高齡合并高危因素良性前列腺增生患者行經尿道前列腺電切術圍手術期護理

王 靜，張 雨，蔣麗娜（北京懷柔醫(yī)院，北京101400）

良性前列腺增生（BPH）是50歲以上老年男性最常見疾病[1]，發(fā)病率隨年齡增加逐年增加，外科手術是治療的有效方式。但老年人由于出現重要器官的衰老和功能減退，一旦患病，手術發(fā)生應激狀態(tài)時生命器官代償功能低下和功能減退，易發(fā)展為危重狀態(tài)并危及生命安全，術中風險及術后并發(fā)癥發(fā)生的可能性更大，尤其是高齡患者。經尿道前列腺電切術（TURP）是一種效果確切的治療方法。該手術對患者手術耐受力的要求較低，創(chuàng)傷小、恢復快[1]。TURP已成為手術治療BPH的“金標準”[2]。但對術前伴發(fā)疾病仍需給予積極治療，特別是高齡患者常合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及腦血管疾病等高危因素，加強圍手術期護理干預可降低手術風險，從而獲得滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年1月本院收治的高齡合并高危因素BPH住院行TURP患者68例，年齡 70～91 歲，平均（76.0±6.5）歲；病程 3～5 年，平均（4.0±1.2）年。經腹部彩色多普勒超聲測量前列腺體積、國際前列腺癥狀評分、直腸指檢、尿動力學等檢查診斷為BPH，合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及腦血管疾病等一項或多項，其中合并高血壓40例，冠心病26例，糖尿病15例，腦血管疾病20例，慢性支氣管炎、肺氣腫10例，腎功能不全5例。

1.2 方法

1.2.1 手術及方法 麻醉（包括全身麻醉或腰麻硬膜外聯合麻醉）成功后患者取截石位，消毒鋪巾，尿道內置入F24 Olympus電切鏡；觀察膀胱內是否有結石、新生物，兩側輸尿管開口情況及位置，觀察前列腺左右側葉及凸向膀胱情況，注意膀胱頸口至精阜之間的距離；充盈膀胱后行恥骨上2 cm處膀胱穿刺造瘺引流沖洗液，保持膀胱內低壓引流，用電切器切除增生的前列腺組織，切至前列腺包膜，使前列腺部尿道通暢為止，沖洗出前列腺碎塊組織，檢查無明顯出血后留置F24三腔大氣囊導尿管，囊注水50 mL，留置膀胱穿刺造瘺管，囊注水10 mL。

1.2.2 圍手術期護理 圍手術期嚴密觀察對癥治療并加強專項護理措施。

2 結 果

68例患者手術過程均順利，無中轉開腹手術者。手術時間 50～165 min，平均（85±38）min；術中出血 100～400 mL，平均（210±130）mL；術后 3例患者因血紅蛋白較低，予以輸血治療后好轉，未有患者給予二次手術治療，術后均未加重心、肺、肝、腎等系統疾病。未發(fā)生TURP綜合征。術后3～5 d拔除大氣囊導尿管，5 d后拔除膀胱造瘺管，排尿狀況良好，2例患者出現輕度尿失禁，予以對癥治療后好轉。

3 討 論

BPH是引起中老年男性排尿障礙的最常見病因，發(fā)病率隨年齡增加而增加。隨著我國人口老齡化社會的到來，BPH已成為臨床診療中最為常見的疾病之一，且成為患者家庭、社會成本的重要支出[3]。

針對高齡合并高危因素BPH患者的臨床特點，由于其合并心、肺、腦血管疾病，多臟器功能減退，身體對外界應激能力和手術耐受性差；同時，麻醉及手術的刺激，易加重心、腦、肺、腎等相關器官并發(fā)癥。因此，只有對手術及麻醉危險性進行充分估計，及時在圍手術期采取相關措施，才能避免心、肺等系統并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高手術的安全性及有效性，使患者安全度過圍手術期[4]。圍手術期應采取的主要護理措施如下。

3.1 術前護理

3.1.1 做好充分的術前準備 術前診斷清楚患者的基礎性疾病，并治愈或減輕，采取有針對性的護理措施，使患者以最佳身體狀態(tài)接受手術治療，提高手術的耐受力[5]。

3.1.2 健康指導 注重患者的人文關懷，做好患者的健康輔導。由于TURP是泌尿外科的一項微創(chuàng)技術，患者對該技術較陌生，同時，患者均為老年人，擔心自己能否耐受手術，表現為緊張、失眠等。為增強患者的信心，護士應耐心講解該技術的原理、方法、手術效果及優(yōu)越性，詳細告知術后留置尿管、持續(xù)膀胱沖洗的目的和大概時間、術后尿管護理的注意事項及術后如何與醫(yī)護人員合作等，必要時請恢復較好的患者現身說法，使患者以積極向上的態(tài)度配合手術治療。同時，還要做好患者家屬的思想工作，避免家屬在患者面前流露消極情緒，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。

