磁共振灌注成像對(duì)肝硬化增生性結(jié)節(jié)與小肝癌的鑒別診斷研究

談勁松，周 浩（長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院/長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院放射科，湖南410100）

當(dāng)前，在全世界發(fā)病率較高的惡性腫瘤中包含肝細(xì)胞癌，其發(fā)病率僅排列在肺癌與胃癌之后，位列第3。有研究顯示，肝細(xì)胞癌的發(fā)病情況呈逐年上升趨勢(shì)[1]。我國(guó)肝細(xì)胞癌的死亡率與發(fā)病率都位列全球第1，由于患者對(duì)疾病知識(shí)掌握較少及受到醫(yī)療臨床診斷等其他條件的限制，不少患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于疾病晚期，無(wú)法通過(guò)治療手段來(lái)發(fā)揮效果和挽救生命。有研究顯示，小肝癌如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采用科學(xué)、合理的治療方法，患者的5年生存率高于大肝癌，復(fù)發(fā)率也大大低于大肝癌，有著非常明顯的治療效果[2]。因此，小肝癌的診斷工作非常重要，其對(duì)患者的生存期和治療效果有著直接的影響。本研究選取40例經(jīng)過(guò)手術(shù)與病理證實(shí)的肝硬化退變結(jié)節(jié)與小肝細(xì)胞癌的磁共振灌注成像（PWI）資料，分析采用磁共振灌注成像對(duì)2種疾病的鑒別診斷作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月本院行PWI檢查，且經(jīng)手術(shù)與活檢得到病理證實(shí)的40例患者作為研究對(duì)象。其中，20例患者有20個(gè)肝硬化增生性結(jié)節(jié)，20例患者有20個(gè)小肝細(xì)胞癌；男28例，女12例；年齡 29～60歲，平均（43.2±2.3）歲。40例患者中有36例患者有乙型肝炎病史，29例有肝硬化病史。所有患者均經(jīng)過(guò)本院提供的專業(yè)肝臟超聲檢查或CT檢查。

1.2 方法

1.2.1 儀器使用 采用GE1.5T磁共振，通過(guò)四通道體部相控陣線圈進(jìn)行常規(guī)平掃，橫軸面FRFSET2WI，壓脂（TR/TE，6 900/85 ms），4次激勵(lì)。FSPHRT1WI雙回波（TR/TE，135/2.2，4.2 ms），1 次激勵(lì)。冠狀位 FSET2WI（TR/TE，2 200/104 ms），1 次激勵(lì)，8 mm 層厚與 2 mm層距。PWI通過(guò)快速梯度回波?回波序列進(jìn)行序列掃描，參數(shù)設(shè)定為T(mén)R/TE 66/1.3 ms，反轉(zhuǎn)角25°，采集頻帶寬125 kHz，回波鏈4，層厚與層距分別為8 mm和2 mm，掃描層數(shù)在10～15，掃描層面選擇最大病灶所在的層面，并將其作為掃描的中心，設(shè)定掃描野為128×128，采用釓噴酸葡胺（0.1 mmol/kg）對(duì)比劑，注射速率控制為2.5 mL/s，采集圖像開(kāi)始時(shí)通過(guò)軸靜脈進(jìn)行高壓注射器注射，完成對(duì)比劑注射工作后通過(guò)同樣的流速再為患者注射生理鹽水沖管，進(jìn)行40次時(shí)間為1分4秒的掃描，最終產(chǎn)生幀圖像為400～600。

