平肝健脾法治療高血壓病的臨證體會(huì)*

劉志超 ，王 欣 ，王保和

1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

高血壓病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”等范疇，是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”。該病臨床常見(jiàn)有頭痛、頭暈、頸項(xiàng)板緊感、心悸、胸悶等癥狀［1］?！陡哐獕褐嗅t(yī)診療指南》指出：高血壓發(fā)病主要因素為情欲過(guò)度、飲食勞倦及年老體弱等，病位在心、肝、脾、腎，其病性虛實(shí)夾雜，證型分為肝火上炎、痰濕內(nèi)阻、瘀血內(nèi)阻、氣血兩虛、陰虛陽(yáng)亢、腎精不足、沖任失調(diào)等［2］。高血壓病病機(jī)為肝臟及其相關(guān)臟腑的功能失調(diào)，以“風(fēng)、火、痰、濕”為主要病理因素，其發(fā)病多呈緩慢漸進(jìn)［3］。筆者認(rèn)為，高血壓病位以肝、脾為主?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“無(wú)痰不作?！薄捌樯抵础保矢纹⒃诟哐獕翰“l(fā)病中具有重要意義。肝失疏泄，郁而化火，肝陽(yáng)偏亢，肝木乘脾，脾氣虧虛，飲食不節(jié)，氣血不暢，易致倦怠乏力、納呆、便溏等癥［4］，治療宜采用平肝健脾法。

1 理論依據(jù)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄，有疏通宣泄氣機(jī)之功能。脾主運(yùn)化，即運(yùn)化水谷精微及津液，既表現(xiàn)在飲食的消化與吸收方面，還表現(xiàn)在津液吸收、轉(zhuǎn)輸與布散方面。兩者對(duì)氣機(jī)的運(yùn)行都具有重要作用。肝血依賴于脾運(yùn)化水谷精微的滋生，而脾的運(yùn)化又需要肝的疏泄。病理狀態(tài)下，兩者相互影響。脾土得肝木之疏泄，則運(yùn)化正常；肝木得脾土之濡養(yǎng)，則疏泄正常，肝脾兩臟相互為用，相互制約。若肝氣郁結(jié)，疏泄失司，就會(huì)導(dǎo)致脾的升清功能異常，水液代謝紊亂，則在上為眩暈，在下為飧泄；若脾虛致氣血生化乏源，肝血不足；又可致水液運(yùn)化異常，聚濕生痰，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)郁結(jié)，日久化火動(dòng)風(fēng)。

1.1 肝氣郁滯，動(dòng)風(fēng)化火，上擾清陽(yáng) 《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁，體陰而用陽(yáng)。肝疏泄正常，則全身氣機(jī)暢達(dá)，氣血調(diào)和，五臟安寧。若情志不舒，則氣機(jī)不暢，肝氣郁滯，會(huì)導(dǎo)致各種病變。肝郁以虛證居多，虛證中又以虛實(shí)夾雜最為常見(jiàn)。《靈樞·天年》篇曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄”。指出年長(zhǎng)精血虛耗，肝血虧虛，肝陰不足，失其柔潤(rùn)之性，易使肝氣疏泄不利而發(fā)生情志病變［5］。《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬(wàn)病不生……故人身諸病，多生于郁”。指出六郁以氣郁為本，氣郁以肝郁為本，故肝氣郁結(jié)為百病之源。肝氣郁結(jié)則氣機(jī)疏泄失司，脾胃升降異常，水液代謝紊亂，聚濕成痰，氣郁又化火動(dòng)風(fēng)，痰隨風(fēng)上擾清竅，清濁不分則發(fā)眩暈。周世章［6］提出“無(wú)郁不作?！钡恼擖c(diǎn)，認(rèn)為肝氣郁結(jié)可致眩暈，主張“中醫(yī)治病，必伏其所主而先其所因”，用逍遙散加減疏肝解郁，平肝瀉火。

