利用哲學(xué)思維培養(yǎng)全科醫(yī)生診治感染性疾病的研究*

彭麗，胡茂子（.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶40006；.重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400050）

哲學(xué)與醫(yī)學(xué)存在特殊的關(guān)系，哲學(xué)思維能力已經(jīng)成為當(dāng)代醫(yī)生必備的思維能力，決定著執(zhí)醫(yī)生涯所站立和所能達(dá)到的高度，尤其是全科醫(yī)生。中國傳統(tǒng)哲學(xué)思維中對醫(yī)學(xué)影響最深遠(yuǎn)的是整體思維、辯證思維和直覺思維，而邏輯思維則相對薄弱[1]。由于醫(yī)學(xué)屬于實踐性很強(qiáng)的科學(xué)，與臨床經(jīng)驗直接相關(guān)的直覺思維發(fā)揮著重要作用，但若在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中忽視邏輯思維、辯證思維等哲學(xué)思維的培養(yǎng)，在疾病診治中則會屢屢犯錯。尤其是人類對自身的認(rèn)知不斷深化的今天，醫(yī)療及生命科學(xué)技術(shù)的發(fā)展很大程度上依賴于思維方法的正確與否[2]。讓全科醫(yī)生在理論學(xué)習(xí)、臨床實踐及繼續(xù)教育階段始終培養(yǎng)哲學(xué)思維并努力提高理性思維，是全科醫(yī)學(xué)教育的一項重要內(nèi)容。

世界衛(wèi)生組織公布的最新數(shù)據(jù)顯示，2015年全球死亡人數(shù)排名前十的疾病中有3種為感染性疾病，分別為排名第三的下呼吸道感染（320萬）、排名第八的腹瀉（140萬）和第九的結(jié)核?。?40萬），在低收入和中低收入國家感染性疾病所致死亡的比重更高[3]。因此，讓全科醫(yī)生學(xué)會利用哲學(xué)思維診治感染性疾病，提高救治成功率是當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)教育面臨的艱巨任務(wù)和主要責(zé)任?，F(xiàn)就如何引導(dǎo)、培養(yǎng)全科醫(yī)生利用哲學(xué)思維診治感染性疾病進(jìn)行詳述。

1 感染性疾病的診斷思維

感染性疾病的診斷包括4個方面的內(nèi)容，即是否為感染、感染部位、感染程度和感染病原體。要回答上述問題，得到正確的診斷，需要經(jīng)過“調(diào)查了解，搜集資料”“分析綜合，提出診斷”“反復(fù)實踐，驗證診斷”3個步驟。搜集的資料包括病史、體格檢查、輔助檢查和文獻(xiàn)等信息，保證資料的真實性、系統(tǒng)性和完整性是提出診斷的基礎(chǔ)。比如，不明原因發(fā)熱的患者，需要了解近期有無外出旅居史，尤其是否到過流行病高發(fā)區(qū)域旅行，比如瘧疾流行的非洲。一些寄生蟲和特殊真菌往往與職業(yè)、生活環(huán)境和飲食習(xí)俗相關(guān)，比如生食蝦蟹引起的吸蟲??；H7N9、H5N1等禽流感往往有飛禽接觸史，周圍密切接觸者也有類似病情發(fā)生。發(fā)熱規(guī)律是診斷感染性疾病的重要信息，詳細(xì)記錄發(fā)熱的具體時間和溫度，分析資料時制作體溫曲線圖或許有意想不到的驚人發(fā)現(xiàn)。在詢問伴隨癥狀時，需要起到包括鑒別診斷作用的陽性和陰性癥狀，比如肺吸蟲病往往伴隨多處淋巴結(jié)腫大或者皮下游走性結(jié)節(jié)；流行性出血熱往往伴有皮膚黏膜出血和迅速進(jìn)展的腎臟功能衰竭；軍團(tuán)菌感染多伴隨神志、精神、性格的改變和腹部癥狀。

臨床中患者所提供的資料有可能較零亂，缺乏系統(tǒng)性，甚至有些與該疾病無關(guān)。若要完全反映疾病的本質(zhì)，全科醫(yī)生就必須將病史、體征及輔助檢查所獲得的資料進(jìn)行歸納整理，去粗取精，去偽存真，進(jìn)行歸類對比，分清主次，尋找聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵，再予以綜合分析、邏輯推理，逐一進(jìn)行鑒別，最后得出初步的診斷[4]。在進(jìn)行分析、綜合、推理和判斷病情的過程中，要特別注意以下問題。

