PDCA循環(huán)與醫(yī)院管理實(shí)踐探索
——以遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院為例

封忠昕 陳 琦 梁貴友 閔 迅 袁 鐘 陳 莉 楊 敏 蔣 濤

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，國(guó)內(nèi)大小醫(yī)院面臨著許多的發(fā)展機(jī)遇和嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為了積極順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，不斷提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，在改革中求生存，在創(chuàng)新中得發(fā)展。我院根據(jù)自身特點(diǎn)，結(jié)合本地醫(yī)療市場(chǎng)現(xiàn)狀，依照PDCA循環(huán)[1]，積極實(shí)行醫(yī)院管理體系的重大變革，創(chuàng)造出適合自己特色的管理模式，我院自2012年以來一直進(jìn)行嘗試，邊改革，邊觀察，邊整改，進(jìn)行了有益探索，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，取得了一定成績(jī)。

1 PDCA循環(huán)框架下醫(yī)院整體管理的實(shí)踐探索

1.1 成立醫(yī)院管理(PDCA)改革小組，制定“遵醫(yī)附院特色”的PDCA循環(huán)

召開全院大會(huì)，推舉成立醫(yī)院管理(PDCA)改革小組，涵蓋黨政機(jī)關(guān)、臨床科室、醫(yī)技科室、人事處、科研處、財(cái)務(wù)處等各職能部門，以院長(zhǎng)為第一組長(zhǎng)，主管副院長(zhǎng)為常務(wù)組長(zhǎng)，各科室主任為相應(yīng)小組長(zhǎng)。參觀學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外大型醫(yī)院，學(xué)習(xí)其先進(jìn)理念，領(lǐng)悟PDCA循環(huán)(戴明環(huán))真實(shí)含義[2]，結(jié)合本院具體情況，扎根遵義，立足貴州，輻射西部，制定“遵醫(yī)附院特色”的PDCA循環(huán)。

1.2 Plan 計(jì)劃

本次PDCA循環(huán)改革涉及的相關(guān)人員多，利益關(guān)系廣，必須做好相關(guān)方面的溝通工作，做好頂層設(shè)計(jì)，才有可能實(shí)施。開展全院動(dòng)員大會(huì)，闡述變革的目的和意義，目的就是以患者為中心，以患者安全為前提，重在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高和促進(jìn)科室更好更快發(fā)展，進(jìn)而提升我院的綜合水平。意義就是通過醫(yī)院自身內(nèi)涵的建設(shè)，不斷提高我院的醫(yī)療品質(zhì)和經(jīng)營(yíng)效益。個(gè)人利益、醫(yī)院利益和社會(huì)利益是一致的，明確提出我院的愿景是加快向高精尖、疑難重癥轉(zhuǎn)型，五年內(nèi)打造出一所省內(nèi)領(lǐng)先，西南一流的現(xiàn)代化大型綜合性臨床教學(xué)醫(yī)院。為達(dá)到愿景我院必須進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理。說明我院所面臨的危機(jī)就是目前貴州省醫(yī)療市場(chǎng)已被重慶、四川占據(jù)部分，醫(yī)院必須通過變革提高自身內(nèi)涵建設(shè)才能使我院在日益激烈的競(jìng)爭(zhēng)中擁有一席之地。

此次變革是適應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求，重在醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院的綜合能力。變革涉及到考核人員的任免和經(jīng)濟(jì)利益，所以此項(xiàng)工作的順利進(jìn)行離不開衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政廳、人事廳、醫(yī)保局、遵義醫(yī)科大學(xué)等上級(jí)部門的支持和認(rèn)可，嚴(yán)格按照PDCA考核指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，保證結(jié)果的公平性與改革的可行性。促進(jìn)臨床上合理用藥、合理檢查，保證醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不亂花醫(yī)保部門和每位患者一分錢，以最少的經(jīng)濟(jì)投資解決患者的病痛，踐行“三好一滿意”(即服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意)。同時(shí)通過媒體向廣大社會(huì)群眾宣傳本院的變革，讓老百姓了解我院的考核指標(biāo)，增加人民群眾對(duì)我院的信任度，為醫(yī)務(wù)人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)做好社會(huì)層面上的準(zhǔn)備工作[3]。