1.2.2 處理圖像 應(yīng)用ADW4.2工作站的GE Func?tool2軟件分析圖像，分別通過(guò)腹主動(dòng)脈、門(mén)靜脈主干、病灶實(shí)質(zhì)部分設(shè)置感興趣區(qū)域（ROI），區(qū)域范圍盡可能囊括全部病灶，記錄產(chǎn)生的相應(yīng)時(shí)間?信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）、測(cè)量造影劑峰值時(shí)間（TTP），并采用正增強(qiáng)計(jì)分函數(shù)法（PEI）對(duì)肝臟動(dòng)脈灌注指數(shù)（HPI）進(jìn)行計(jì)算和記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)肝硬化增生性結(jié)節(jié)與小肝細(xì)胞癌患者的TTP、HPI進(jìn)行對(duì)比，通過(guò)Levene方差齊性對(duì)其是否具有方差齊性進(jìn)行專業(yè)檢驗(yàn)，P＞0.05表示二者具有方差齊性，同時(shí)獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圖像結(jié)果 20個(gè)肝硬化增生性結(jié)節(jié)直徑在0.5～2.3 cm，平均1.5 cm。其中包括結(jié)節(jié)邊緣光整16例，結(jié)節(jié)邊緣稍微呈波浪狀4例；17例T1WI呈稍高信號(hào)，3例呈等信號(hào)；18例T2WI呈稍低或低信號(hào)，2例呈稍高信號(hào)；18例增強(qiáng)延遲掃描和肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度比較接近，其余2例呈稍低強(qiáng)化。

20個(gè)小肝細(xì)胞癌直徑在1.2～3.0 cm，平均2.2 cm。其中邊緣光整15例，邊緣稍呈分葉狀5例；11例T1WI呈稍低信號(hào)，7例呈等信號(hào)，2例呈稍高信號(hào)；13例T2WI呈稍高信號(hào)，5例呈不均勻等信號(hào)或稍高信號(hào)，2例呈稍低信號(hào)，2例可見(jiàn)假包膜，T1WI與T2WI呈環(huán)狀低信號(hào)；20例增強(qiáng)延遲掃描呈低或稍低信號(hào)。

2.2 相關(guān)數(shù)據(jù)分析 20例肝硬化增生性結(jié)節(jié)患者TIC與 HPI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.683，P＞0.05）；其TIC呈現(xiàn)緩升緩降的變化，對(duì)應(yīng)的TTP為（39.58±1.68）s，HPI為 0.27±0.04，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（F=0.513，P＞0.05）。20例小肝細(xì)胞癌患者TIC與HPI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.385，P＜0.05），20 例小肝癌患者，其 TIC 的20個(gè)病灶均呈現(xiàn)速升速降的變化，對(duì)應(yīng)的TTP為（25.23±1.39）s，HPI為 0.76±0.02。肝硬化增生性結(jié)節(jié)與小肝癌的TTP具有方差齊性，獨(dú)立樣本檢驗(yàn)過(guò)程存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討 論

肝內(nèi)結(jié)節(jié)在中醫(yī)學(xué)上有很多的命名，早在1995年國(guó)際胃腸病學(xué)會(huì)針對(duì)肝內(nèi)結(jié)節(jié)性的各種病灶進(jìn)行了統(tǒng)一分類與區(qū)別性命名，分類結(jié)果大致區(qū)分成2種，一種是再生性結(jié)節(jié)，一種是增生性結(jié)節(jié)[3]。其中增生性結(jié)節(jié)就是再生性結(jié)節(jié)和肝細(xì)胞癌發(fā)生在過(guò)渡期的改變。增生性結(jié)節(jié)又分為不典型結(jié)節(jié)及出現(xiàn)在區(qū)域早期惡變的部分惡性結(jié)節(jié)，也叫結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)。近年來(lái)，細(xì)胞生物學(xué)、生物學(xué)及病理學(xué)的相關(guān)研究顯示，肝硬化已發(fā)展成肝細(xì)胞癌的逐漸演變疾病，肝細(xì)胞再生或增生都會(huì)出現(xiàn)一些循序漸進(jìn)的變化，比如，在肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)再生性結(jié)節(jié)，隨后發(fā)展為低級(jí)的增生性結(jié)節(jié)，再發(fā)展為高級(jí)的增生性結(jié)節(jié)，最后形成早期肝癌和肝癌[4?5]。

PWI原理是核醫(yī)學(xué)放射性示蹤劑原理與中心容積定律，采用對(duì)比劑以后動(dòng)脈和組織時(shí)間?信號(hào)曲線表示對(duì)比劑在這個(gè)器官濃度發(fā)生的變化，也就是反映組織灌注量的變化[6]。在肝臟灌注中比較常用對(duì)比劑首過(guò)法，再通過(guò)快速掃描序列進(jìn)行連續(xù)多層面多次成像，從而獲取更多動(dòng)態(tài)圖像[7]。在首過(guò)期間，對(duì)比劑通常存在于血管中，外部的則比較少，由于內(nèi)外濃度梯度大，所以信號(hào)變化受到彌漫導(dǎo)致的影響很小，能夠反映組織內(nèi)灌注的實(shí)際情況。

