治療急性放射性肺炎的名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及病案分析*

石麗娜，孟令占，劉娜（.貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州貴陽55000；.重慶市中醫(yī)院4000）

急性放射性肺炎是接受胸部放射治療患者的主要并發(fā)癥，可對(duì)患者的呼吸功能造成嚴(yán)重?fù)p害，甚至可能出現(xiàn)致命的后果。該病患者多在接受放射治療1～6個(gè)月后開始出現(xiàn)肺部癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)不可逆性放射性肺纖維化而導(dǎo)致死亡[1]。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，美國(guó)腫瘤放射治療組（RTOG）將其分為5級(jí)[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在接受胸部放療的患者中，20.0%～50.0%會(huì)出現(xiàn)不同程度的放射性肺損傷[3]，其中放射性肺炎發(fā)生率為29.6%～50.3%[4]，嚴(yán)重者可進(jìn)一步發(fā)展為永久性肺纖維化[5?6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，放射性肺炎發(fā)生的分子機(jī)制是由細(xì)胞因子介導(dǎo)的病理生理過程，與多種炎性細(xì)胞因子有關(guān)，包括腫瘤壞死因子 α（TNF?α）、白細(xì)胞介素?1（IL?1）、IL?6、促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖分化和調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)代謝的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β1（TGF?β1）、血小板衍生因子（PDGF）等[7]。目前，西醫(yī)對(duì)急性放射性肺炎的治療主要采用糖皮質(zhì)激素、抗生素、細(xì)胞毒性藥物等[8]，但因藥物的相關(guān)不良反應(yīng)及療效有限，導(dǎo)致該病患者的治療效果欠佳。近年來，中醫(yī)藥防治放射性肺損傷在臨床上的應(yīng)用受到明顯重視。鄭衛(wèi)琴主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作40余載，對(duì)腫瘤的研究有較深造詣。鄭老對(duì)于急性放射性肺炎的認(rèn)識(shí)有其獨(dú)到的見解，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：患者，男，64歲，于2015年12月因“反復(fù)咳嗽3月余，于外院行胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示左肺下葉背段占位，進(jìn)一步經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷為左肺腺癌。自此至2016年4月先后于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行TP方案（柴杉醇+順鉑）化療4周期。并于2016年5—6月行序貫放療共30次。其后患者長(zhǎng)期口服中藥調(diào)理。2016年9月13日就診于重慶市中醫(yī)院鄭老門診，行胸部CT檢查示：左肺下葉背段占位性病變，大小約3.0 cm×2.5 cm，左肺中下葉肺紋理增粗，下葉可見散在的斑片狀密度增高影，邊緣欠清晰，周圍胸膜尚光整。癥見：陣發(fā)性咳嗽，干咳為主，劇烈咳嗽時(shí)伴胸背部疼痛，偶伴劇烈咳嗽后咯血，量少，血色偏暗，稍感胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，伴乏力、口干、口苦、潮熱，納、寐尚可，小便通暢，大便偏干，舌紅偏暗，舌底脈絡(luò)迂曲，苔薄白，脈弦。結(jié)合患者病史、癥狀及輔助檢查結(jié)果，西醫(yī)診斷：（1）左肺腺癌放化療后；（2）急性放射性肺炎。中醫(yī)診斷：咳嗽，氣陰虧虛，肝火內(nèi)郁，瘀血阻滯證，治療以補(bǔ)肺清肝化瘀為法。具體方藥如下（處方1）：太子參 30 g，麥冬 15 g，百合 15 g，地龍 10 g，桃仁 10 g，紅花10 g，赤芍 12 g，川芎 12 g，青黛 3 g（沖服），杏仁 12 g，莪術(shù)12 g，當(dāng)歸15 g，夏枯草15 g，地骨皮15 g，桑白皮15 g，生地 12 g，黃芪 15 g，三七粉 5 g，川貝母 9 g。以上7劑，水煎服，每天1劑，分早、晚溫服，并囑患者進(jìn)食清淡飲食。2016年9月20日復(fù)診，癥見：偶干咳，咯血及咳嗽時(shí)胸背部疼痛已基本消失；仍感乏力，快速活動(dòng)后感胸悶、氣促，休息后可逐漸緩解；口干、口苦、潮熱已較前減輕，但仍存在，納、寐尚可，大小便通暢，舌紅稍暗，舌底脈絡(luò)稍迂曲，苔薄白，脈弦?？紤]患者咳喘癥狀較前稍控制，該次處方以益氣滋陰，活血化瘀為主，具體方藥如下（處方 2）：沙參 30 g，麥冬 15 g，生地 15 g，百合 15 g，黃芪 20 g，當(dāng)歸 15 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，赤芍 12 g，鱉甲 6 g，杏仁 12 g，川貝母 9 g，地骨皮 12 g，玉竹 10 g，天花粉 15 g，桑葉 9 g，生甘草 3 g。以上 7 劑，水煎服，每天1劑，分早、晚溫服，并囑患者進(jìn)食清淡飲食。服用上方后患者自覺癥狀明顯減輕，繼續(xù)服用10劑。2017年10月11日復(fù)診，自覺咳嗽、喘累癥狀基本控制，乏力、潮熱、口干、口苦已基本消失，能獨(dú)自完成日?；顒?dòng)。予復(fù)查胸部CT示：左肺下葉背段占位性病變，大小約3.0 cm×2.5 cm，較2016年9月13日片無明顯變化；左肺中下葉肺紋理增粗，下頁(yè)斑片狀密度增高影基本吸收，周圍胸膜尚光整?？紤]患者放射性肺炎基本控制，因患者拒絕手術(shù)及進(jìn)一步化療，囑繼續(xù)門診中藥抗腫瘤治療，可行基因檢測(cè)評(píng)估靶向治療條件。

