膦甲酸鈉氯化鈉注射液致藥源性急性腎損傷1例

鄭麗麗，羅琳，黃荳，李偉，張玲

(江西省婦幼保健院藥劑科，南昌 330006)

1 病例介紹

患者，31歲。因同房后出血近2年，發(fā)現(xiàn)宮頸病變1個月余收入院。既往無藥物致變態(tài)反應(yīng)史。入院體檢：體溫36.7℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓111/66mmHg。相關(guān)檢查示：肝腎功能正常，HPV33型陽性，HPV-DNA擴(kuò)增定量2.57pg/ml。宮頸活檢病理示：宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變。入院診斷為：宮頸高級別上皮內(nèi)病變。入院后給予膦甲酸鈉氯化鈉注射液(武漢大安制藥，規(guī)格：250ml：3g，批號：201702181-1）250ml靜脈滴注，qd，抗病毒處理。用藥1d后患者于2017年12月13日在全麻下行宮頸錐切術(shù)。術(shù)中相關(guān)用藥包括芬太尼 0.1mg，靜脈注射，st；丙泊酚 120mg，靜脈注射，st；異丙酚 400mg，靜脈泵入，st；咪達(dá)唑侖10mg，靜脈滴注，st；平衡液 500ml，靜脈滴注，st。 術(shù)后給予注射用頭孢曲松鈉1.5g，溶入0.9%氯化鈉注射液250ml內(nèi)緩慢靜脈滴注，qd×1d預(yù)防感染；鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500ml，靜脈滴注，qd，補(bǔ)液；膦甲酸鈉氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，qd，抗病毒處理。術(shù)后第2d患者出現(xiàn)頭暈，乏力，惡心嘔吐、吐黃色液體，面部稍有水腫，血壓130/80mmHg，24h總尿量1610ml。腎功能示：血肌酐345umol/L。腹部彩超示雙腎正常。請腎內(nèi)科會診，考慮：急性腎損傷。意見：⑴避免腎損害藥物；⑵水化利尿處理；⑶穩(wěn)定血壓維持水電解質(zhì)平衡。遵醫(yī)囑立即停用膦甲酸鈉氯化鈉注射液，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液繼續(xù)使用7d。另給予5%葡萄糖注射液500ml， 靜脈滴注，q12h×3d；5%葡萄糖 注射液500ml， 靜 脈 滴 注 ，qd×7d；10%葡 萄 糖 注 射 液500ml，靜脈滴注，q12h×4d；葡萄糖氯化鈉注射液500ml，靜脈滴注，qd×10d；復(fù)方氯化鈉注射液500ml，靜脈滴注，qd×3d補(bǔ)液；呋塞米注射液20mg，靜脈推注，qd×3d 利尿；氯化鉀緩釋片 1.0g，口服，q8h×3d補(bǔ)鉀處理。12月16日-12月21日血肌酐值分別為 358μmol/L、380μmol/L、359μmol/L、333μmol/L、291μmol/L、234μmol/L，12.23 日血肌酐值為 107μmol/L，12.26 日血肌酐值為 64μmol/L。2017年12月26日患者術(shù)后恢復(fù)良好，血肌酐值恢復(fù)正常，雙腎彩超無異常出院。

2 討論

本例患者入院時肝腎功能正常?？赡芘c血肌酐值異常相關(guān)的因素包括手術(shù)與圍手術(shù)期用藥。患者為年輕女性；手術(shù)方式為全麻下宮頸錐切術(shù)，非心臟非大血管手術(shù)；術(shù)前無腎臟基礎(chǔ)疾病，術(shù)中沒有出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足、低血壓、缺氧等問題。因此可以基本排外手術(shù)本身所致的急性腎損傷。圍手術(shù)期用藥包括膦甲酸鈉氯化鈉注射液（250ml，qd，4d）、注射用頭孢曲松鈉(1.5g，qd，1d)、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(500ml，qd，2d)及術(shù)中常規(guī)的麻醉相關(guān)用藥（咪達(dá)唑侖、芬太尼、異丙酚、丙泊酚）。注射用頭孢曲松鈉約40%的藥物以原形自膽道和腸道排出，60%自尿中排出，雙通道排泄，且用藥時間短（1d），對腎功能影響不顯著。鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液不良反應(yīng)尚未見腎臟功能異常的報道，且該藥繼續(xù)使用中血肌酐值有逐漸下降的趨勢，故不考慮腎損傷與鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液有相關(guān)性。術(shù)中常規(guī)的麻醉相關(guān)用藥均為單次劑量用藥，且尚未有術(shù)中麻醉相關(guān)用藥引起腎損傷的報道。腎功能損害是膦甲酸鈉氯化鈉注射液最主要的不良反應(yīng)，且停用膦甲酸鈉氯化鈉注射液并給予水化利尿后，血肌酐值逐漸恢復(fù)正常。因此考慮本例急性腎損傷與膦甲酸鈉氯化鈉注射液密切相關(guān)。

膦甲酸鈉是非核苷類廣譜抗病毒藥物，主要經(jīng)腎小球?yàn)V過和腎小管分泌排泄，自腎排出80%-87%，其不良反應(yīng)主要是腎功能損害。其作用機(jī)制為膦甲酸可與不同金屬離子形成晶體堵塞腎小管或集合管，其降解產(chǎn)物與腎小管和腎間質(zhì)蛋白相互作用，誘發(fā)抗體產(chǎn)生，形成抗原-抗體復(fù)合物，引發(fā)免疫反應(yīng)或超敏反應(yīng)，誘發(fā)腎小管間質(zhì)損傷，導(dǎo)致急性腎損傷[1]。尚未有膦甲酸鈉氯化鈉注射液引起腎損傷不良反應(yīng)發(fā)生率與給藥劑量相關(guān)性的報道。

使用具有潛在腎毒性藥物時應(yīng)遵循以下原則：⑴嚴(yán)格按照藥物適應(yīng)證用藥，盡量選用無毒或腎毒性較小的藥物。⑵根據(jù)患者的病理生理情況，確定合適的給藥劑量、途徑、速度和療程。⑶在用藥過程中應(yīng)密切觀察尿量，監(jiān)測血肌酐、血清胱抑肽C等腎損傷標(biāo)記物的變化情況。⑷對于已發(fā)生急性腎損傷患者應(yīng)及時停藥，促進(jìn)藥物排泄，保護(hù)腎功能，維持血壓，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡[2]。因此，建議臨床在使用膦甲酸鈉注射液治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測患者腎功能；避免與腎毒性藥物聯(lián)用；用藥前及用藥期間應(yīng)給予充足的水化治療；發(fā)生腎損傷后應(yīng)及時停藥，水化利尿促進(jìn)藥物排泄[3]。