1.1 臨床表現(xiàn)與疾病本質(zhì) 患者的癥狀、體征、血液生化和影像學(xué)等檢查結(jié)果都是疾病的臨床表現(xiàn)，一定的臨床表現(xiàn)具有一定的臨床意義。如患者述氣緊，體檢發(fā)現(xiàn)呼吸增快，氣管前方吸氣性干啰音是臨床表現(xiàn)，其本質(zhì)是由于大氣道不完全阻塞引起。肺部出現(xiàn)管樣呼吸音是臨床表現(xiàn)，本質(zhì)是由于肺部發(fā)生壞死性炎癥，壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管排出后形成空洞所致。胸部CT出現(xiàn)大結(jié)節(jié)伴暈征是肺部真菌感染的一種表現(xiàn)，其本質(zhì)是由于曲霉菌在肺部呈嗜血管性侵襲性生長所致的周圍出血與水腫。疾病的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，如何透過復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)去認(rèn)識疾病的本質(zhì)，這就要求全科醫(yī)生必須掌握各種癥狀、體征及各項輔助檢查結(jié)果與疾病本質(zhì)的關(guān)系。

1.2 主要與次要表現(xiàn) 感染性疾病的臨床表現(xiàn)一般比較復(fù)雜，有局部癥狀和體征，也有全身中毒癥狀和體征，血液生化檢查可以出現(xiàn)多個臟器功能不全的異常指標(biāo)。這就要求在復(fù)雜的臨床現(xiàn)象中分清主次，進(jìn)而抓住疾病的本質(zhì)。例如，患者有發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咳痰、胸痛、心悸、氣短、食欲不振、腹脹等癥狀，有神志淡漠、呼吸急促、口唇發(fā)紺、右下肺呼吸音消失、心率增快等體征，其中發(fā)熱是全身表現(xiàn)，頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，食欲不振、腹脹是消化系統(tǒng)癥狀，咳嗽、咳痰、胸痛、氣短是呼吸系統(tǒng)癥狀，心悸、氣短、胸痛也是循環(huán)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合右下肺呼吸音消失說明呼吸系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)是主要的，而發(fā)熱、頭痛、食欲不振、腹脹等是次要的，是由于右胸感染引起的毒血癥狀。只有抓住主要表現(xiàn)，才能得出正確的診斷。

1.3 普遍性與特殊性 不同的感染可能有相同的臨床表現(xiàn)，即共性，相同的感染又各具獨特的臨床征象，即個性。例如，發(fā)熱是感染性疾病的共性，但發(fā)熱規(guī)律各有特點，稽留熱多見于大葉性肺炎、傷寒、流行性腦脊髓膜炎，弛張熱見于肝膿腫、敗血癥，間歇熱見于瘧疾、急性腎盂腎炎，不規(guī)則熱見于結(jié)核、支氣管肺炎。同一種感染性疾病，由于環(huán)境、機(jī)體抵抗力、病原體的毒性和感染菌量等因素的不同，不同患者的臨床表現(xiàn)又各有差異，從而形成特殊性。在分析臨床資料時，既要注意共性，又要注意個性，以提高診斷的正確率。

1.4 原發(fā)感染與繼發(fā)感染 無基礎(chǔ)疾病時發(fā)生的感染多為原發(fā)感染，但很多疾病往往以感染作為首發(fā)癥狀，從而掩蓋了可能存在的基礎(chǔ)疾病。隨著癌癥、糖尿病患者群的增多和激素、免疫抑制劑等藥物的廣泛使用，繼發(fā)感染已經(jīng)變得十分常見。當(dāng)患者反復(fù)出現(xiàn)典型肺炎時，一定要排除是否為腫瘤阻塞引起的阻塞性肺炎，感染僅僅是繼發(fā)?；冀Y(jié)核病患者正規(guī)抗結(jié)核治療效果不理想，其實是存在糖尿病未被發(fā)現(xiàn)或血糖控制不佳所致。大多首診肺孢子菌肺炎的患者一篩查才發(fā)現(xiàn)其實是艾滋病患者，而肺孢子菌感染只是繼發(fā)。對已經(jīng)確診的肺炎如經(jīng)治療而未見預(yù)期效果，應(yīng)考慮是否存在阻塞或繼發(fā)隱匿部位的感染，比如臨近的肝臟、隔下、腹膜后臟器或組織感染，此時應(yīng)安排進(jìn)行必要的輔助檢查，給予恰當(dāng)?shù)木植恳鞣侥茏罱K控制病情的進(jìn)展。