《素問(wèn)玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病篇》曰：“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩暈者，由風(fēng)木旺……而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽(yáng)……兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)。”主張眩暈的病機(jī)從風(fēng)火立論?！蹲C治互補(bǔ)·卷之四》曰：“以肝上聯(lián)目系而應(yīng)于風(fēng)，故眩為肝風(fēng)，然亦有因火、因痰、因虛、因濕者?！备问栊?，可致肝氣郁結(jié)，日久氣郁化火動(dòng)風(fēng)；亦可使脾胃升降失司，水液代謝異常，聚濕成痰。誠(chéng)如《得配本草》曰：“濕生火、火生痰，痰火相搏而成風(fēng)象?！备斡艨苫鹕祫?dòng)風(fēng)，而痰飲作為濁陰之邪，必借風(fēng)陽(yáng)上擾于上，蒙蔽清竅，故臨床治療眩暈應(yīng)注重調(diào)和肝脾。

1.2 脾氣虧虛，痰濁內(nèi)阻，日久化火動(dòng)風(fēng) 眩暈之發(fā)生當(dāng)責(zé)之脾胃。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也。”指出脾胃是后天之本，人體五臟六腑均賴于脾胃運(yùn)化水谷精微之濡養(yǎng)。脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷，氣血化生無(wú)源，氣虛清陽(yáng)不升，不能上達(dá)清竅，血虛不能上榮于腦，則腦失所養(yǎng)，發(fā)為眩暈，即“無(wú)虛不作?！薄Ｆ⑹н\(yùn)化，水濕內(nèi)停，聚而生痰，清陽(yáng)不升，發(fā)為眩暈，即“無(wú)痰不作眩”。故治療眩暈當(dāng)辨析虛實(shí)。虛者，有氣虛、陽(yáng)虛之別；實(shí)者，有痰濁、濕熱之分。

《金匱要略·痰飲》曰：“心下有支飲，其人苦冒?！敝赋鎏碉嬍侵卵灥闹匾蛩刂?。張子和認(rèn)為本病由痰實(shí)所致，強(qiáng)調(diào)邪祛則正安。朱丹溪在《丹溪心法·頭眩》中曰：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，兼補(bǔ)氣藥及降火藥。無(wú)痰不作眩，痰因火動(dòng)?！碧岢鎏祷鹬卵W(xué)說(shuō)。明代醫(yī)學(xué)家龔?fù)①t重視痰在眩暈發(fā)病中的作用，主張治療眩暈“尤當(dāng)審諦，先理痰氣，次隨證治”。脾胃運(yùn)化失常，則聚濕生痰，阻滯氣機(jī)，氣郁日久化火動(dòng)風(fēng)，痰蒙清竅，發(fā)為眩暈?！毒霸廊珪?shū)·眩暈》曰：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳”。強(qiáng)調(diào)因虛致眩，提出“無(wú)虛不作?！?，治療“當(dāng)以治虛為主”的論點(diǎn)，用補(bǔ)為多。李東垣提出從虛痰論治本病，重視脾胃，認(rèn)為該病由脾胃氣虛，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生所致。脾失健運(yùn)為眩暈的關(guān)鍵病機(jī)，故調(diào)理脾胃是治療眩暈之根本，同時(shí)需平肝、或熄風(fēng)、或滋陰、或治血等。

高血壓病發(fā)病與情志因素有密切關(guān)系。從疾病的三因?qū)W說(shuō)看，任何疾病的發(fā)生均與情志有關(guān)。如宋代陳言在《三因極一病證方論·卷之七·眩暈證治》中曰：“喜怒憂思，致臟氣不行，郁而生涎，涎結(jié)為飲，隨氣上厥，伏留陽(yáng)經(jīng)，亦令人眩暈嘔吐，眉目疼痛，眼不得開(kāi)?！泵鞔_指出情志因素可致人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血之郁滯，影響人體水液代謝之功能，引起高血壓。通過(guò)進(jìn)一步分析高血壓病的臨床特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)本病頭痛眩暈大多病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，遇勞即發(fā)，多伴有氣虛或見(jiàn)頭面潮紅，但又易受情志因素的誘發(fā)，此為肝郁脾虛中又有陰津虧耗之象。故高血壓病病機(jī)為肝木乘脾，脾氣虧虛，脾胃升降異常，水液代謝紊亂，聚濕成痰；氣血不暢，氣郁化火動(dòng)風(fēng)，痰隨風(fēng)上擾，清陽(yáng)不展則致眩暈，故治法宜采用平肝健脾法。

