某三甲醫(yī)院病案首頁(yè)由醫(yī)生編碼的工作模式探索

梁春玲 蘇滔鳳

隨著醫(yī)院醫(yī)、教、研工作的不斷深入，患者的疾病診斷和手術(shù)信息受到了越來(lái)越多臨床醫(yī)師和醫(yī)院管理者的關(guān)注[1]。醫(yī)保支付、臨床路徑、按病種付費(fèi)與質(zhì)控、手術(shù)分級(jí)管理、疾病課題研究、患者信息的上傳與對(duì)接等工作的開(kāi)展均離不開(kāi)對(duì)疾病診斷和手術(shù)情況的準(zhǔn)確描述[2]。準(zhǔn)確的疾病分類(lèi)是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、單病種管理、DRGs 管理的前提。但能否由臨床醫(yī)生選擇病案首頁(yè)診斷的編碼，在各大醫(yī)院一直存在著很大爭(zhēng)議[3]。鑒于DRGs-PPS 的推行和傳統(tǒng)的疾病編碼流程編碼速度不高、疾病診斷重復(fù)錄入等原因，我院對(duì)病案首頁(yè)的編碼的工作進(jìn)行大膽的嘗試，嘗試由臨床醫(yī)生在各工作站錄入病案首頁(yè)疾病診斷及編碼，病案回病案室后再由編碼員檢查核對(duì)醫(yī)生錄入的首頁(yè)診斷及編碼，改變?cè)瓉?lái)由醫(yī)生寫(xiě)首頁(yè)診斷、編碼員編碼的傳統(tǒng)常規(guī)[4]。

1 現(xiàn)狀和好處

1.1 病案首頁(yè)由醫(yī)生編碼

將ICD-10編碼字典庫(kù)完整嵌HIS系統(tǒng)中，臨床醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)病案首頁(yè)的疾病診斷時(shí)，只要錄入臨床疾病名稱(chēng)的關(guān)鍵字，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)調(diào)出其對(duì)應(yīng)的國(guó)際疾病分類(lèi)編碼和疾病名稱(chēng)，例如：錄入關(guān)鍵字“糖尿病”系統(tǒng)會(huì)彈出的若干個(gè)含“糖尿病”的診斷，醫(yī)生可以根據(jù)臨床實(shí)際選擇并確認(rèn)一個(gè)診斷，如產(chǎn)科的“糖尿病”，醫(yī)生可在首頁(yè)診斷欄目選擇：“妊娠期糖尿病”編碼為O24.400。只是錄入的名稱(chēng)不得修改，完全按照ICD編碼庫(kù)選擇。病案室無(wú)需重新錄入病案首頁(yè)，若沒(méi)有符合的編碼。病案室給予申請(qǐng)擴(kuò)碼。

1.2 提高了工作效率和編碼質(zhì)量

因?yàn)樗胁v在病房時(shí)已由醫(yī)師錄入ICD編碼，病案室不需要重新錄入首頁(yè)的編碼，編碼員原來(lái)手寫(xiě)編碼和錄入編碼的時(shí)間就能用于核對(duì)編碼，從而使編碼質(zhì)量有較大的提升。在傳統(tǒng)工作模式中編碼員先采用手寫(xiě)方式編碼,再批量錄入電腦病案系統(tǒng),因工作量大,時(shí)間緊，在編碼環(huán)節(jié)難免會(huì)有錯(cuò)編、漏編等現(xiàn)象；在錄入環(huán)節(jié)也因是手工錄入，出現(xiàn)了不少編碼正確，但錄入錯(cuò)誤的病歷。新的工作模式，大大減少了病案室編碼、錄入的工作量，也減少了錄入錯(cuò)誤的現(xiàn)象。

1.3 提高臨床醫(yī)師對(duì)國(guó)際疾病編碼的認(rèn)識(shí)

