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      淺談桂枝功效發(fā)揮方向的影響因素

      2018-02-14 00:03:18周步高劉妙華劉馥春江西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院南昌330004江西中醫(yī)藥大學研究生院南昌330004
      江西中醫(yī)藥 2018年11期
      關鍵詞:溫陽化溫經五苓散

      ★ 周步高 劉妙華 劉馥春(1.江西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 南昌 330004;.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004)

      桂枝是一種取材于樟科植物肉桂的中藥,一般來講,產于我國廣西、廣東等嶺南地區(qū)的才稱得上是地道桂枝。桂枝性溫,味辛甘,具有發(fā)汗解表、調和營衛(wèi)、溫經活血、溫經止痛、溫陽化氣、平沖降逆等功效。但其功效在不同的組方中側重不同,筆者擬從配伍環(huán)境、方中藥量比例、炮制方法等三個方面進行簡要闡釋,旨在探討影響和控制桂枝在不同的組方發(fā)揮功效方向的主要因素。

      1 配伍環(huán)境不同

      1.1 發(fā)汗解表 麻黃與桂枝相配伍是一種常用于發(fā)汗解表的基本結構,常用于外感風寒表實證。此證由腠理郁閉寒邪在里所致,即風寒之邪利用自身開泄、收斂之性客于人體肌膚并將自己反鎖在里。麻桂相須為用,共同發(fā)揮開腠發(fā)汗、解肌發(fā)表的功效。皮毛由肺所主,麻黃入于肺經,主開皮表之腠理,負責打開第一道門;而桂枝則主要作用于肌層以打開肌層之門,即第二道門,并鼓舞陽氣蒸發(fā)人體陰液,以汗為載體,將風寒之邪從內到外依次通過肌肉、皮毛腠理、腠孔驅逐于外。故當麻黃桂枝相須為用時,能使解肌與開腠同時進行以增強發(fā)汗之力。因此,仲景經方用麻黃于發(fā)汗解表時,常投以桂枝以增強發(fā)汗之力,如麻黃湯、小青龍湯、大青龍湯等。羅佳波等[1]研究也發(fā)現(xiàn)麻黃湯成分中的發(fā)汗能力麻黃+桂枝組發(fā)汗作用最強,強弱順序依次為:麻黃+桂枝組>全方組>麻黃組>桂枝組>杏仁組、甘草組、空白對照組。應克偉[2]用麻黃湯加減方治療小兒風寒型外感發(fā)熱,總體有效率高于對照組(P<0.05)。因此,若需將桂枝的功效方向側重于辛溫發(fā)汗解表,則需與麻黃相配。

      1.2 調和營衛(wèi) 桂枝與芍藥相配是一種用于調和營衛(wèi)的有名藥對。經典代表方如桂枝湯,桂枝湯證是由于衛(wèi)陽忙于與外邪抗爭而無暇顧及營陰所致的營衛(wèi)不和證。方中桂枝味辛、甘而性溫,主要負責赴前線增援衛(wèi)陽、助衛(wèi)陽解肌散寒而驅邪于外,走于衛(wèi)分;而白芍味酸性微寒,主要負責后勤,以補外泄之陰,益陰而和營,走于營分。兩者等份配伍,散收有度,通衛(wèi)分之陽而不傷營分之陰,營陰調和而不拖衛(wèi)陽之腿;開合有度,使汗出有度,護陰而不留寇,集養(yǎng)陰、解表于一體,是常用于調營衛(wèi)和陰陽的經典藥對[3]。李寶玲[4]以桂枝湯為主方進行加減治療營衛(wèi)失和之長期自汗、中風后上半身自汗,患者均有所好轉,其中,桂枝芍藥調和營衛(wèi)的功效功不可沒。

      1.3 溫經活血 現(xiàn)代藥理學研究表明,桂枝之所以具有活血的功效,可能與其能抗血小板聚集、舒張血管、促血管生成、降血脂、改善微循環(huán)、抗氧化等有關[5]。當桂枝與桃仁、丹皮、赤芍等活血化瘀之藥同用時,最能體現(xiàn)桂枝溫通血行的功效。以桃核承氣湯為例,其證主要由于血熱互結于下焦所致。方中桂枝辛能行血,與桃仁共為君藥,共奏破血行瘀之功,且本方有大黃、芒硝等大寒之品,而寒有凝血之性,故正取桂枝辛溫之性,以行血防瘀[6]。梁銓[7]用桃核承氣湯原方治于下焦蓄血證之月經不調1例,一劑之后患者失眠、煩躁等癥便明顯有所改善。因此,當桂枝用于溫經活血時,常配伍活血化瘀之藥。

      1.4 溫經止痛 桂枝和附子相配,是一種溫經止痛的常見配伍方式。《傷寒論》第20條云:“太陽病,發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之?!痹摲酵兑孕翜刂鹬ψ鲬?zhàn)于邊境,透發(fā)肌理以驅逐襲表之風寒邪氣;而辛熱之附子則投于境內作戰(zhàn),溫經復陽,散寒止痛,深剿藏匿于里之寒邪。兩者里應外合使里外之寒一并驅除,能加強溫經止痛之功,主治風寒兼陽虛證,常用于治療外感風寒濕邪所致的關節(jié)疼痛,如甘草附子湯、桂枝去芍藥加附子湯[6]。黃文政[8]治療類風濕關節(jié)炎1例,中醫(yī)辨證為寒濕久留、脾腎陽虛證,投以甘草附子湯,療效顯著。