2 遣方用藥

平肝健脾法是肝郁脾虛型高血壓的重要治法。對(duì)于高血壓病反復(fù)發(fā)作或一般治療方法無(wú)法緩解的頑固性高血壓病患者，即使未見(jiàn)明顯肝郁脾虛證，也應(yīng)在清肝祛風(fēng)化痰藥基礎(chǔ)上酌加健脾之品以益氣健脾，宣暢清陽(yáng)；且本病雖以肝郁為主，但單用疏肝之品恐邪遏內(nèi)伏，熱郁不散，正氣虧虛，邪不得除。健脾化痰宜選用白術(shù)、茯苓、半夏、石菖蒲、陳皮、澤瀉等；平肝清肝可選用天麻、郁金、菊花、石決明等。白術(shù)苦甘性溫，歸脾胃經(jīng)，被譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”，《本草通玄》曰：“補(bǔ)脾胃之藥，更無(wú)出其右者”；茯苓味甘而淡，甘則能補(bǔ)，淡則能滲，藥性平和，既可祛邪，又可扶正，為平補(bǔ)平利之劑，使水濕除而脾氣健，正所謂：“善治痰者，惟能使之不生，方是補(bǔ)天之手”?！妒姥a(bǔ)齋醫(yī)書(shū)》曰：“茯苓一味，為治痰主藥……茯苓又可行濕”；半夏味辛性溫而燥，為燥濕化痰，溫化寒痰之要藥，尤善治臟腑之濕痰，《醫(yī)學(xué)啟源》曰：“治太陰痰厥頭痛，非此不能除”，《本經(jīng)逢原》曰：“半夏同蒼術(shù)、茯苓治濕痰”；石菖蒲辛開(kāi)苦燥溫通，芳香走竄，善化濕濁，開(kāi)竅祛痰，《本草從新》曰：“辛苦而溫，芳香而散……去濕除風(fēng)，逐痰消積”；陳皮味辛苦，有行氣止痛、健脾和中之功，因其苦溫而燥，能燥濕化痰，又能溫化寒痰，為治痰之要藥，《本草綱目》曰：“其治百病，總?cè)∑淅須庠餄裰Α保粷蔀a淡滲，其利水作用較強(qiáng)，且能瀉水濕，行痰飲，常治痰飲停聚，清陽(yáng)不升之頭目暈眩，《本草綱目》曰：“滲濕熱，行痰飲”；天麻主入肝經(jīng)，味甘質(zhì)潤(rùn)，藥性平和，既熄肝風(fēng)，又平肝陽(yáng)，為治眩暈、頭痛之要藥，《本草匯言》曰：“主頭風(fēng)，頭痛，頭暈虛旋……一切中風(fēng)，風(fēng)痰”，如李東垣《脾胃論》曰：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭旋，虛風(fēng)內(nèi)作，非天麻不能除”；郁金味辛性苦寒，入足厥陰肝經(jīng)，能行能散，既能活血，又能行氣，乃血中之氣藥，能升降諸氣、行氣解郁，如《醫(yī)方論·越鞠丸》曰：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有”，《本草匯言》曰：“郁金清氣化痰散瘀血之藥也”，《本草備要》曰：“行氣，解郁……散肝郁，治婦人經(jīng)脈逆行”；菊花味辛、甘、苦，性微寒，入肝經(jīng)，能清肝熱，平肝陽(yáng)，常治肝陽(yáng)上亢、頭痛眩暈，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主諸風(fēng)頭眩、腫痛”，《本草經(jīng)解》曰：“菊花……為制風(fēng)木之上藥也”；石決明咸寒清熱，質(zhì)重潛陽(yáng)，入肝經(jīng)，有清泄肝熱、鎮(zhèn)潛肝陽(yáng)、利頭目，兼有滋養(yǎng)肝陰之功，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“石決明味微咸，性微涼，為涼肝鎮(zhèn)肝之要藥”，因其為貝殼類，故應(yīng)打碎先煎，量約 3～15 g，平肝、清肝宜生用［7］。故高血壓病治宜清補(bǔ)并用，在平肝祛風(fēng)化痰基礎(chǔ)上配伍健脾益氣、寒熱并施之藥物，以苦辛通降，散郁溫補(bǔ)。