按：患者高齡，腫瘤病史，素體正氣耗損，瘀血內(nèi)結(jié)，加之行放化療進(jìn)一步加重肺之氣陰耗傷，木火刑金，肝熱內(nèi)郁。鄭老經(jīng)過多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)急性放射性肺炎患者經(jīng)過手術(shù)或放、化療等腫瘤綜合治療后，臨床皆可表現(xiàn)出氣虛血瘀，肝熱內(nèi)郁之象，故治以補(bǔ)肺清肝化瘀法。因患者以干咳為主，無明顯咯痰，故處方1在原方（詳見討論2.2方藥運(yùn)用）基礎(chǔ)上改浙貝母為川貝母，減弱其清熱化痰之力，增強(qiáng)滋陰潤(rùn)肺之功；因患者氣陰虧虛明顯，加黃芪、生地益氣滋陰；伴咯血加三七粉活血止血。復(fù)診時(shí)因患者肝熱內(nèi)郁之象減輕，但氣陰不足尤在，故處方2改處方1中的太子參為沙參，加玉竹 10 g，天花粉 15 g，桑葉 9 g，生甘草 3 g，增強(qiáng)養(yǎng)陰生津之功；去地龍、青黛、夏枯草減弱清瀉肝熱之力，去川芎、莪術(shù)減輕破血消積之力，加鱉甲在諸藥活血化瘀后進(jìn)一步軟堅(jiān)散結(jié)。

