★ 黃波 謝敏 袁金聲(貴陽中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院 貴陽 550003)
尋常痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病。其皮損呈多樣性,包括粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等。好發(fā)于顏面、胸背等皮脂腺豐富部位。以青春期及內(nèi)分泌紊亂的成年人群為易發(fā)人群,具有一定的損容性[1]。病情常反反復(fù)復(fù),可持續(xù)數(shù)年,甚至十?dāng)?shù)年之久。中醫(yī)治療痤瘡歷史悠久,療效良好,袁金聲教授治療本病有獨(dú)特的思路與方法,臨床療效顯著,現(xiàn)總結(jié)如下。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痤瘡的發(fā)生主要與皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、細(xì)菌感染、炎癥反應(yīng)和痤瘡丙酸桿菌增殖等因素相關(guān)。主要病理機(jī)制為,進(jìn)入青春期后,人體內(nèi)雄性激素水平迅速升高,促進(jìn)皮脂腺發(fā)育并使皮脂分泌大量增加。毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化異常造成導(dǎo)管堵塞,皮脂排出不暢,形成角質(zhì)栓。同時(shí)毛囊中多種微生物大量繁殖,趨化炎癥細(xì)胞和介質(zhì),誘導(dǎo)并加重炎癥反應(yīng)而誘發(fā)痤瘡。
中醫(yī)對(duì)痤瘡病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“汗出見濕,乃生痤痱”。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰:“肺風(fēng)粉刺,此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤腫痛,破處白粉汁,日久皆成白屑,形如黍米白屑。”對(duì)痤瘡病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)作出了概括。袁教授認(rèn)為本病病因主要以熱邪為主,或因飲食起居失調(diào),偏嗜肥甘厚味、辛辣之品,內(nèi)生濕熱;或外感濕熱,內(nèi)停于血分;或外感寒濕,郁而化熱,上擾頭面。加之人體青春期陽氣旺盛,氣有余,便是火。以上內(nèi)外因相互作用,導(dǎo)致多個(gè)臟腑功能失調(diào)而發(fā)病,其中尤以肺、脾、肝膽、腸胃等臟腑功能失調(diào)為主。肺主皮毛,皮毛賴肺之精氣滋潤和溫養(yǎng)。熱邪犯肺,肺經(jīng)郁熱上擾頭面,氣血凝滯發(fā)為瘡。肺與大腸相表里,肺熱循經(jīng)傳于大腸,或中焦脾胃郁熱下移大腸,實(shí)熱結(jié)滯,腑氣不通,濕熱濁毒,上擾頭面,博結(jié)氣血,氣滯血瘀阻于肌膚毛竅,導(dǎo)致皮膚瘡癤。肝臟性喜調(diào)達(dá),肝失疏泄,郁而化熱,少陽郁熱上沖頭面而生瘡。沖任二脈統(tǒng)管人身陰陽之氣,沖為血海,任主胞宮,與女性月經(jīng)、孕、產(chǎn)功能密切相關(guān)。沖任不調(diào),經(jīng)氣不暢,可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、行經(jīng)前或經(jīng)期面部痤瘡復(fù)發(fā)或加重。
綜上所述,尋常性座瘡的發(fā)生內(nèi)傷與外感因素均存在,其病理機(jī)制涉及肺、脾胃、腎、肝膽等多個(gè)臟腑。此外,痤瘡的發(fā)生與預(yù)后與生活起居習(xí)慣密切相關(guān),如睡眠不足、衣著化妝不當(dāng)、藥物使用不當(dāng)、情志不暢、營養(yǎng)不均衡等情況均可引起本病。