3 典型病案

劉某，女，54歲，2017年3月8日因頭痛眩暈1個(gè)月，加重3天，伴潮熱盜汗，失眠等癥狀就診?；颊哂?周前因心情抑郁、情緒緊張致血壓高達(dá)180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，口服倍他樂(lè)克(酒石酸美托洛爾片)效果并不明顯，并伴隨睡眠差，難以入睡等癥狀，遂求治于中醫(yī)治療。初診：患者偏肥胖，精神萎靡，情緒低落，頭暈乏力，心悸，胸悶，潮熱汗出，口咽干燥，有氣無(wú)力，痰黏難出，量少色白，胃納欠佳，納谷不香，食后腹脹，大便溏薄，小便正常，雙下肢浮腫，夜眠差，入睡困難，血壓165/100 mmHg，月經(jīng)量少，舌質(zhì)紅，苔厚膩欠津，脈沉細(xì)弦數(shù)。辨證屬肝脾2臟受損、氣郁壅滯，阻礙氣機(jī)，易化火耗氣傷陰，治宜疏肝健脾、益氣養(yǎng)陰。因患者伴有更年期綜合征癥狀，兼血脂高等指標(biāo)，故治標(biāo)當(dāng)固本，標(biāo)本兼治，隨癥加減。處方：天麻 8 g，葛根 8 g，當(dāng)歸 8 g，百合 8 g，炙甘草8 g，女貞子 8 g，黃芪 15 g，柴胡 5 g，郁金 5 g，酸棗仁15g，合歡皮5g，桑葉5g，荷葉5g，干姜10g，牡丹皮15 g，梔子15 g，首烏藤30 g。共7劑，水煎分服，1劑/d，早晚溫服。

2017年3月18 日二診：患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，面露笑容，說(shuō)話較前有力，納食較前明顯好轉(zhuǎn)，腹脹緩解，頭暈減輕，雙下肢浮腫減輕，夜眠好轉(zhuǎn)，但仍淺睡多夢(mèng)，口干緩解，大便頭干后軟，仍排便無(wú)力，小便正常，舌質(zhì)暗邊緣有齒痕，苔厚膩，右脈濡滑、左脈弦滑。血壓140/80 mmHg，患者血脂指標(biāo)下降，更年期癥狀緩解。故以原方去天麻、百合、桑葉、荷葉，加黨參15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、杜仲15 g以益氣健脾利濕。共7劑，水煎分服，1劑/d，早晚溫服。

2017年3月26 日三診，患者諸癥好轉(zhuǎn)，已無(wú)明顯不適。囑患者調(diào)暢情志，繼服原方7劑以鞏固療效。

按：更年期綜合征患者，具有潮熱汗出、心悸、失眠、乏力、抑郁、多慮、情緒不穩(wěn)定，注意力難以集中等特點(diǎn)［8］。此類患者多腎陰虧虛，虛火上擾則潮熱汗出；腎陰虧虛，無(wú)法上制于心火則心悸；肝郁氣滯，氣機(jī)不暢則胸悶；脾氣虧虛，運(yùn)化不利則納差、食后腹脹；脾虛濕滯則大便稀溏；脾虛則致氣血生化無(wú)源則月經(jīng)量少；肝郁氣滯，礙于氣機(jī)，脾虛運(yùn)化無(wú)力，濕滯內(nèi)停，痰濕壅滯則有氣無(wú)力，痰黏難出，量少色白，雙下肢浮腫等；脾濕生痰，痰阻清陽(yáng)，氣機(jī)不利，氣郁化火動(dòng)風(fēng)，痰濁上蒙清竅則精神萎靡。患者情緒低落，頭暈乏力，夜眠差，入睡困難，舌質(zhì)紅，脈沉細(xì)弦數(shù)，口咽干燥，苔厚膩欠津，提示兼有火熱傷陰，辨證為肝郁脾虛之證，治宜平肝健脾，益氣養(yǎng)陰。藥用天麻、柴胡、合歡皮平肝疏肝；黃芪、黨參補(bǔ)益脾氣；葛根辛散升達(dá)，舒發(fā)清陽(yáng)，暢達(dá)脾胃氣機(jī)；用郁金“木郁達(dá)之”“火郁發(fā)之”行氣解郁；荷葉、桑葉健脾調(diào)脂；酸棗仁、首烏藤養(yǎng)血安神；牡丹皮、梔子涼血養(yǎng)血柔肝；干姜溫化痰飲；茯苓健脾利濕，養(yǎng)心安神；澤瀉淡滲利濕；甘草清熱祛痰、調(diào)和藥性。諸藥合用，清補(bǔ)兼施，溫養(yǎng)并舉，共奏平肝健脾、養(yǎng)陰清熱、益氣安神之效。