臨床研究顯示，肝硬化增生性結(jié)節(jié)是通過(guò)門(mén)靜脈供血，肝動(dòng)脈供血較少，而肝硬化增生性結(jié)節(jié)在向小肝癌發(fā)展時(shí)，肝動(dòng)脈供血?jiǎng)t逐漸增多，最后形成肝動(dòng)脈供血[8]。還有研究顯示，無(wú)論是低級(jí)或高級(jí)的肝硬化增生性結(jié)節(jié)中血管計(jì)數(shù)比鄰近的均更少，腫瘤細(xì)胞腫脹，有可能是血流灌注少的原因，肝細(xì)胞癌或早期的肝細(xì)胞癌結(jié)節(jié)中血管計(jì)數(shù)又比鄰近肝實(shí)質(zhì)增多[9]。在本研究中，肝硬化增生性結(jié)節(jié)病灶TIC主要為緩升緩降，HPI為0.27±0.04，代表肝硬化增生性結(jié)節(jié)依舊為門(mén)靜脈供血，但結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和排列及肝組織出現(xiàn)了異常，血管數(shù)量有減少趨勢(shì)，血液細(xì)胞物質(zhì)交換也明顯減少，即血液微循環(huán)出現(xiàn)障礙，那么肝硬化增生性結(jié)節(jié)的病灶TIC形態(tài)較正常的低平，病灶TTP較正常的稍微提前[10]。本研究中，小肝癌HPI為0.76±0.02，說(shuō)明小肝癌主要以肝動(dòng)脈供血，但因?yàn)楣┭茉龆嗲以龃?，而?dòng)脈中的供血流動(dòng)更快，那么供血通過(guò)的平均時(shí)間有所縮短，門(mén)靜脈供血緩慢且減少，所以病灶TIC是速升速降型，TTP提前。用PEI計(jì)算出HPI能夠反映原發(fā)性肝癌血流灌注的狀態(tài)，確定腫塊高灌注的狀態(tài)。

PWI表示組織血液灌注情況，對(duì)組織的微血管分布情況有很好的反映作用，通過(guò)計(jì)算局部血流灌注參數(shù)，還能確保組織對(duì)比劑用量量化的準(zhǔn)確性，從而對(duì)肝臟血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，反映出肝硬化增生性結(jié)節(jié)向小肝癌發(fā)展過(guò)程中供血血管出現(xiàn)的轉(zhuǎn)變情況[11]。

肝硬化增生與小肝癌結(jié)節(jié)平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描信號(hào)有多種表現(xiàn)，在眾多特征表現(xiàn)中，信號(hào)會(huì)出現(xiàn)交叉或重疊的情況，還有一些肝硬化增生性結(jié)節(jié)診斷存在困難[12]。在本研究中，肝硬化增生性結(jié)節(jié)與小肝癌TTP與HPI均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這個(gè)結(jié)果有助于評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)內(nèi)肝動(dòng)靜脈供血的比例和血液灌注情況，同時(shí)可預(yù)知結(jié)節(jié)是否存在惡性變化，如果TTP與HPI提示主要結(jié)節(jié)動(dòng)脈供血，那么就可以考慮小肝癌的可能性。這種方法在診斷肝硬化增生性結(jié)節(jié)與小肝癌的過(guò)程中發(fā)揮重要作用。

綜上所述，當(dāng)前PWI技術(shù)有很大的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，是一種無(wú)輻射性、無(wú)創(chuàng)性的成像技術(shù)，其通過(guò)提供更多有價(jià)值的腫瘤血供信息，對(duì)TTP和HPI有特異性。臨床上應(yīng)用PWI技術(shù)發(fā)揮其平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的特點(diǎn)，有助于實(shí)現(xiàn)對(duì)肝硬化增生性結(jié)節(jié)與小肝癌的鑒別診斷，全面提高臨床結(jié)節(jié)性質(zhì)疾病診斷的正確性。

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