1.5 常見與罕見感染 傳統(tǒng)的診斷方法遵循概率大小，首先考慮常見病，雖然多數(shù)情況下是正確的，但也極易導(dǎo)致臨床上的誤診。吳階平院士曾說過：“罕見、少見病是動態(tài)的”。社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原體是支原體、肺炎鏈球菌，但在臨床中不能放棄對罕見病原體的鑒別。隨著醫(yī)院的地理位置、診治水平、級別的不同，常見與罕見也隨之發(fā)生相對變化。以馬爾尼菲青霉病為例，在泰國、中國廣西比較多見，而在我國的絕大多數(shù)地區(qū)和醫(yī)院卻很少見；鉤端螺旋體病在以農(nóng)業(yè)為主的縣級或以下醫(yī)院多見，但位居中大型城市的三級醫(yī)院卻十分罕見；在大型教學(xué)醫(yī)院，一些特殊病原菌引起的感染并不少見，如奴卡菌、非結(jié)核分枝桿菌、肺孢子菌，而在基層醫(yī)院卻十分罕見。在當(dāng)前醫(yī)學(xué)學(xué)科分類越來越細(xì)的情況下，提出罕見病的觀點是一種認(rèn)識疾病的新方法。全科醫(yī)生可以養(yǎng)成查閱文獻(xiàn)的習(xí)慣，善于總結(jié)分析，有意識地增長在罕見致病菌感染方面的知識，提高診斷特殊感染性疾病的能力。

全科醫(yī)生還應(yīng)明白，診斷只是認(rèn)識的開始，遠(yuǎn)不是認(rèn)識的結(jié)束。每一個病例的診斷都是由淺入深，由片面到全面，并且隨著不斷地觀察和疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)化，診斷逐漸被證實、補(bǔ)充、否定或改變[4]。

2 感染性疾病的治療思維

成功的治療不僅需要精湛、科學(xué)的醫(yī)療技術(shù)，同時需要法律手段來規(guī)范醫(yī)療行為，以及擁有“以人為本”的哲學(xué)思想和理念，關(guān)注患者心理和社會狀態(tài)。既要讓患者對救治方案、措施有知情的權(quán)利，又要尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，依據(jù)患者的病情發(fā)展規(guī)律，給予科學(xué)診治[5]。很多全科醫(yī)生在沒有建立良好的哲學(xué)思維之前，往往認(rèn)為抗感染是感染性疾病治療的全部。其實，根據(jù)病情程度不同、疾病的不同階段則需要不同的治療手段，抗感染治療在整體治療策略中也扮演和發(fā)揮著不同的角色和地位。即使相同致病菌感染，針對不同人群也可能需要不同的治療決策。在決定治療決策時，全科醫(yī)生也要學(xué)會合理處理以下關(guān)系。

2.1 主要矛盾與次要矛盾 在疾病的發(fā)展過程中，往往存在著許多的矛盾。這些矛盾有主次之分，主要矛盾引起一系列的變化和相應(yīng)的癥狀體征，決定著疾病的發(fā)展方向，但主要矛盾和次要矛盾之間又相互作用、相互影響，在疾病的不同階段還可以相互轉(zhuǎn)化。這就要求全科醫(yī)生在治療感染性疾病時學(xué)會抓住主要矛盾和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，尤其是新入院的感染引起的危重癥患者，不會留給醫(yī)生足夠的時間確定感染的部位和病原菌，往往需要先針對危及患者生命安全的情況進(jìn)行快速干預(yù)，待生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)一步尋找病因。感染性休克的主要矛盾是循環(huán)障礙，液體復(fù)蘇治療是解決主要矛盾的手段，此時應(yīng)采取一切措施，盡量在短時間內(nèi)扼制威脅生命的因素。

臨床實踐中抓住主要矛盾的同時，不能忽視次要矛盾的存在，否則很難獲得最好的臨床效果。毋庸置疑，液體復(fù)蘇治療是感染性休克的一線治療，但在早期液體復(fù)蘇中，由于靜水壓升高、有效膠體滲透壓下降及炎癥相關(guān)的血管通透性升高等因素，液體復(fù)蘇可能導(dǎo)致肺水腫等次要矛盾，尤其是合并潛在心功能不全的患者，此時需要仔細(xì)評估容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性，及時分析新的問題，對治療策略適時做出調(diào)整[6]。

2.2 靜態(tài)與動態(tài) 疾病的發(fā)展是動態(tài)的，只有密切地連續(xù)觀察，才能及時發(fā)現(xiàn)病情的進(jìn)展，從而進(jìn)行快速、有效的處理，干預(yù)疾病的自然過程，最終改善患者的臨床結(jié)局。慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)的患者吸入含有孢子的曲霉菌后可引起以速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)為主的變應(yīng)性支氣管肺曲霉病，此階段主要是使用激素降低氣道高反應(yīng)性。但隨著疾病的發(fā)展，往往出現(xiàn)曲霉菌侵襲性感染，肺臟結(jié)構(gòu)遭到破壞，而此時則需要強(qiáng)有力的抗真菌治療。在曲霉菌侵襲性感染肺臟的不同時期、不同機(jī)體免疫狀態(tài)下，胸部CT表現(xiàn)也呈現(xiàn)動態(tài)變化：暈征多見于白細(xì)胞低于1×10 L?1的患者，通常在真菌感染發(fā)生后的第1周內(nèi)出現(xiàn)；而空氣新月征更多見于白細(xì)胞大于5×10 L?1的患者，通常在感染后第3周患者免疫功能恢復(fù)階段出現(xiàn)[7]。在有效抗真菌治療初期（通常為1周），患者胸部CT多表現(xiàn)為病灶體積及數(shù)量的增加，后趨于穩(wěn)定和逐漸減少[8]。因此，當(dāng)在評估治療策略是否正確時，不能用單一的時間節(jié)點和指標(biāo)去評判，而應(yīng)該動態(tài)隨訪、綜合分析。

