排空，同時能改善頑固性FD患者的抑郁情緒。

4 中醫(yī)療效機制探討

中醫(yī)治療的療效機制是近年來的研究熱點之一，主要集中在中藥的促胃腸動力、調(diào)節(jié)胃腸激素、降低內(nèi)臟敏感性的研究上。李曉玲等［40-41］用仁術(shù)健脾理氣方灌胃IA誘導FD大鼠模型，結(jié)果顯示其對IA誘導的FD大鼠具有促進胃動力、降低胃腸感覺過敏作用，其促進胃動力機制可能與升高血清Ghrelin、5-HT、上調(diào)GHSR蛋白表達有關(guān)，降低胃腸感覺過敏的機制可能與降低外周血外周血CGRP含量有關(guān)。劉晶［42］在觀察香砂六君子湯加減方對FD大鼠胃腸激素的實驗中發(fā)現(xiàn)，其可以增加Ghrelin、CCK、VIP的分泌，進而升高其在血循環(huán)及下丘腦中的含量。同時可降低胃黏膜，血清及下丘腦中的SS蛋白含量。張望［43］在研究中發(fā)現(xiàn)四君子湯加味能夠明顯改善脾虛型大鼠的體質(zhì)量減輕情況、進食量、飲水量、游泳力竭時間以及胃排空功能。其機制在于有效降低胃腸平滑肌細胞內(nèi)鈣調(diào)蛋白(CaM)的含量，并提高胃腸平滑肌細胞肌球蛋白輕鏈激酶(MLCK)的含量，而CaM-MLCK的含量與平滑肌的收縮運動有關(guān)。朱金照等［44］則對復方中常用的木香一藥做了單獨的實驗研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)木香煎劑對胃排空及腸推進均有促進作用。吳燕敏等［45］也探索研究檳榔所具有的調(diào)節(jié)胃腸功能的作用機制，研究該藥可能通過改變腸神經(jīng)系統(tǒng)解剖和結(jié)構(gòu)上的關(guān)系及間質(zhì)細胞(ICC)的超微結(jié)構(gòu)而達到調(diào)節(jié)胃腸平滑肌收縮的功能。除了藥物研究外，另有部分研究者對用于本病的非藥物的中醫(yī)治療方法進行了作用機制的探索。張月等［46］在觀察電針足三里對功能性消化不良大鼠胃電節(jié)律的影響時發(fā)現(xiàn)電針足三里可增加FD大鼠胃電圖的主頻率、主功率及正常慢波百分比，減少FD大鼠胃動過緩及胃動過速百分比。

5 小結(jié)

FD是臨床常見的胃腸道動力疾病和消化內(nèi)科多發(fā)病，近年來，隨著人們生活節(jié)奏的加快，F(xiàn)D患病率逐漸升高，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和身心健康，已越來越引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。雖然FD的中醫(yī)證候表現(xiàn)多樣，各位醫(yī)家據(jù)其臨證經(jīng)驗亦對辨證論治有不同的見解，但對本病病因病機的認識已日趨統(tǒng)一，認為脾虛氣滯為FD基本病機，且貫穿于疾病的始終。近年來中醫(yī)藥在FD脾虛氣滯證的治療上發(fā)揮出了顯著的優(yōu)勢，一方面，研究者從中醫(yī)藥角度認識本病的發(fā)生、發(fā)展及其治療，從整體出發(fā)，將辨病與辨證相結(jié)合，在辨證論治的基礎(chǔ)上總結(jié)探討FD中醫(yī)病因病機的共性以及治療用藥的規(guī)律性；另一方面，學者們也運用現(xiàn)代研究技術(shù)做了大量的工作，包括臨床研究和基礎(chǔ)研究，內(nèi)容涉及臨床醫(yī)學、藥理學、分子生物學等多個層次，證實并闡釋了中醫(yī)藥治療FD的有效性及其作用機理。

然而，目前針對FD脾虛氣滯證的研究尚缺乏科學的、系統(tǒng)的、規(guī)范性的研究方法，臨床試驗方面，樣本量過小、隨機對照方法不夠規(guī)范、沒有做到雙盲，增加了試驗的誤差以及數(shù)據(jù)的偏倚，皆無法保證研究結(jié)果的可靠性和科學性。基礎(chǔ)研究方面，以研究方藥的作用機制為主，主要集中在胃腸激素方面，在信號傳導通路方面的研究不夠成熟。其次，鑒于對功能性胃腸病的評價主要依賴患者的主觀體驗的表述，這種表述實質(zhì)是健康相關(guān)生活質(zhì)量所研究的內(nèi)容，所以重視功能性胃腸病相關(guān)的生活質(zhì)量研究已成為功能性胃腸病研究的一個重要方向。因此，建立以患者報告的臨床癥狀與生活質(zhì)量相結(jié)合的結(jié)局評價體系，方能科學、客觀、全面的評價FD的治療療效。