1.3 Do 執(zhí)行

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的逐步推進(jìn),以前比較粗獷的醫(yī)院管理方式已不能滿足醫(yī)院的綜合發(fā)展和提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的要求，必須依據(jù)PDCA循環(huán)設(shè)計(jì)出有明確量化指標(biāo)、與經(jīng)濟(jì)掛鉤的目標(biāo)考核方案，提出了對(duì)各科室的績(jī)效考核指標(biāo)[4]，總分100分，具體運(yùn)作如下：

1.3.1 科室行政管理(10分) 科室行政管理是醫(yī)院管理和質(zhì)量的重要組成部分，高效的行政管理能有力提升醫(yī)院整體水平[5]?？己说闹笜?biāo)有：三級(jí)崗位設(shè)置(1分)、科室出診醫(yī)生管理(中級(jí)及中級(jí)以上職稱出診醫(yī)生須占科室同類人員的90%以上;1分)、科主任與質(zhì)控小組開展工作動(dòng)態(tài)記錄(須有計(jì)劃、實(shí)施措施、反饋記錄和整改記錄；2分)、內(nèi)部整改(1分)、完成醫(yī)院指令(1分)、多學(xué)科協(xié)作(1分)、醫(yī)療技術(shù)和法律法規(guī)以及規(guī)章制度的學(xué)習(xí)(1分)、科室文件資料歸檔(1分)、科務(wù)公開和民主管理(1分)。

1.3.2 醫(yī)療質(zhì)量管理及服務(wù)(25分) 根據(jù)分工及性質(zhì)不同，分別在臨床科室和醫(yī)技科室做出了具體的考核指標(biāo)[6-7]。

1.3.2.1 臨床科室考核指標(biāo) 院外會(huì)診量(副高職稱及以上人員院外會(huì)診次數(shù)須達(dá)2次/年/人；1分)和門診量(副高職稱及以上人員出門診數(shù)；1分)、病歷質(zhì)量是醫(yī)院層次和醫(yī)生水平及態(tài)度的具體體現(xiàn)，無論是紙質(zhì)病歷還是電子病歷均具有法律效應(yīng)[8]，應(yīng)控制無丙級(jí)病歷，甲級(jí)病歷達(dá)90%以上(1分)、住院日(包括平均住院日和住院日超過30天患者管理；2分，其中各1分)、藥占比(2分)和抗生素合理應(yīng)用(2分)、預(yù)約制(包括預(yù)約掛號(hào)和預(yù)約住院量；2分，其中各1分)、核心制度(包括疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、死亡病例討論制度，均應(yīng)有規(guī)范完整的記錄；4分，其中各1分)、醫(yī)院決策層應(yīng)大力同時(shí)謹(jǐn)慎鼓勵(lì)新技術(shù)和新項(xiàng)目的論證、考察，成熟后適時(shí)開展并積極實(shí)施，使醫(yī)院整體醫(yī)療水平提高到更高層次，與國(guó)際或國(guó)內(nèi)先進(jìn)醫(yī)院接軌，同時(shí)不盲目推崇[9](1分)、三級(jí)以上手術(shù)及疑難雜癥(為副高職稱及以上人員每人參加三級(jí)以上手術(shù)主刀次數(shù)，疑難病例數(shù)和疑難雜癥討論次數(shù)；1分)、臨床路徑(1分)、醫(yī)保政策(包括科室醫(yī)保結(jié)算達(dá)標(biāo)未虧損、全年全自費(fèi)費(fèi)用占總費(fèi)用達(dá)標(biāo)、社保檢查全年無差錯(cuò)；3分，其中各1分)、院內(nèi)感染控制(1分)、尊重患者合法權(quán)益(1分)、麻醉、介入、手術(shù)科室建立醫(yī)師操作權(quán)限(即對(duì)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限實(shí)施分級(jí)管理，并有相應(yīng)記錄和備案，科室應(yīng)有醫(yī)師手術(shù)權(quán)限管理辦法，并嚴(yán)格按其執(zhí)行；1分)、非計(jì)劃二次手術(shù)管理(有相應(yīng)的管理辦法及實(shí)施記錄;1分)。