2.3 規(guī)范化與個體化 同一種屬和亞群的病原菌具有相似的遺傳信息和生長特性，因此，相同致病菌引起的感染通常選用同類抗感染藥物。但每個患者感染的菌株有可能各具獨特的遺傳信息，不能籠統(tǒng)地將一種治療方案移植于相同病原菌感染的其他患者，應(yīng)該根據(jù)其獨特性給予個體化治療，這也是目前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)所推崇的。比如，95%以上的肺孢子菌肺炎使用復(fù)方磺胺甲噁唑治療有效，但1%～2%的肺孢子菌會發(fā)生編碼二氫葉酸合成酶的DHPS基因突變而對磺胺耐藥，此類患者和有磺胺過敏史的患者則應(yīng)選用噴他脒或氨苯砜[9]。除此之外，全科醫(yī)生還應(yīng)注意，每個患者的生理、代謝狀態(tài)有所不同，即使同源性菌株感染也需要不同的藥物劑量，比如，金黃色葡萄球菌敗血癥通常選用替考拉寧400 mg，每天1次，當(dāng)患者存在腎功能不全時，應(yīng)根據(jù)具體的血清肌酐清除率給予1/2或1/3劑量。全科醫(yī)生應(yīng)養(yǎng)成全面分析的習(xí)慣，熟知每個患者的特殊性，方能給予最恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

2.4 量變與質(zhì)變 感染性疾病若不能及時診治，可播散至其他部位或全身，引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多臟器功能障礙綜合征（MODS），經(jīng)歷量變到質(zhì)變的病理生理過程。首先，是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）不斷量變，從而形成新的質(zhì)變ARDS；ARDS既是新的質(zhì)變，又是引起MODS質(zhì)變產(chǎn)生的量變基礎(chǔ)。在感染性疾病治療中疏忽SIRS這一量變因素，或者一味只強(qiáng)調(diào)質(zhì)變因素ARDS和MODS，治療結(jié)果不可能理想[10]。全科醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識疾病的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，及時發(fā)現(xiàn)疾病質(zhì)變的先兆，給予早期干預(yù)才是預(yù)防和控制病情迅速進(jìn)展的關(guān)鍵，最終方能改善患者的轉(zhuǎn)歸[11]。

2.5 整體與局部 整體思維是將患者視為一個有機(jī)的整體，各個系統(tǒng)、臟器之間相互聯(lián)系、相互制約，任何一個環(huán)節(jié)的變化都可引起整體的改變。感染性休克的治療不僅僅是循環(huán)問題和抗感染問題，而是積極充分運用機(jī)械通氣、持續(xù)腎臟替代治療、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等器官功能支持治療以及營養(yǎng)支持，從整體局面控制疾病進(jìn)展，最終改善患者轉(zhuǎn)歸。感染性休克患者有效組織灌注不足，需要液體復(fù)蘇，但由于存在心臟基礎(chǔ)疾病和與感染相關(guān)的心肌抑制，患者對液體復(fù)蘇可能反應(yīng)欠佳，此時還應(yīng)關(guān)注局部，及時調(diào)整和改善心功能，通過勻速緩慢補(bǔ)液、適當(dāng)強(qiáng)心、應(yīng)用血管活性藥物適當(dāng)收縮血管等系列綜合措施，最終改善組織灌注[11]。此外，重癥感染不僅要強(qiáng)調(diào)對致病微生物的控制和殺滅，也要注意調(diào)節(jié)患者的整體免疫狀態(tài)。針對過度炎性反應(yīng)可給予糖皮質(zhì)激素或其他炎癥因子抑制劑；針對免疫功能低下或缺陷者，可給予免疫球蛋白、胸腺素、新鮮血漿以改善機(jī)體免疫狀態(tài)[12]。在疾病治療時，全科醫(yī)生要學(xué)會既要有整體思維，擁有全局的眼光，同時又不忽略局部。

綜上所述，感染性疾病診治中蘊(yùn)藏著無數(shù)哲學(xué)原理和要素，全科醫(yī)生只有學(xué)會使用整體思維、辯證思維、邏輯思維等哲學(xué)思維方法，堅持“以人為本”的哲學(xué)思想與理念，方能在生物?心理?社會的醫(yī)學(xué)模式中具備處理各種問題的能力。

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