病例 2：患者，女，47歲，因“間斷背痛半年”于2015年3月就診于外院骨科查胸部CT示右肺肺門旁占位性病變，進(jìn)一步纖維支氣管鏡取病變組織活檢示右肺鱗癌。于2015年4—5月先后行30次放療，放療后于2015年6月出現(xiàn)頻發(fā)干咳，于2015年6月18日就診于重慶市中醫(yī)院鄭老門診，癥見頻發(fā)干咳，劇烈咳嗽時(shí)感胸背部疼痛，伴口干、咽燥、渴喜冷飲，自覺潮熱、心煩、少寐，納尚可，小便通暢，大便偏干，舌暗紅，少苔，脈弦細(xì)。查胸部CT示：右肺肺門處占位性病變，大小約1.5 cm×1.0 cm，右肺中下葉可見成片磨玻璃樣改變。結(jié)合患者病史、癥狀及輔助檢查結(jié)果，西醫(yī)診斷：（1）右肺鱗癌放療后；（2）急性放射性肺炎；中醫(yī)診斷：咳嗽，陰虛火旺，瘀血阻滯證，治療以補(bǔ)肺清肝化瘀為法。具體方藥如下（處方1）：玄參20 g，麥冬15 g，生地20 g，百合15 g，杏仁12 g，浙貝母15 g，地骨皮15 g，桑白皮15 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，赤芍 12 g，川芎 12 g，青黛 3 g（沖服），夏枯草15 g，酸棗仁20 g，遠(yuǎn)志15 g。以上7劑，水煎服，每天1劑，分早、晚溫服，并囑患者進(jìn)食清淡飲食。2015年6月25日復(fù)診，自訴服藥后心煩較前減輕，睡眠基本恢復(fù)正常，咳嗽頻次減少，但仍有間斷干咳，未再出現(xiàn)咳嗽時(shí)胸背痛，伴口干、咽燥，潮熱、渴喜冷飲，納尚可，二便調(diào)，舌暗紅，少苔，脈弦細(xì)?？紤]患者陰虛火旺之象較前糾正，但仍存在，本次處方可減少清肝瀉火藥物劑量，具體方藥如下（處方2）：玄參20 g，麥冬20 g，生地 20 g，百合 12 g，杏仁 12 g，地骨皮 15 g，桑白皮 15 g，川芎12 g，赤芍12 g，夏枯草15 g，遠(yuǎn)志 15 g。以上 7劑，水煎服，每天1劑，分早、晚溫服，并囑患者清淡飲食。2015年7月2日復(fù)診，患者訴偶干咳，無明顯咳痰，胸背痛基本消失，自覺口干喜飲，無潮熱、盜汗、喘累等不適，納、眠可，二便調(diào)。舌紅偏暗，舌苔較前恢復(fù)，苔薄白，脈弦?？紤]患者現(xiàn)陰虛內(nèi)熱、肝經(jīng)火旺之象已較前糾正，當(dāng)前主要病機(jī)為正氣不足、瘀血阻滯，治療以扶正化瘀為主，具體方藥如下（處方3）：太子參30 g，麥冬15 g，生地 15 g，杏仁 12 g，桔梗 9 g，桃仁 12 g，紅花 9 g，鱉甲6 g，甘草6 g。以上7劑，水煎服，每天1劑，分早、晚溫服，并囑患者清淡飲食。2015年7月9日患者復(fù)診時(shí)精神尚可，訴僅偶干咳不適，口干明顯緩解。綜合目前病情后建議進(jìn)一步化療控制病情進(jìn)展。

按：本案患者初診時(shí)表現(xiàn)出明顯陰虛火旺，虛火上炎之象，處方1在原方基礎(chǔ)上改太子參為玄參，并加用生地，在引用原方益氣滋陰功效的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)瀉火除煩之功；去地龍減弱清肝經(jīng)實(shí)火之力，同時(shí)去莪術(shù)、當(dāng)歸減弱活血消癥之效；因患者虛煩不得眠，予加用酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神。復(fù)診時(shí)患者虛火上炎，心神被擾之象已有所糾正，故處方2在處方1基礎(chǔ)上去青黛之清肝瀉火之力；因患者咳嗽減輕，予停用浙貝母；患者胸背痛基本消失，軀體血脈、經(jīng)絡(luò)較前通暢，在保留川芎、赤芍基礎(chǔ)上去桃仁、紅花以減輕全方活血化瘀之用。經(jīng)治療后患者癥狀進(jìn)一步改善，再次復(fù)診時(shí)癥狀已明顯減輕，此時(shí)治療主要針對(duì)腫瘤基本病機(jī)：正氣不足、病久耗陰、瘀血阻滯，處方以增液湯合活血軟堅(jiān)藥物加減。

2 討 論

2.1 病因病機(jī) 放射性肺炎可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“肺萎”、“燥咳”、“肺癰”病范疇。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，鄭老認(rèn)為，急性放射性肺炎的外因是放射線，為“熱、毒之邪”，而肺為華蓋，是為嬌臟，最懼燥烈之邪，患者接受射線照射后最易耗傷陰液；而該病的內(nèi)因就是腫瘤的基本病機(jī)：正氣不足、瘀血內(nèi)結(jié)。《素問·咳論》載“五臟六府皆令人咳，非獨(dú)肺也”[9]?？梢?，咳嗽不是肺獨(dú)有的病變。鄭老根據(jù)此，結(jié)合臨床，運(yùn)用五行相生相克原理，分析急性放射性肺炎中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，射線傷肺，往往導(dǎo)致肺氣虛、肺陰虧虛，虛則補(bǔ)之，故當(dāng)補(bǔ)肺（陰陽同補(bǔ)）；肺虛，金不生水，水不涵木，木火過旺，反辱肺金，故急性放射性肺炎常見木火刑金之證（干咳，胸脅疼痛，心煩、口苦、目赤，甚或咯血），治以清肝平木（用佐金抑木法，以維持金木相克生理狀態(tài)）；熱毒壅滯則氣血不暢，熱毒傷陰則津虧血滯，氣虛則血行不暢，均可致血瘀，治當(dāng)活血化瘀（調(diào)整臟腑功能，疏通血脈）。故對(duì)急性放射性肺炎的治療，鄭老以補(bǔ)肺清肝化瘀為大法，隨癥加減。