一直以來(lái)大部分臨床醫(yī)師對(duì)國(guó)際疾病分類(lèi)及其編碼規(guī)則并不熟悉，甚至了解很少。但采用了由醫(yī)生編碼的工作模式后，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的書(shū)寫(xiě)病歷，自然而然地對(duì)國(guó)際疾病分類(lèi)有了更多的認(rèn)識(shí)，也掌握了一些基本的編碼原則，克服其對(duì)疾病編碼規(guī)則不熟悉的劣勢(shì)[5]，大大減少了一些常見(jiàn)錯(cuò)誤：診斷不準(zhǔn)確、不完整、損傷中毒的外因錯(cuò)填、漏填等。如死亡病人的主要診斷的選擇問(wèn)題，原來(lái)醫(yī)師習(xí)慣選擇“呼吸心跳驟?！?，現(xiàn)在會(huì)根據(jù)死因來(lái)選擇主要診斷為“腫瘤”或“肺栓塞”。

1.4 便于建立以電子病歷為核心的數(shù)據(jù)信息中心系統(tǒng)[1]

在電子病歷系統(tǒng)使用疾病 ICD-10 分類(lèi)，便于醫(yī)院建立以電子病歷首頁(yè)為核心的數(shù)據(jù)信息中心系統(tǒng)，為各類(lèi)信息資源的整合與利用奠定了基礎(chǔ)。若醫(yī)院存在兩種病案首頁(yè)，電子病歷首頁(yè)就成為半自動(dòng)化書(shū)寫(xiě)工具，醫(yī)院就不能將各系統(tǒng)中產(chǎn)生的信息整合歸納的核心作用，不利于醫(yī)院信息化發(fā)展[6]。

2 存在問(wèn)題

ICD-10國(guó)際疾病編碼系統(tǒng)是一個(gè)類(lèi)目系統(tǒng)，建立此系統(tǒng)的初衷是為了方便不同國(guó)家和地區(qū)將不同時(shí)間內(nèi)收集的死亡和疾病的信息轉(zhuǎn)換成字母數(shù)字混合的代碼記錄貯存數(shù)據(jù)，方便各國(guó)、各地區(qū)間進(jìn)行病種研究、統(tǒng)計(jì)分析等工作，所以該類(lèi)目系統(tǒng)與臨床醫(yī)師熟悉的臨床診斷名稱(chēng)有較大差異[7]。剛開(kāi)始使用時(shí)，由于醫(yī)師對(duì)國(guó)際疾病分類(lèi)系統(tǒng)很陌生，不理解它的作用，覺(jué)得這個(gè)系統(tǒng)不符合臨床實(shí)際，不可理解，從而產(chǎn)生抵觸情緒。存在首頁(yè)診斷與出院記錄診斷不一致的情況。因?yàn)槌鲈河涗浀脑\斷目前是醫(yī)生能自由書(shū)寫(xiě)的部分。而首頁(yè)與出院記錄等按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定是能復(fù)印的內(nèi)容，首頁(yè)診斷出院記錄診斷的不一致，造成醫(yī)療糾紛隱患。

臨床醫(yī)生工作忙碌，加上對(duì)ICD碼的不了解，在首頁(yè)被要求強(qiáng)制選擇ICD碼后，經(jīng)常出現(xiàn)診斷往相近碼靠的情況。例如：骨折術(shù)后出現(xiàn)感染的患者原來(lái)手寫(xiě)診斷為“XXX骨折術(shù)后感染”，現(xiàn)在為了跟ICD-10相靠攏，醫(yī)生的診斷變得五花八門(mén)，很多醫(yī)生直接選擇“XXX骨折”；聽(tīng)力下降的患者原來(lái)手寫(xiě)診斷為“聽(tīng)力下降”現(xiàn)在編碼庫(kù)中沒(méi)有“聽(tīng)力下降”的編碼，有些醫(yī)生干脆選“聽(tīng)力喪失”。這反倒給我們編碼員帶來(lái)了更大的困難，每次碰到不熟悉的疾病名稱(chēng)就要猜測(cè)醫(yī)生的診斷思路，到底這個(gè)診斷是醫(yī)生的本意還是因?yàn)楫?dāng)時(shí)找不到合適的碼才放在這里，給編碼員帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)。

