經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的進展

易平

（廣西省桂林市第二人民醫(yī)院骨科，桂林 541002）

腰椎間盤突出癥在臨床中比較常見，對患者的生存質量具有嚴重的影響。有些患者可通過保守治療獲得痊愈，但是有些患者需要進行手術治療才能痊愈。針對手術治療的腰椎間盤突出癥患者，主要有微創(chuàng)術式、常規(guī)術式兩種，常規(guī)術式創(chuàng)傷大、康復慢，而作為微創(chuàng)術式的經皮椎間孔鏡技術，不僅創(chuàng)傷小、出血量低，而且術后并發(fā)癥少、康復快[1]。現特此綜述了腰椎間盤突出癥治療中經皮椎間孔鏡技術的應用進展。

1 經皮椎間孔鏡技術的發(fā)展

日本學者Hijikata在1975年首次利用經皮后外側入路，對腰椎間盤突出癥實施髓核摘除術治療，因為難以直接觀察到突出的椎間盤及其四周組織結構，是一種在非直接觀察的情況下開展間接減壓，此治療效果低于75%。Kambin學者在1986年報道了腰椎間盤突出癥進行經皮關節(jié)鏡下切除術治療的效果。Yeung在1997年報道了YESS技術，即經皮椎間孔內鏡系統，此種技術主要通過Kambin安全三角，利用椎間孔鏡置入椎間隙內，由內到外，將病變組織予以摘除，但是工作通道未進入椎管內，故而椎管內的組織無法取出，進而無法達到減壓目的，所以通過椎間隙內壓力的改變，對神經根實施間接性減壓，但適應證范圍受限。在YESS基礎上創(chuàng)新的TESS（椎間孔內窺鏡）技術，主要通過椎間孔，置入工作鏡到椎管內，從外到內，將病變組織予以摘除，與環(huán)鋸配合，可在直視下進行神經根減壓[2]，此種術式具有更加廣泛的適應證。

2 經皮椎間孔鏡技術操作

患者保持俯臥位。大多數以局麻為主，但也有靜脈強化+局部麻醉、全麻或硬膜外麻醉。在C型臂透視下標記好椎間隙位置，在髂棘上椎體正中處穿刺入路。術前鋪巾消毒。1%利多卡因局麻后，朝著椎間孔方向予以穿刺，通過正位透視，觀察到關節(jié)突處、椎間隙平面有穿刺針前段存在，側位透視可見穿刺針處于下位椎體后。穿刺針平行并局部浸潤麻醉下位椎體上關節(jié)突、深筋膜[8]。切開穿刺點皮膚0.8 cm。將導絲順著穿刺針置入，沿著導絲將擴張?zhí)坠苡枰孕?，經C型臂透視觀察到下位椎體上關節(jié)突有套管前端存在，側位觀察到套管前端處于下位椎體后上緣，利用套管，將2級與3級工作套管予以置入，順著工作套管，采用3級環(huán)鉆成形關節(jié)突。關節(jié)突成功成形后，將影像系統調試清楚。將內鏡順著工作通道置入，予以生理鹽水清洗，在鏡下實施雙極電凝止血操作，觀察神經根并注意保護，術中留意神經根有無粘連、髓核是否突出，突出的髓核摘除之后，在后縱韌帶后方對側觀察，繼續(xù)將髓核咬除[3]。纖維環(huán)成功成形后，觀察神經根松解情況，內鏡下探查是否存在活動性出血。內鏡、工作通道退出之后，縫合切口，用無菌紗布包扎止血。

3 經皮椎間孔鏡技術的治療效果

國內外諸多研究指出經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效高達85%-95%。有研究中，以2012年5月-2013年7月收治的205例腰椎間盤突出癥患者為例，分析了腰椎間盤突出癥患者經皮椎間孔鏡治療的效果，結果發(fā)現，經椎間孔鏡技術治療的效果高達90.5%，且術后VAS評分（1.8±1.1）分明顯低于術前（6.2±0.9）分。柳百煉等[13]研究中，以300例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，分析了經皮椎間孔鏡技術治療的效果，經過為期12個月的隨訪發(fā)現，術后24 h、術后3個月、術后12個月時的VAS評分（1.7±0.6）分、（1.6±0.6）分、（1.5±0.7）分，均低于手術前（8.5±0.7）分，通過Macnab標準評估療效，術后患者的優(yōu)良率高達90.8%。說明經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥不僅效果顯著、安全可靠，而且創(chuàng)傷小、患者術后疼痛輕。

4 經皮椎間孔鏡技術相關并發(fā)癥

4.1 椎間隙感染 經皮椎間孔鏡技術并發(fā)癥中，椎間隙感染比較常見，但是比較于常規(guī)術式，經皮椎間孔鏡技術治療的所致的椎間隙感染更低[4]。這是因為術中不小心遭受四周環(huán)境污染所致，也有可能是因為術中C型臂轉動過于頻繁，進而引起的塵埃所致，或許是因為患者免疫力過低，加之手術破壞了局部免疫屏障所致。

4.2 血管、腹腔臟器受損 經皮椎間孔鏡技術微創(chuàng)，切口大小一般為0.8 cm左右，所以相較于常規(guī)術式而言，術中與術后出血發(fā)生率更低，但是在構建工作通道期間，有可能會對血管遭受損傷。如果穿刺點偏外，則會使得穿刺針置入腹腔，進而損傷腹腔內的臟器。如果穿刺針偏內，則會損傷大血管、腸管。

4.3 神經根損傷 神經根損傷是由于非直視下操作，擴張器套管放置或者是穿刺期間發(fā)生神經根損傷，解剖變異也會導致神經根損傷。術中注重局部麻醉處理，若患者疼痛明顯，需立刻暫停操作，調整穿刺針方向后再繼續(xù)。神經損傷會導致患者發(fā)生一過性感覺障礙，更甚至還會引起足下垂、股四頭肌麻痹、不可逆的神經功能障礙[5]。

4.4 減壓不完全、術后反復發(fā)作 減壓不完全是因為沒有徹底摘除突出的椎間盤，患者術后并未減輕感覺根性痛，多數是因為操作者忽視了側隱窩的處理。若患者神經根管狹窄，與椎間孔成形不完全、未掌握好手術時間密切相關[15]。未徹底清除突出的髓核組織，或術后護理不合理，都是患者術后反復發(fā)作的主要原因。術后患者下床活動時必須佩戴好腰圍，禁止彎腰、打噴嚏，為修復后縱韌帶、纖維環(huán)提供有力條件。

4.5 硬膜囊破裂 在經皮椎間孔鏡技術并發(fā)癥中，硬膜囊破裂比較少見，但是比較嚴重，大多數是因為射頻熱損、機械磨損所致。如果術中未發(fā)現硬膜囊破裂，后期修復則較為困難，可通過壓迫、填塞明膠海綿、術后補液、體外治療等方式，愈合漏口，如果處理不及時，患者很有可能會發(fā)生永久性神經功能障礙[6]。

5 小結

腰椎間盤突出癥患者經皮椎間孔鏡治療的效果具有諸多的優(yōu)勢，但是該技術的發(fā)展還存在著一些阻礙因素，比如手術穿刺、病變組織的徹底摘除、射線次數的減少、髓核置換、腰椎如何融合、結核與脊柱腫瘤的處理等。此技術較為復雜，具有較高的解剖要求，手術操作者必須具備扎實的臨床經驗。在腰椎間盤突出癥治療中，經皮椎間孔鏡技術的療效是備受認可的。