1.3.2.2 醫(yī)技科室考核指標(biāo) 質(zhì)量控制管理制度及執(zhí)行情況(4分)、檢查及時(shí)、有效(制定臨床服務(wù)路徑并有效地提高工作效率，且要在規(guī)定規(guī)定時(shí)間內(nèi)檢查及報(bào)告；5分)、報(bào)告準(zhǔn)確性(6分)、建立與臨床科室有效的溝通、預(yù)警反饋制度、危急值管理[10](1分)、新技術(shù)、新項(xiàng)目(1分)、尊重患者合法權(quán)益(1分)、落實(shí)手衛(wèi)生、隔離措施和無菌操作(1分)、依法執(zhí)業(yè)(1分)、醫(yī)保政策(參照臨床科室；3分)、預(yù)約制(參照臨床科室；2分)。

1.3.3 醫(yī)療安全(20分) 醫(yī)療安全是所有醫(yī)療服務(wù)的前提和目標(biāo)，是醫(yī)院管理中不可忽視的重要問題[11]?？己说闹笜?biāo)有：醫(yī)療爭(zhēng)議(統(tǒng)計(jì)科室全年醫(yī)療爭(zhēng)議次數(shù)，與去年同期相比較，根據(jù)其降低幅度給予得分，若超過去年同期數(shù)，或降低幅度未超過30%，得0分；8分)、醫(yī)療賠償(統(tǒng)計(jì)科室全年有過錯(cuò)賠償次數(shù)和賠償額度，與去年同期相比較，根據(jù)其降低幅度給予得分，若賠償額度超過去年同期數(shù)，或發(fā)生1次10萬元以上賠償者得0分；8分)、協(xié)助解決爭(zhēng)議(發(fā)生醫(yī)療證儀式，科室負(fù)責(zé)人處理不及時(shí)、不主動(dòng)得0分。協(xié)助其他科室化解醫(yī)療糾紛，加0.5分/例；4分)。

1.3.4 科室績(jī)效(15分) 伴隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的浪潮,醫(yī)院及科室績(jī)效評(píng)價(jià)已在醫(yī)院管理中占據(jù)重要的地位[12]?？己酥笜?biāo)有業(yè)務(wù)收入(4分)、科室人均收支結(jié)余(科室人均貢獻(xiàn)值；4分)、收入支出比(4分)、業(yè)務(wù)工作量(3分)。

1.3.5 科研管理(10分) 醫(yī)學(xué)科研是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的強(qiáng)勁動(dòng)力,醫(yī)院要在快速變化的社會(huì)環(huán)境中持續(xù)發(fā)展,必須依靠科技進(jìn)步和創(chuàng)新來提高醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力[13]?？蒲许?xiàng)目考核指標(biāo)均為論文(4分)、科研項(xiàng)目(4分)、學(xué)術(shù)講座(2分)。

1.3.6 教學(xué)管理(10分) 教學(xué)管理是醫(yī)院尤其是大型教學(xué)醫(yī)院培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是全面建設(shè)不可或缺的重要組成部分[14]?？己酥笜?biāo)有教學(xué)管理(3分)、理論教學(xué)(1分)、臨床教學(xué)(4分)、教學(xué)研究(1分)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(1分)。

1.3.7 行風(fēng)建設(shè)(10分) 醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)可持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院管理的完善,提高患者的滿意度,對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義[15]。考核指標(biāo)有滿意度(包括病人滿意度2分、員工滿意度2分)、行風(fēng)建設(shè)(6分)。

嚴(yán)格按照以上考核指標(biāo)執(zhí)行評(píng)分，最終評(píng)分與科室負(fù)責(zé)人年終獎(jiǎng)直接掛鉤，分以下幾個(gè)等級(jí)：①總分>90分者，年終獎(jiǎng)與上一年相同，并有額外獎(jiǎng)勵(lì)。②90分>總分>80分者，年終獎(jiǎng)與上一年相同。③90分>總分>70分者，年終獎(jiǎng)為上一年的年終獎(jiǎng)×總分%。④60分<總分<70分者，年終獎(jiǎng)為上一年的年終獎(jiǎng)×總分%，領(lǐng)導(dǎo)需與科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行談話，了解失分情況，并提出整改意見，科室負(fù)責(zé)人亦應(yīng)作出整改計(jì)劃，并嚴(yán)格按其執(zhí)行改進(jìn)。⑤總分<60分者，科室負(fù)責(zé)人自動(dòng)離職，再重新競(jìng)選。