3 應(yīng)對(duì)措施

3.1 針對(duì)臨床醫(yī)生對(duì)ICD-10 分類(lèi)規(guī)則很難正確理解的問(wèn)題，我們從臨床醫(yī)生熟悉的診斷出發(fā)，找到ICD-10 分類(lèi)與臨床診斷學(xué)之間的相似點(diǎn)、共同點(diǎn)。如在診斷學(xué)上，醫(yī)師書(shū)寫(xiě)診斷時(shí)應(yīng)該了解病因、病理、解剖部分、臨床表現(xiàn)等，這些是跟ICD-10國(guó)際疾病分類(lèi)系統(tǒng)的分類(lèi)軸心是一致的，而且ICD-10國(guó)際疾病分類(lèi)和臨床診斷學(xué)都是由世界衛(wèi)生組織組織修定的，讓醫(yī)師們明白2個(gè)系統(tǒng)是同源的，ICD-10國(guó)際疾病分類(lèi)也是經(jīng)過(guò)認(rèn)證的。同時(shí)定期組織臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)ICD編碼，病案管理科定期派出擁有編碼資格證書(shū)的編碼員向臨床專(zhuān)科醫(yī)師宣傳 ICD-10 的重要性，重申主要診斷的選擇原則和其他診斷的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)；結(jié)合各臨床科室存在問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn), 使臨床醫(yī)生能迅速掌握本科室常見(jiàn)疾病的編碼規(guī)則[8]。逐步提高醫(yī)生填寫(xiě)病案首頁(yè)疾病編碼的質(zhì)量；提醒醫(yī)生首頁(yè)診斷一定要與出院記錄一致，碰到?jīng)]把握的診斷編碼必須跟病案科溝通確認(rèn)。而對(duì)于像“產(chǎn)傷致新生兒頭皮損傷”這類(lèi)診斷，醫(yī)生可在診斷后補(bǔ)充說(shuō)明，寫(xiě)成“產(chǎn)傷致新生兒頭皮損傷(產(chǎn)瘤)”，同時(shí)病案室向維護(hù)ICD-10編碼庫(kù)的單位申請(qǐng)擴(kuò)碼。

3.2 臨床各科把本科常見(jiàn)的病種整理出來(lái)交病案室，讓編碼員正確編碼后返回臨床科室，讓臨床科室熟悉，就是把診斷轉(zhuǎn)為編碼.這樣，可以保證80%以上的正確率，同時(shí)，在常見(jiàn)診斷后可以添加補(bǔ)充內(nèi)容(如，左右)例如：腹股溝斜疝(右側(cè))等，方便醫(yī)生補(bǔ)充說(shuō)明疾病診斷。

3.3 增強(qiáng)與臨床科室的溝通[9]，特別是診斷問(wèn)題發(fā)生率相對(duì)較高的科室， 比如心血管內(nèi)科、 腫瘤科、關(guān)節(jié)外科等, 可通過(guò)建立病案人員與臨床科室的微信工作群，病案編碼員將檢查中發(fā)現(xiàn)的高發(fā)問(wèn)題，如心血管內(nèi)科的主要診斷選擇不對(duì)或關(guān)節(jié)外科的損傷、中毒的外因填寫(xiě)不準(zhǔn)確的問(wèn)題，實(shí)時(shí)地與臨床醫(yī)生進(jìn)行交流，必要時(shí)可再對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行ICD-10知識(shí)的培訓(xùn)，使他們及時(shí)糾正現(xiàn)存的主要編碼問(wèn)題，迅速提高編碼正確率[6]。