3.1.3 提肛肌功能鍛煉 為預防及降低術后尿失禁的發(fā)生。朱建英等[7]認為，提肛肌訓練越早，次數越多，發(fā)生尿失禁的機會越少，反之則高。具體方法：囑患者做有意識的中斷排尿收縮肛門括約肌的動作，每天3次，早、中、晚各1次，每次連續(xù)縮肛100次，每次縮肛不少于30 s，手術當天早上再強化1次，術后堅持訓練，次數根據患者耐受情況而定，年齡較大的患者不能頻繁進行提肛訓練，否則易引發(fā)肉眼血尿。

3.1.4 術前準備 由于患者術前多合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及腦血管疾病等，術前完善心臟彩色多普勒超聲、肺功能、胸片、血氣分析等檢查，予以積極對癥支持治療，必要時請相關科室會診協助治療。重視BPH患者心、肺功能的改善，對高血壓、冠心病患者予以降血壓，控制血壓于平穩(wěn)狀態(tài)，口服硝酸類藥物改善心功能，必要時用藥至手術當天早晨，心功能基本正常且無胸悶、憋氣等臨床癥狀才考慮進行手術；慢性支氣管炎及肺氣腫患者常規(guī)進行血氣分析檢查，加強患者呼吸功能訓練，教導患者排痰、咳嗽的方法，及時給予有效廣譜、敏感抗生素控制肺部感染，待肺部感染控制良好后，通過肺功能測定使其最大肺通氣量在70%以上方可進行手術；糖尿病患者血糖控制不佳時采用胰島素皮下注射治療，使其血糖控制在8.0 mmol/L以下，且血糖平穩(wěn)至少3 d以上再給予手術治療[8]。

3.2 術后護理

3.2.1 術后一般護理 （1）術后重點監(jiān)測患者心、肺功能，有變化及時通知醫(yī)生；（2）注意患者膀胱造瘺管及尿管的沖洗情況，確保膀胱沖洗引流通暢；（3）鼓勵患者盡早活動，可在一定程度上改善血循環(huán)、促進胃腸功能恢復；（4）加強護理教育，避免增加患者心理負擔；（5）注意合并基礎病的治療，如肺部感染的預防，加強拍背，翻身防止褥瘡的發(fā)生[9]。

3.2.2 嚴密觀察患者生命體征變化 重點監(jiān)測患者心、肺功能，及時測定血紅蛋白、腎功能及血清電解質相關指標，TURP手術風險主要是發(fā)生TURP綜合征。其原因主要是術中需大量甘露醇溶液沖洗，沖洗液數量通常數萬毫升，這些液體可通過經電切后的手術創(chuàng)面及毛細血管大量吸收，從而使心、肺負荷過大，嚴重者可出現急性呼吸窘迫綜合征及多臟器功能衰竭[10]。高齡BPH患者合并高血壓、冠心病等心血管疾病較多，代償功能差，調節(jié)功能弱，術后嚴密監(jiān)測患者生命體征尤為重要，每小時測量血壓、脈搏1次，待病情平穩(wěn)后酌情延長測量的間隔時間；術后需特別注意TURP綜合征的發(fā)生，及時注意患者有無神志淡漠、口渴，以及心、肺功能變差等，術后及時監(jiān)測患者血清鈉的變化，及早處理低鈉血癥及TURP綜合征。

3.2.3 出血的觀察及護理 多發(fā)生于患者回病房后24 h內，有時也可出現于48 h后，表現為出現鮮紅色肉眼血尿，同時伴血凝塊，患者出現下腹部脹痛不適，可伴尿管周圍溢尿情況。護理措施：保證患者三腔大氣囊導尿管膀胱沖洗引流通暢，通過對膀胱持續(xù)沖洗的密切觀察，及時暢通膀胱造瘺管及三腔大氣囊導尿管，根據膀胱引流液的顏色調節(jié)沖洗速度，一般沖洗2～3 d；保持沖洗液清亮，如伴血凝塊，及時用50 mL注射器抽插三腔大氣囊導尿管，以清除血凝塊；也可術后保持三腔大氣囊導尿管持續(xù)牽引6 h，固定肢體勿做屈曲運動，并根據引流液顏色隨時調整沖洗速度；及時使用止血劑，并用腎上腺素膀胱沖洗。若出現沖洗液顏色變紅，提示有前列腺部位出血，必要時需給予手術止血

