接受抗血栓形成治療患者行完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)療效分析

葉志宇，陳曉崗，吳菁

腹股溝疝是外科常見的疾病。但隨著老齡化的加重，腹股溝疝患者伴有并存病也隨之增多。其中一類為接受抗血栓形成治療的患者，包括抗凝治療和抗血小板治療。因?yàn)閼?yīng)用該類藥物會延長出血時間，增加術(shù)中及術(shù)后出血可能性。圍手術(shù)期血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)也高。因此做好該類患者圍手術(shù)期管理和采取合適的步驟應(yīng)對非常重要[1-3]。目前完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）因具有手術(shù)時間短、恢復(fù)快、住院時間短及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上逐漸應(yīng)用。但該手術(shù)需在腹膜前間隙分離出足夠大的空間放置補(bǔ)片，創(chuàng)面較大，若遇到接受抗血栓形成治療的患者，術(shù)中、術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)會增加。本文回顧性分析寧波市第一醫(yī)院2013年1月至2017年8月23例接受抗血栓形成治療而行 TEP的臨床資料，探討接受抗血栓形成治療患者行TEP術(shù)的安全性及可能性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集在本院接受抗血栓治療且行TEP患者23例。其中男22例，女1例；年齡52～79歲，平均（68.9±10.3）歲。其中雙側(cè)疝 20例，單側(cè)疝3例；直疝4例，斜疝15例，股疝1例，斜疝+直疝3例。為減少其他因素的影響，所有病例都是同一位醫(yī)師主刀手術(shù)，都采用TEP，沒有同時行其他手術(shù)，術(shù)中應(yīng)用的補(bǔ)片都一致。

1.2 方法 術(shù)前完善病史、體格檢查，完善超聲、下腹部CT等檢查，進(jìn)一步明確診斷及排除手術(shù)禁忌證。接受抗血栓形成治療的患者，參考文獻(xiàn)[4]，結(jié)合相關(guān)科室會診意見指導(dǎo)抗血栓藥物的使用。若是單純停藥，一般停藥1周以上再手術(shù)。若是替代治療，一般也是停用原來藥物后替代治療（低分子肝素）1周后再手術(shù)。

單側(cè)疝患者取臍下正中偏患側(cè)橫切口長約2.0 cm，切開皮膚皮下及筋膜層達(dá)腹直肌前鞘，打開腹直肌前鞘，將腹直肌拉向患側(cè)，插入套管并給予CO2充氣，放置腔鏡，直視下鏡推法向下及向患側(cè)適當(dāng)分離腹膜前間隙，于患側(cè)腹直肌外緣臍下水平及臍與恥骨聯(lián)合正中連線打孔后置入兩個5 mm套管（若為雙側(cè)疝，則在雙側(cè)腹直肌外緣臍下水平打孔），直視下電凝鉤繼續(xù)解剖患側(cè)腹股溝區(qū)，分離恥骨膀胱間隙和髂窩間隙后游離出精索和疝囊。如為直疝，則直接將疝囊自腹壁上剝離下來；如為斜疝，若疝囊較小，直接將疝囊完整剝離下來，若見疝囊較大，則結(jié)扎關(guān)閉近端腹膜后橫斷疝囊（若為女性患者，則將子宮圓韌帶及近端腹膜結(jié)扎后橫斷）。繼續(xù)分離腹股溝區(qū)放置補(bǔ)片間隙，內(nèi)至恥骨聯(lián)合越過中線2cm，外至患側(cè)髂前上棘及髂腰肌，上達(dá)聯(lián)合肌腱上方3 cm，內(nèi)下到恥骨疏韌帶下2 cm，外下方至精索腹壁化[5]。放入補(bǔ)片（巴德公司，解剖型大孔徑聚丙烯補(bǔ)片，型號 0117311，批號 HUBQ2585），使補(bǔ)片貼合平整（若為雙側(cè)疝，則使用固定器固定，疝固定器為美國柯惠，型號174006），直視下放氣后縫合皮膚切口。為加速康復(fù)，術(shù)中于切口處注射羅哌卡因鎮(zhèn)痛。術(shù)后6 h患者下床活動，進(jìn)食半流質(zhì)，必要時給予鎮(zhèn)痛等對癥治療。常規(guī)術(shù)后1～2 d出院。

1.3 觀察指標(biāo) 患者出院后1、3、6及12個月門診復(fù)診，此后每年復(fù)診1次。主要記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況。隨訪過程中，若患者未來門診復(fù)診，以電話隨訪。