袁教授認(rèn)為本病多發(fā)于青壯年,從病因、病機(jī)及臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)來看,以熱擾上焦為直接病因,病性以實(shí)熱為主。在臨床上也存在虛實(shí)夾雜,甚至少量虛證痤瘡,本文主要討論臨床常見之實(shí)熱證,采用臟腑辨證與經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合的辨證方法,將本病分為四型。
2.1 肺經(jīng)風(fēng)熱 本型瘡疹主要見于鼻翼兩側(cè)及兩頰。發(fā)病急,病程短。面色潮紅,皮疹淡紅或鮮紅,瘙癢??砂橛锌诳?、咳嗽、咽喉腫痛不適等癥。大便秘結(jié),小便色黃。舌質(zhì),紅苔黃,脈浮數(shù)。治療上以清熱瀉火、疏風(fēng)清肺為原則,使肺氣清肅,則火氣降,上焦郁熱消退,則瘡疹自除。藥用荊芥、薄荷、連翹、黃連、黃芩、蚤休、馬鞭草、虎杖、蒲公英、山慈菇、川芎等,大便秘結(jié)者,可加生大黃。
2.2 脾胃濕熱 發(fā)病多與過食肥甘、辛燥食物相關(guān)。主要病發(fā)于前額、口周等部位,瘡疹出油、光亮,易成膿腫,病情多反復(fù)纏綿,病程長。可伴有口氣臭穢,胃脘痞滿嘈雜,肢體倦怠乏力等癥。大便粘滯不爽。舌紅,苔黃膩,脈滑。治療上以清熱化濕為主要原則,以瀉黃散、清胃散為主方加減使用。藥用藿香、山梔、石膏、生甘草、升麻、黃連、當(dāng)歸、生地、茵陳、丹皮等。
2.3 肝膽郁熱 痤瘡發(fā)生于兩頰、頦骨部位,主要責(zé)之于肝膽。皮疹暗紅、壓痛明顯,以丘疹、結(jié)節(jié)為主,伴有煩躁易怒,口苦咽干等癥。舌紅,苔黃,脈弦。若肝膽郁熱日久化火,可夾痰夾瘀上泛頭面,致瘡疹紅腫熱疼,化腐成膿,并伴有如頭暈眼花、口舌生瘡等上焦熱盛之象。治療上以清肝瀉火為原則,以丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯為主方。藥用柴胡、赤芍、黃連、黃芩、山梔、丹皮、車前子、龍膽草、夏枯草等。
2.4 沖任失調(diào) 此類痤瘡多見于中青年女性,臨床不僅表現(xiàn)為丘疹、粉刺、小膿包、結(jié)節(jié)等皮膚病變,且皮損呈月經(jīng)前、經(jīng)期加重,經(jīng)后緩解的周期性變化。多伴有月經(jīng)不調(diào)的癥狀,如月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)色紫暗、痛經(jīng)、心煩易怒、經(jīng)前乳房或脅肋脹痛等癥。舌質(zhì)紫暗,苔薄黃,脈弦細(xì)數(shù)。治以調(diào)理沖任,疏肝養(yǎng)血清熱為原則。方用逍遙散加涼血清熱之品。藥用柴胡、當(dāng)歸、赤芍、薄荷、茯苓、丹皮、生地、紅花、山梔等。
痤瘡的辨證論治以以上四型為主要綱領(lǐng),臨證尚需根據(jù)具體病例的兼變證特點(diǎn)進(jìn)行加減。
3.1 通腑泄熱 足陽明胃經(jīng)從面部前面經(jīng)過,與肺及大腸經(jīng)相關(guān),臨證應(yīng)重視大便情況,如大便秘結(jié),腑氣不通,則濁熱上攻,面生瘡疹。此時(shí)予通腑泄熱,腑氣一通,肺胃之熱具降,上焦熱邪得除,則痤瘡可愈。可據(jù)證加入大黃、芒硝、檳榔、枳實(shí)等藥物。
3.2 活血化瘀 本病熱邪內(nèi)郁,郁而成毒,血分有熱,凝滯成瘀。造成痤瘡紅腫熱痛,或纏綿難愈。故適當(dāng)使用清熱涼血、活血化淤藥物也十分必要。如川芎、赤芍、生地、丹皮、紅花等。此類藥物還可疏通血脈,改善皮膚微循環(huán),使藥物更易到達(dá)病所,從而促進(jìn)熱毒消除及痘印消退。
3.3 清熱解毒 痤瘡急性期多有紅、腫、熱、痛表現(xiàn),為熱毒所致,故可適當(dāng)加入清熱解毒之品,如蒲公英、虎杖、馬鞭草等。