3.2.4 膀胱痙攣的觀察及處理 膀胱痙攣是BPH患者術后常見并發(fā)癥之一，主要臨床表現為膀胱區(qū)痙攣性疼痛、強烈的便意及尿意，尿道燒灼感、疼痛，常伴尿道口出血或尿液不自主溢出，膀胱沖洗液多為血性加深，甚至逆流。其主要原因為TURP后因手術創(chuàng)傷、氣囊的壓迫、引流不暢、泌尿系感染、出血、膀胱持續(xù)沖洗、沖洗液速度及溫度等引起膀胱痙攣。需具體情況具體分析，采取不同的處理措施：（1）排除導尿管阻塞，觀察引流管，防止其受壓、打折或脫出，確保引流通暢，若有血凝塊給予及時沖洗，可應用50 mL注射器抽取50 mL生理鹽水反復沖洗及時抽出血凝塊，術后仔細觀察無活動性出血情況下，沖洗液清亮，盡量避免膀胱持續(xù)沖洗，改為間歇沖洗，可減少沖洗對膀胱的刺激，降低膀胱痙攣發(fā)生率；對癥狀較輕的患者，加強心理干預，消除其緊張情緒，囑患者全身放松，深呼吸，給予有效的心理疏導，必要時遵醫(yī)囑應用解痙、止痛藥物[11-12]；沖洗液溫度、沖洗速度要適宜，減少各種不良刺激。據文獻報道，沖洗液溫度應保持為25～30℃，沖洗液速度為80～120滴/分，這樣可明顯減少膀胱痙攣次數，有效減輕患者術后痛苦[13]。盡早使用敏感、有效抗生素，且抗生素療程足夠，也可有效減輕膀胱痙攣。

3.2.5 術后排尿的觀察及護理 患者術后恢復良好后（通常為術后5～7 d）可先行拔除大氣囊導尿管，同時，夾閉膀胱造瘺管，觀察患者排尿情況，如排尿是否費力、排尿次數、尿液顏色、尿線粗細等，并注意患者排尿后膀胱殘余尿情況（患者排尿后立即開放膀胱造瘺引流，觀察膀胱造瘺管引流情況，＜20 mL為正常），觀察患者有無尿失禁情況，若患者排尿狀況良好，再行拔除膀胱造瘺管。

綜上所述，高齡合并高危因素BPH患者行TURP，通過手術前后采取有效護理措施，針對其圍手術期的風險因素給予對癥處理，使高危合并高齡因素BPH患者不再成為TURP的手術禁忌證，可有效提升手術治療的效果，取得滿意療效，值得推廣應用。

[1]那彥群，葉章群，孫穎浩，等．中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2014 版[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：259-261．

[2]仝墨澤，于干，劉見輝，等．經尿道等離子前列腺電切術與普通電切治療前列腺增生的療效比較[J]．中國醫(yī)藥科學，2014，4（8）：214-216.

[3]魏民，許傳亮，呂驥，等．經尿道電切術治療高齡高危前列腺增生癥[J]．中外醫(yī)學研究，2012，10（16）：1-3.

[4]仲偉一，韓洪海，張悅．高齡高危前列腺增生癥經尿道電切術治療體會[J]．中外健康文摘，2011，8（5）：25-26.

[5]李便平．術前心理疏導對老年前列腺增生癥術后的影響[J]．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2012，18（1）：110-112．

[6]謝友愛.100例經尿道前列腺電切術圍手術期護理體會[J].醫(yī)學信息，2013，26（10 下）：354-355.

[7]朱建英，鄭文婷，王筱慧，等.提肛肌訓練對前列腺電切術后暫時性尿失禁的影響 [J]．中華護理雜志，2005，37（11）：813-815．

[8]吳力群，劉麗娟.經尿道前列腺切除術后并發(fā)癥及護理[J].中國初級衛(wèi)生保健，2013，27（2）：107-108.

[9]姚月華，譚衛(wèi)仙，蔡燕霞．老年患者前列腺增生癥術后的觀察與護理[J]．實用醫(yī)技雜志，2005，12（6A）：1500-1501．

[10]胡霜，唐萬彪，饒玉蘭，等.前列腺增生經尿道汽化電切術68例護理體會[J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（1）：128-129.

[11]康福霞，郭紅梅，曳鳳黎，等．前列腺摘除術后膀胱痙攣的治療及護理 [J]．實用護理雜志，2002，18（4）：19-21．

[12]牟宗娟，袁春麗，董勇.綜合護理干預對經尿道前列腺電切術后膀胱痙攣的影響[J].河北中醫(yī)，2014，34（9）：1410-1411.

[13]楊梅.改變沖洗液溫度解除前列腺摘除術后膀胱痙攣的臨床觀察[J].現代醫(yī)院，2007，7（9）：53-54.