2.2 方藥運(yùn)用 本病臨床早期以干咳、氣短、乏力為主，后期以胸脅疼痛、心煩、呼吸困難、甚或咯血為特征，其發(fā)生多由肺氣虧虛，木火刑金，瘀血阻滯所致，故鄭老治療多以補(bǔ)肺清肝化瘀為法，具體方藥為：太子參30 g，麥冬 15 g，百合 15 g，地龍 10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，赤芍 12 g，川芎 12 g，青黛 3 g（沖服），杏仁 12 g，莪術(shù)12 g，當(dāng)歸 15 g，夏枯草 15 g，浙貝母 15 g，地骨皮 15 g，桑白皮15g。方中太子參補(bǔ)肺氣，聯(lián)合麥冬、百合共奏養(yǎng)陰潤(rùn)肺生津之功效，共為君藥；地龍、青黛、夏枯草清肝瀉火，桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎均歸肝經(jīng)，發(fā)揮活血化瘀之功效，以上均為臣藥；莪術(shù)歸肝經(jīng)，破血行氣，消積止痛；杏仁、貝母、桑白皮歸肺經(jīng)，有止咳化痰平喘之功，共為佐藥；地骨皮歸肺、肝、腎經(jīng)，涼血除蒸，清肺降火，引藥歸經(jīng)，為使藥。諸藥合用，以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，配伍清肝瀉火之藥，共奏補(bǔ)肺清肝化瘀之功效。隨癥加減：干咳明顯加訶子10 g或罌粟殼5 g，斂肺止咳；咯血重者加三七粉3 g、側(cè)柏葉15 g、白茅根10 g、麥冬10 g、玄參10 g，滋陰潤(rùn)肺，涼血止血；咯白痰多者加細(xì)辛3 g、半夏12 g，燥濕化痰、降逆平喘；咳痰黃稠難咳者加魚腥草30 g、黃芩15 g、川貝母9 g，清熱化痰、消癰排膿；煩躁不眠者，加清熱除煩之黃連10 g、山梔15 g，并酌加琥珀粉15 g、遠(yuǎn)志12 g等寧心安神之品；心胸悶痛者，加柴胡 20 g、桔梗15 g、郁金15 g，行氣活血止痛。

綜上所述，鄭老臨床用藥切中病機(jī)，旨在穩(wěn)定病情、改善患者生活質(zhì)量。鄭老認(rèn)為，臨床治療急性放射性肺炎需根據(jù)患者本身的身體狀況，從整體出發(fā)，從宏觀的角度把握患者的病情，根據(jù)患者病情虛實(shí)狀況遣方用藥，以求增強(qiáng)患者自身正氣，達(dá)到陰陽平衡的目的，從而改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期。

[1]胡鵬，蔡美.蔡美運(yùn)用健脾益肺方治療放射性肺炎經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志，2017，33（4）：21?22.

[2]殷蔚伯，余子豪，徐國(guó)鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：1350.

[3]LIND PA，ROSFORS S，WENNBERG B，etal.Pulmonaryfunction?following adjuvant chemotherapy and radiotherapy for breastcancer and the issue of three?dimensional treatment planning[J].Radiother Oncol，1998，49（3）：245?254.

[4]鄧漆，周云峰，戈偉.肺癌放射治療致放射性肺炎的臨床分析[J].中國(guó)腫瘤臨床，2002，29（12）：866?868.

[5]任少華.放療致肺損傷的診斷與治療[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)（呼吸系統(tǒng)分冊(cè)），1998，18（1）：24?26.

[6]李佩文.肺癌綜合治療學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2001：310.

[7]劉麗娟，王小燕，寧宇，等.放射性肺炎研究進(jìn)展[J].山西醫(yī)藥雜志，2011，40（7）：679?682.

[8]何丹，吳玉.放射性肺炎的診斷與治療[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（11）：2129?2130.

[9]閆松.黃帝內(nèi)經(jīng)[M].北京：線裝書局，2012：102.