3.4 探索更好的編碼方式，國(guó)標(biāo)庫(kù)作為全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)系統(tǒng)，原則上不可隨意更改的，但醫(yī)學(xué)是不斷發(fā)展的，新的疾病名稱(chēng)會(huì)不斷的涌現(xiàn)，這就決定了國(guó)際編碼庫(kù)是不能完全滿(mǎn)足醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要的，目前有醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始嘗試在標(biāo)準(zhǔn)編碼庫(kù)基礎(chǔ)上院內(nèi)建立臨床編碼庫(kù)，供臨床醫(yī)務(wù)人員使用，再建立院內(nèi)臨床編碼庫(kù)與 ICD-10對(duì)照庫(kù)，將臨床編碼逐個(gè)與標(biāo)準(zhǔn)編碼進(jìn)行對(duì)照，臨床編碼庫(kù)是在確保不改變國(guó)際疾病分類(lèi)類(lèi)目的前提下，進(jìn)行細(xì)目的擴(kuò)充，使其更具有兼容性，更符合臨床習(xí)慣，臨床醫(yī)生在工作站選擇臨床編碼庫(kù)的編碼后，對(duì)照庫(kù)會(huì)根據(jù)醫(yī)生選的臨床編碼自動(dòng)對(duì)照到ICD-10國(guó)標(biāo)庫(kù)的標(biāo)準(zhǔn)編碼中，這樣HIS打印出來(lái)的首頁(yè)診斷仍然是醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的診斷，而非由ICD-10編碼帶出來(lái)的診斷名字，做到了既在HIS上編碼，提高了工作效率，也不至于編碼會(huì)覆蓋醫(yī)生的診斷思維。

4 總結(jié)

有學(xué)者認(rèn)為目前臨床醫(yī)師對(duì)ICD知識(shí)匱乏、國(guó)際疾病分類(lèi)系統(tǒng)與臨床疾病診斷名稱(chēng)系統(tǒng)的是2個(gè)本質(zhì)不同的系統(tǒng)，所以臨床醫(yī)師暫時(shí)不適宜進(jìn)行編碼；但也有學(xué)者認(rèn)為編碼工作應(yīng)由臨床醫(yī)師來(lái)做，因?yàn)榕R床醫(yī)師熟悉臨床醫(yī)療, 特別是對(duì)病人的具體臨床情況最清楚，只要對(duì)醫(yī)生進(jìn)行基本編碼規(guī)則的培訓(xùn)，由臨床醫(yī)師選擇編碼，就可能避免編碼員翻譯錯(cuò)誤的問(wèn)題，提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。筆者認(rèn)為可以采取醫(yī)生編碼的方式，目前各醫(yī)院的編碼員來(lái)源復(fù)雜，有醫(yī)學(xué)信息管理專(zhuān)業(yè)還有公共衛(wèi)生事業(yè)管理人員、醫(yī)療技術(shù)人員和護(hù)理人員等，她們分別面臨著對(duì) ICD 編碼專(zhuān)業(yè)知識(shí)的欠缺和對(duì)臨床疾病知識(shí)掌握不全面的問(wèn)題，導(dǎo)致準(zhǔn)確編碼存在一定的難度[10]。如一個(gè)婦科的病人，腹疼入院，因腹部腫大進(jìn)行手術(shù)，診斷“卵巢蒂扭轉(zhuǎn)、子宮肌瘤”，做了“子宮肌瘤切除和卵巢囊腫切除術(shù)”，編碼員因?yàn)閷?duì)臨床知識(shí)都不了解，可能會(huì)選擇腫瘤作為主要診斷，因?yàn)樵诰幋a原則中“腫瘤”章是優(yōu)先分類(lèi)章，所以就按習(xí)慣思維把腫瘤作為主要診斷，但在臨床上 “卵巢蒂扭轉(zhuǎn)”為常見(jiàn)的婦科急腹癥，一經(jīng)確診，是應(yīng)立即剖腹或腹腔鏡手術(shù)的，所以臨床醫(yī)生會(huì)不睱思索選擇主要診斷為 “卵巢蒂囊腫”。由此可見(jiàn)，臨床醫(yī)生比編碼員更合適為自己下的診斷作翻譯。隨著DRGs-PPS 的推行，主要診斷選擇的正確與否直接影響著醫(yī)保付費(fèi)，如果用傳統(tǒng)模式的工作方式,即病案首頁(yè)的編碼工作在病案歸檔后再進(jìn)行的工作模式,由于醫(yī)保結(jié)算的時(shí)間有限制，留給編碼人員的時(shí)間就短，而編碼時(shí)間短，工作量大，就容易造成編碼質(zhì)量不高，所以由醫(yī)生直接編碼，不但能提高主要診斷選擇的正確率，也不用擔(dān)心因編碼時(shí)效性而影響到醫(yī)保付費(fèi)。