1.4 Check 檢查

醫(yī)院管理(PDCA)改革小組下設(shè)獨(dú)立核查督導(dǎo)小組，按月、按季度不定時(shí)深入住院部、門診部隨機(jī)選取醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬明察暗訪，形成第一手資料，同時(shí)去醫(yī)務(wù)處、病案室、投訴辦等，最終以年度為時(shí)間單位，由醫(yī)院臨時(shí)統(tǒng)一組織專家考核組根據(jù)以上7大方面目標(biāo)管理考核細(xì)則對(duì)各科室進(jìn)行公開、公平、公正的檢查，并根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)相應(yīng)的權(quán)重對(duì)科室進(jìn)行綜合評(píng)分，最終結(jié)果向全院公示并按照相關(guān)要求對(duì)科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲，體現(xiàn)PDCA的嚴(yán)肅性、真實(shí)性和權(quán)威性[16]。

1.5 Action 調(diào)整(改善)

避免過分強(qiáng)調(diào)定量的目標(biāo)和計(jì)劃，給醫(yī)院上下帶來了過多的“額外負(fù)擔(dān)”，避免檢查的內(nèi)容多以文字資料為主，各科室尤其是臨床科室在肩負(fù)繁重的臨床工作任務(wù)的同時(shí)還要抽出大量的時(shí)間來整理、統(tǒng)計(jì)各種文字資料以應(yīng)對(duì)醫(yī)院專家組的檢查，無形中加大了職工的日常工作負(fù)擔(dān)，容易造成基層職工的消極、抵觸情緒。醫(yī)院管理(PDCA)改革小組必須抓住本質(zhì)和核心，宗旨是有利于社會(huì)利益、有利于患者利益、有利于醫(yī)院利益、有利于職工利益。將主要問題梳理，同時(shí)廣開言路，多渠道收集信息，原定的計(jì)劃或者評(píng)估若存在不妥當(dāng)之處就需要及時(shí)調(diào)整改善，同時(shí)各科室根據(jù)考核發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、整改、彌補(bǔ)，體現(xiàn)PDCA的適應(yīng)性、靈活性和可持續(xù)性[17]。

2 PDCA循環(huán)框架下醫(yī)院取得的成績(jī)

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院坐落在歷史文化名城遵義，前身是大連醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，經(jīng)過多年發(fā)展，成為貴州省首家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心之一。尤其是近年來，在PDCA循環(huán)框架改革下，醫(yī)院取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。

實(shí)力方面：醫(yī)院現(xiàn)有建筑面積24萬m2，實(shí)際開放床位3 500張，設(shè)有21個(gè)部(處)、46個(gè)臨床科室、14個(gè)醫(yī)技科室。醫(yī)院現(xiàn)有國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目3個(gè)，省級(jí)特色重點(diǎn)學(xué)科/?？?4個(gè)，國(guó)家級(jí)臨床教學(xué)示范中心1個(gè)，國(guó)家級(jí)特色專業(yè)3個(gè)，國(guó)家級(jí)精品課程1個(gè)。醫(yī)院現(xiàn)有人員4 123人，博士121人，國(guó)家“萬人計(jì)劃”科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才1人，國(guó)家衛(wèi)生與健康委員會(huì)突出貢獻(xiàn)中青年專家4人，國(guó)務(wù)院特殊津貼專家16人，省管專家18人，省政府特殊津貼專家8人。

醫(yī)院一直致力于發(fā)展醫(yī)學(xué)高新技術(shù)，年均開展新技術(shù)、新項(xiàng)目100余項(xiàng)。成功開展貴州省首例心臟移植、貴州省第一例活體腎移植手術(shù)、首例DBCD肝移植術(shù)、首例肺移植術(shù)等，心外科、胸外科、脊柱外科、神經(jīng)外科、介入科等科室微創(chuàng)技術(shù)達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。醫(yī)院的腦損傷判定、器官捐獻(xiàn)和移植工作處于全省領(lǐng)先地位，2016年獲得貴州省“器官捐獻(xiàn)工作先進(jìn)單位”榮譽(yù)稱號(hào)。

業(yè)務(wù)方面：2016年，醫(yī)院門急診206.4萬人次，住院11.6萬人次，手術(shù)8.2萬臺(tái)次，平均住院日9.76天。2017年，醫(yī)院門急診222.44萬人次，出院12.49萬人次，手術(shù)(含操作)9.2萬臺(tái)次。