3.4 避免虛虛實(shí)實(shí) 在臨床實(shí)踐中,本病以實(shí)熱證為最常見,但也有虛實(shí)夾雜,甚至少量虛證痤瘡。如實(shí)熱證日久,或反復(fù)發(fā)作而傷陰,出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱表現(xiàn),則需辨證加入養(yǎng)陰清熱藥物,如麥冬、玉竹、石斛等;對(duì)體質(zhì)虛弱,反復(fù)發(fā)作的病例,出現(xiàn)如痤瘡色暗,或瘀紫,伴氣短乏力、納差便溏、舌淡胖又齒痕、苔白、脈弱等證者,屬于氣血、臟腑虧虛,則應(yīng)以補(bǔ)益氣血、培補(bǔ)脾腎為治療原則。故痤瘡的診治,雖以實(shí)熱證論治為主,但其病性寒、熱、虛、實(shí),變化多端,臨證時(shí)需全面考慮。即使是對(duì)實(shí)熱之證,也應(yīng)注意清熱解毒藥物的用量及療程,免犯“虛虛實(shí)實(shí)之戒”。
痤瘡治療期間皮膚的護(hù)理與保養(yǎng),袁教授不主張配合使用外用藥物,以避堵塞毛孔。主張用清水熱敷,每日3次,每次30min。熱敷對(duì)于初發(fā)紅疹可促進(jìn)熱毒消散、吸收,截?cái)嗖〕蹋粚?duì)已發(fā)出的瘡疹可促進(jìn)其成膿破潰,托毒外出,加速恢復(fù);對(duì)于已經(jīng)成膿破潰的痤瘡可以促進(jìn)組織新生,減少痘印。皮膚的清潔方面,建議以刺激性較小的潔面劑清潔面部(以具有清熱解毒功效的中草藥皂為佳)。潔面后,以清潔的雙手輕柔按摩面部皮膚,促進(jìn)皮脂腺自然分泌油脂,以滋潤皮膚,避免潔面后的緊繃感,不再涂抹其他護(hù)膚品。治療期間避免使用化妝品。注意保持睡眠充足、心氣舒暢。均衡飲食營養(yǎng),忌辛辣燥熱食物。保持大便通暢。通過健康宣教,培養(yǎng)患者良好的生話飲食習(xí)慣,以防止疾病復(fù)發(fā)。
患者趙某,女,23歲,2016年9月1日初診。患者平素面部有少量痤瘡,不影響外觀。一周前進(jìn)食火鍋后,面部痤瘡加重,以唇周為著,瘡面鮮紅微腫,表面有黃白色膿點(diǎn),局部紅腫熱痛。伴有心煩,口干,口臭,胃脘嘈雜。大便干結(jié),2~3日一行。小便黃赤,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。辨證當(dāng)屬肺胃熱盛之證,當(dāng)以清肅肺胃、涼血解毒為法。擬方:荊芥10g、石膏20g、赤芍10g、丹皮10g、陳皮10g、黃芩10g、梔子10g、蒲公英15g、馬鞭草10g、川芎10g、紅花10g、川牛膝10g、黃連7g、檳榔20g、枳殼20g、大黃5g后下,服6劑。藥后痤瘡紅腫好轉(zhuǎn),未發(fā)新疹。心煩、口干、口臭、胃脘嘈雜癥狀緩解。大便每日一行,小便稍黃。舌紅、苔黃膩情況較前稍消退,脈滑。藥見療效,熱毒得退。于原方去黃連、川牛膝、檳榔,加絲瓜絡(luò)、連翹續(xù)服6劑鞏固療效。并囑患者飲食清淡,勿過食辛辣、油膩食物,作息要規(guī)律。一周后再次復(fù)診,舊疹進(jìn)一步消退,無新發(fā)痤瘡,在此方基礎(chǔ)上稍作調(diào)整,繼續(xù)服藥6劑后痤瘡消退而愈。
按:飲食辛辣燥熱食物,胃腸濕熱內(nèi)蘊(yùn),化火熏蒸上焦肺衛(wèi),循經(jīng)上擾頭面,氣血凝滯發(fā)為瘡。治以清肅肺胃,涼血解毒。方中荊芥、石膏清宣肺熱,黃芩、黃連清熱燥濕、瀉火解毒;大黃、檳榔通便邪熱;川芎、紅花活血化瘀通絡(luò);丹皮、赤芍清熱涼血;陳皮、枳殼行氣消滯;蒲公英、馬鞭草清熱解毒;牛膝導(dǎo)熱下行,再配以梔子清心除煩。全方于清肺胃同時(shí),兼顧活血化瘀、通腑瀉熱、清熱解毒,使邪有去路。服6劑后熱邪漸消后,去黃連、牛膝、檳榔,減輕苦寒、導(dǎo)下之力,以免傷正;加絲瓜絡(luò)、連翹,助全方通經(jīng)活絡(luò)、清熱解毒。
尋常痤瘡雖為臨床常見病癥,但容易反復(fù)發(fā)作,并于面部留下痘印、疤痕,對(duì)患者心理有一定影響。中醫(yī)中藥治療本病療效顯著。袁師治療痤瘡在辨證明確的同時(shí),拓寬治療思路,重視痤瘡的輔助治療及護(hù)理,注重對(duì)患者相關(guān)生活習(xí)慣的宣教。臨床用藥后,急性期療效迅速、明顯,遠(yuǎn)期療效亦佳,復(fù)發(fā)率低。