對(duì)于學(xué)者擔(dān)心的臨床醫(yī)師對(duì)ICD知識(shí)匱乏的問(wèn)題，醫(yī)院可定期組織臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)ICD編碼中各章節(jié)的編碼規(guī)則，加深他們對(duì)編碼規(guī)則、雙重分類(lèi)編碼、合并編碼等了解，讓他們慢慢掌握疾病編碼的規(guī)則技巧，甚至可以在高校開(kāi)設(shè)國(guó)際疾病分類(lèi)課程作為醫(yī)學(xué)院的臨床專(zhuān)業(yè)的必修課，讓醫(yī)生們?cè)缭缯J(rèn)識(shí)ICD編碼，掌握基本知識(shí)。同時(shí)適當(dāng)?shù)卦黾与娮硬v系統(tǒng)的投人，可利用建立院內(nèi)臨床編碼庫(kù)、院內(nèi)臨床編碼庫(kù)與 ICD-10對(duì)照庫(kù)等，將臨床編碼逐個(gè)與標(biāo)準(zhǔn)編碼進(jìn)行對(duì)照，以解決醫(yī)生對(duì)ICD-10和ICD-9-CM-3標(biāo)準(zhǔn)編碼庫(kù)并不熟悉的情況；也可考慮把編碼原則嵌HIS系統(tǒng)中做成一個(gè)糾正庫(kù)，當(dāng)醫(yī)生錄入一個(gè)編碼時(shí)，計(jì)算機(jī)進(jìn)行自動(dòng)判斷，對(duì)醫(yī)生選擇的ICD-10 編碼進(jìn)行信息糾偏并附上正確的疾病編碼提醒，而病案回收后, 再由病案室的編碼員對(duì)計(jì)算機(jī)提示的少部分“ 疑難編碼” 病歷, 按ICD-10國(guó)際疾病分類(lèi)編碼原則進(jìn)行確認(rèn)、矯正[11]。例如臨床醫(yī)師在計(jì)算機(jī)上輸入“ 輸尿管結(jié)石”, 計(jì)算機(jī)的上方將會(huì)顯示“ 輸尿管結(jié)石” 的編碼原則與注意事項(xiàng)，計(jì)算機(jī)會(huì)自動(dòng)詢(xún)問(wèn)是否伴有腎積水，如果醫(yī)生繼續(xù)輸入“腎積水”, 系統(tǒng)將自動(dòng)編碼于 N13.2 (輸尿管結(jié)石伴腎積水)[5]；若是產(chǎn)科醫(yī)師在計(jì)算機(jī)上輸入“糖尿病”, 計(jì)算機(jī)會(huì)根據(jù)“產(chǎn)科”這個(gè)特殊的科室，只顯示類(lèi)目為O24的編碼，并提醒醫(yī)生若為妊娠后出現(xiàn)的“糖尿病”請(qǐng)選擇O24.400(妊娠期發(fā)生的糖尿病)，若為妊娠前出現(xiàn)的“糖尿病”請(qǐng)選擇O24.0或O24.1。通過(guò)培訓(xùn)和計(jì)算機(jī)的智能提示，醫(yī)生編碼的質(zhì)量將大大提高，因?yàn)檫@樣不僅發(fā)揮了臨床醫(yī)師對(duì)疾病的病情與病因全面了解的優(yōu)勢(shì), 還克服了醫(yī)生對(duì)疾病編碼原則知識(shí)的不足,而編碼員對(duì)臨床情況不了解的局面，再加上病案回收后還會(huì)有豐富編碼知識(shí)的病案編碼員對(duì)ICD編碼的核對(duì)與驗(yàn)證，確保了出院病案疾病編碼的準(zhǔn)確性, 節(jié)約了疾病編碼的時(shí)間，有利用 DRGs-PPS 的推進(jìn)。

隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展和按病案種付費(fèi)的推動(dòng)，首頁(yè)診斷的編碼可能會(huì)出現(xiàn)多種模式，但無(wú)論是醫(yī)生編碼，還是病案科編碼，加強(qiáng)臨床科室與病案科之間的溝通交流，永遠(yuǎn)是提高編碼質(zhì)量的前提。