教學(xué)方面：醫(yī)院還承擔(dān)了大量的本科教學(xué)、研究生培養(yǎng)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及各級(jí)各類繼續(xù)教育項(xiàng)目，擁有國(guó)家級(jí)示范中心1個(gè)、國(guó)家級(jí)特色專業(yè)3個(gè)、國(guó)家級(jí)精品課程1個(gè)、一級(jí)學(xué)科碩士學(xué)位授予點(diǎn)2個(gè)、二級(jí)學(xué)科碩士學(xué)位授予點(diǎn)20個(gè)。

規(guī)培方面：作為貴州省首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，醫(yī)院累計(jì)招收培訓(xùn)學(xué)員1 800余名,已有359人通過結(jié)業(yè)考核；2016年新招學(xué)員415人，目前在培1 137人，是貴州省在培人數(shù)最多、招生人數(shù)最多、培訓(xùn)合格人數(shù)最多、投入經(jīng)費(fèi)最多的培訓(xùn)基地，連續(xù)兩年在貴州省住培基地檢查評(píng)估中獲得第一名，副院長(zhǎng)陳琦教授榮獲2017年全國(guó)住培“十佳管理工作者”稱號(hào)。

科研方面：醫(yī)院近五年累計(jì)獲得國(guó)家自然科學(xué)基金99項(xiàng)；科技部國(guó)際合作及十一五、十二五國(guó)家支持計(jì)劃5項(xiàng)；省部級(jí)科研項(xiàng)目300余項(xiàng)；省級(jí)科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)7項(xiàng)；省級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室2項(xiàng)；省臨床醫(yī)學(xué)研究中心2個(gè)；各級(jí)科技成果獎(jiǎng)27項(xiàng)，其中省部級(jí)二等獎(jiǎng)以上級(jí)別7項(xiàng)。醫(yī)院連續(xù)獲得2015年、2016年貴州省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。國(guó)家自然科學(xué)基金2015年獲批22項(xiàng)、2016年獲批29項(xiàng)，批準(zhǔn)立項(xiàng)數(shù)連續(xù)6年在貴州省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中排名第一，在2016年中國(guó)醫(yī)院國(guó)家自然科學(xué)基金排行榜中名列55名。

榮譽(yù)方面：醫(yī)院先后榮獲“衛(wèi)生部愛嬰醫(yī)院”、“衛(wèi)生部百佳醫(yī)院”、“衛(wèi)生部醫(yī)院改革創(chuàng)新獎(jiǎng)”、全國(guó)“醫(yī)療扶貧貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”、全國(guó)“2016年改善醫(yī)療服務(wù)示范醫(yī)院”、“全國(guó)醫(yī)院感染管理工作先進(jìn)單位”、“全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)紀(jì)檢監(jiān)察先進(jìn)集體”、“衛(wèi)生部‘萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程’城鄉(xiāng)對(duì)口幫扶先進(jìn)集體”、“中國(guó)初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)優(yōu)秀管理團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)”、“貴州省2016年度器官捐獻(xiàn)工作先進(jìn)單位”、“貴州省首家明碼標(biāo)價(jià)示范醫(yī)院”、“貴州省醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)年競(jìng)賽活動(dòng)優(yōu)勝單位”、“貴州省衛(wèi)生系統(tǒng)職業(yè)道德工作先進(jìn)集體”、榮獲“2016年度中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最佳雇主銳意進(jìn)取獎(jiǎng)”、榮獲2017年度中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最佳雇主全國(guó)公立醫(yī)院“工作環(huán)境”十強(qiáng)、“晉升發(fā)展”十強(qiáng)等榮譽(yù)稱號(hào)，醫(yī)院院長(zhǎng)梁貴友教授榮獲2017年“國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生突出貢獻(xiàn)中青年專家”稱號(hào)[18]。

3 結(jié)語(yǔ)

要想提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，擴(kuò)大醫(yī)院的生存空間，取信于民，就應(yīng)該堅(jiān)持以人為本，牢固樹立“以病人為中心、服務(wù)第一、質(zhì)量第一”的理念。我院位于西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，根據(jù)自身特點(diǎn)，結(jié)合本地醫(yī)療市場(chǎng)現(xiàn)狀，依照PDCA循環(huán)，積極實(shí)行醫(yī)院管理體系的重大變革，切實(shí)增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)水平。我院自實(shí)施PDCA管理以來一直進(jìn)行嘗試，創(chuàng)造出適合自己特色的管理模式，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，取得了一定成績(jī)，希望能為貴州省乃至西部地區(qū)醫(yī)院發(fā)展和整體水平提高提供一定的參考。