2 結(jié)果

23例患者手術(shù)均成功，均于腹腔鏡下完成，無術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中出血（5.5±2.4）ml，術(shù)后住院（3.6±0.7）d，術(shù)后血清腫1例、切口出血1例，術(shù)后均無復(fù)發(fā)。23例接受抗血栓治療患者抗凝原因主要為預(yù)防（高血壓等）6例，心臟支架手術(shù)3例，心臟瓣膜置換術(shù)后3例，冠心病3例；常用抗凝藥物為阿司匹林及華法林。本組于圍術(shù)期對患者實(shí)施停止用藥及替代治療（低分子肝素），患者均成功進(jìn)行手術(shù)。

3 討論

老年患者常合并多種其他疾病，特別是心血管疾病，有時需要接受抗血栓形成藥物的治療?？寡ㄐ纬伤幬锟煞殖煽寡“逅幬锖涂鼓幬?，常用的有阿司匹林、氯吡格雷和華法林。而使用這兩類藥物后，會引起凝血功能異常，容易導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后出血，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上還有沒有一個權(quán)威通用的指南來指導(dǎo)處理該類患者的圍手術(shù)期用藥。而對于接受抗血栓藥物治療患者接受腹股溝疝手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)有不同的觀點(diǎn)。有文章顯示接受抗血栓形成治療或有凝血功能障礙的患者行腹股溝疝手術(shù)有高達(dá)4倍（3.9%）的術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)[6]；還有文獻(xiàn)報(bào)道有12個接受抗凝治療的患者（12/4565）行TEP術(shù)后出現(xiàn)血腫而需取出補(bǔ)片；其中1例患者在治療的最后死于肺動脈栓塞（0.02%，1/4 565）[7]。

目前常見的腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)分為TEP和經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）兩種。文獻(xiàn)報(bào)道兩者總體來說只有一些小的并發(fā)癥方面的差別，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，特別適合于復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝以及簡單的單側(cè)疝，甚至可以提高睪丸功能、性功能及生活質(zhì)量[8-10]?？紤]到TEP術(shù)式不用進(jìn)入腹腔，補(bǔ)片不會與腹腔內(nèi)臟器接觸，本科目前常規(guī)開展的是TEP術(shù)式。本文結(jié)果顯示接受抗血栓形成藥物治療的患者年齡明顯偏大，這可能與高齡患者易出現(xiàn)高血壓、心臟支架植入、心臟換瓣、冠心病及房顫等疾病相關(guān)；術(shù)后住院時間稍長，可能與高齡患者較易出現(xiàn)其他并發(fā)癥及恢復(fù)相對慢有關(guān)；術(shù)后有1例出血，發(fā)現(xiàn)患者腹部不適伴腹部隆起，查血常規(guī)血紅蛋白明顯下降，后再次手術(shù)清除血腫，考慮患者為雙側(cè)腹股溝疝，術(shù)中本身創(chuàng)面較大，因術(shù)前基礎(chǔ)疾病的緣故，術(shù)后第1天即恢復(fù)使用依諾肝素針0.4 ml，q12 h抗凝，同時還使用氟比洛芬酯針鎮(zhèn)痛（非甾體類鎮(zhèn)痛藥，有胃腸道出血、血小板功能低下等不良反應(yīng)）可能相關(guān)。雖然本科目前尚未遇到TEP術(shù)后肺動脈栓塞，但仍需重視。因?yàn)榻邮芸寡ㄐ纬芍委煹幕颊弑旧碛醒ㄐ纬筛呶Ｒ蛩兀偌由鲜中g(shù)的特殊體位和氣腹引起的靜脈血流的改變會進(jìn)一步增大發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

本文顯示接受抗血栓藥物治療行TEP的患者，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)中、術(shù)后出血率也低。但這是在圍手術(shù)期采取一系列措施的前提下取得的。首先，入院患者需詳細(xì)詢問病史，了解有無服用抗血栓藥物史（部分患者會無意或有意的不說）；然后參考共識將患者分類，再結(jié)合相關(guān)科室會診意見，決定術(shù)前是否單純停藥、替代治療或者繼續(xù)用藥；術(shù)中則盡量直視下操作，就算是小血管也止血完善，忌粗暴的推、撕動作；因考慮費(fèi)用，本科術(shù)中只能使用電凝鉤，條件好者若能使用超聲刀或電凝切割器可能會進(jìn)一步降低出血風(fēng)險(xiǎn)；球囊擴(kuò)張來制造腹膜前間隙對于普通患者來說是可行的，但對于治療組患者來說可能會增大風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后，參考共識、會診意見，結(jié)合術(shù)后情況，決定何時繼續(xù)服用抗血栓藥物。若需繼續(xù)服用，本科一般在無明顯出血情況下，24或48 h后開始；結(jié)合本科出血病例，若術(shù)后需繼續(xù)服用抗血栓藥物，則應(yīng)用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物需慎重，并密切觀察病情。若無把握，必要時可請相關(guān)科室會診后再決定；若患者術(shù)前合用阿司匹林和氯吡格雷，因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)可能增加，術(shù)后再次應(yīng)用時更需謹(jǐn)慎。