      1.5 溫陽化氣 當桂枝用于溫陽化氣時常與白術配伍,五苓散是其最經典的應用。五苓散所治之證是由膀胱氣化不利或脾虛飲停所致,故桂枝與白術缺一不可。如《本經疏證》所謂:要之桂能降,術亦能降,特桂之降能使在下之水氣化,術止能使在中之水氣化,故五苓散之水上下兼阻,則不得不桂術并行。因此,五苓散中桂枝與白術的配伍,重在溫陽化氣以行水,不過稍借利水滲濕之勢。陳明[9]也認為,五苓散之意在于通陽化氣,曾治干燥綜合征1例,正取五苓散溫陽化氣以散布津液之效。

      1.6 平沖降逆 當桂枝用于平沖降逆時,常配伍茯苓。如茯苓桂枝白術甘草湯證是由傷寒誤治施以吐下之法,損傷脾土,水失所掩而上犯于心胸所致。方中桂枝辛溫以溫陽化氣,平沖降逆,行陰陽相克之道也;茯苓淡以滲濕,甘以入脾補土,行水來土掩之計也。兩者相協(xié)以溫化滲濕,令水飲之邪出之有路,以削其上逆之勢,堪稱經方中配伍頗為精妙的藥對[3]。《金匱要略心典》載曰:“桂枝得茯苓則不發(fā)表而反行水?!币虼?,遣用桂枝以平逆水氣,與茯苓相須相使是為必然。若取茯苓而舍桂枝,則不足以溫陽化氣,無以行津液;若取桂枝而舍茯苓,則不足以利水滲濕,又何異于螳臂當車乎?后世醫(yī)家的諸多臨床實踐也表明桂枝-茯苓是通陽利水的至佳藥對,二者俱投于方中,則脾陽、中土皆得運,脾健而濕亦除[10]。苓桂術甘湯加味曾用于治療陽虛飲停之心悸1例,處方桂枝10g,茯苓20g,白術15g,瓜蔞10g,龍骨、牡蠣各15g,7劑量之后心悸、胸悶等癥狀明顯好轉[11]。

      2 藥量比例的不同

      以桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯為例,這三個方劑在藥物組成上毫無差異,均由桂枝、芍藥、生姜、大棗及炙甘草等組成,而主治之證卻不同,原因何在?仔細觀察,以上三方唯一不同的就是方中桂枝和芍藥這組藥對的藥量比例不同,這也恰恰說明通過控制桂枝與芍藥的藥量比例能發(fā)揮組方不同功效的關鍵之所在。當桂枝、芍藥配伍比例為1∶1時,其功效主要集中于解肌發(fā)表、調和營衛(wèi),用于營衛(wèi)失和證;當桂枝、芍藥配伍比例調整為5∶3時,其功效方向則主要專注于溫通心陽、平沖降逆,用于治療心陽虛之奔豚;當桂枝、芍藥配伍比例調整為1∶2時,其功效則主要表現(xiàn)為調和肝脾、緩急止痛,主治肝木乘脾之腹痛。桂芍藥對不同藥量配伍意義在傅杰等[12]的研究中有著更具體的分析,充分體現(xiàn)了藥量比例的不同是影響桂枝在不同組方中發(fā)揮不同功效方向的關鍵因素之一。

      3 炮制方法的不同

      仲景條文中的桂枝雖有標注“去皮”,但古今醫(yī)家對其見解不一。有的理解為去掉尖端皮骨嫩枝,有的認為是古書抄寫之誤所致,有的認為是去掉有毒的桂皮,還有的認為是去掉最外層栓皮,大多數(shù)醫(yī)家持此觀點[13]。此外,現(xiàn)代的桂枝并無皮可去,與東漢時期的桂枝有所不同[13]。有學者曾對廣西等桂枝道地產地進行實地調研,當?shù)匾矡o去皮之說[14]?,F(xiàn)代桂枝的常見炮制方法主要有生桂枝、炒桂枝、蜜炙桂枝三種?,F(xiàn)代臨床應用以生桂枝為主,在發(fā)汗解表、溫經通脈等方面具有優(yōu)勢;經過蜜炙后的桂枝其辛通作用則減弱,在溫中補虛,散寒止痛等方面具有優(yōu)勢;炒桂枝的目的則主要是為了便于儲存,但由于是近現(xiàn)代才發(fā)展起來的一種炮制方式,故相關臨床應用鮮有報道[15]。由于桂枝不同炮制品功效優(yōu)勢不同,故適合于不同寒證。生品主要用于外感風寒所致的表證或痹癥,炒桂枝則主要用于虛寒證,蜜炙桂枝雖然也用于虛寒證,但主要用于脾胃虛寒證[16]。羅霄山等[15]對桂枝不同炮制品的溫經通脈作用強度進行比較,結果發(fā)現(xiàn)以上三種炮制方法均能增強桂枝的抗血小板聚集作用,但炒桂枝組的作用強度不如其他兩組,故炒桂枝組的抗血栓作用較弱。由于桂皮醛是桂枝的有效成分,易揮發(fā),對溫度敏感,而不同炮制方法的溫度不同,故桂枝不同炮制品的活性成分含量一不樣,其藥理效應自然也不同[17]。因此,臨床上應根據(jù)具體情況選擇合適的炮制品。

      4 結語

      綜上所述,桂枝在不同配伍環(huán)境中扮演的角色不同、方中藥量比例的調整、炮制方法致使的有效成分含量變化,可使桂枝在組方中功效側重不同,所發(fā)揮的功效方向也不同??梢姴煌呐湮榄h(huán)境、方中藥量比例、炮制方法是桂枝功效發(fā)揮方向的關鍵影響因素。因此,在臨床組方時需要對這幾方面引起注意,桂枝一藥多用,一方多用,其用量比例、配伍、炮制方法任一因素略有變化,則功效主治相去甚遠。本文只是對桂枝功效發(fā)揮方向的影響因素作一簡要分析,而對影響桂枝其他諸多功效發(fā)揮方向的其他因素,還有待進一步探究。

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