高血壓腦出血綜合治療進展

胡志平，鄧琳縚，黃 蓉，高 偉 綜述 周珍貴 審校（公安縣人民醫(yī)院，湖北荊州434300）

腦出血是一種腦血管疾病，全球范圍內(nèi)普遍存在，在我國中老年人群中發(fā)病率呈升高趨勢[1]。高血壓作為發(fā)病率較高的一種慢性疾病，容易導致心、腦、腎等重要器官受損，進而出現(xiàn)并發(fā)癥，其中高血壓腦出血（HICH）是一種高發(fā)于中老年人的常見并發(fā)癥，具有較高的病死率和致殘率，也是致使患者死亡的重要因素之一[2]。傳統(tǒng)的HICH治療主要為外科與內(nèi)科治療，隨著醫(yī)學的進步及精準醫(yī)學觀念的提出，綜合治療可能會成為一種趨勢，本文將對HICH的各種治療方法作一綜述。

1 內(nèi)科治療方法

HICH患者的內(nèi)科治療，只有在具有臨床適應證的情況下才可以進行，具體為患者具有清醒的意識，腦血腫直徑小于3 cm，血腫量小于20 mL，符合上述適應證的患者采取內(nèi)科治療也可達到甚至優(yōu)于外科手術效果。HICH的內(nèi)科療法主要包括以下幾個方面。

1.1 降壓治療 對于HICH患者而言，高血壓是造成顱內(nèi)血腫變大的一個重要因素，因此在治療過程中，對血壓進行控制發(fā)揮出重要的作用。在控制血壓過程中主要平穩(wěn)升、降血壓，保持合適的腦灌注。QURESHI等[3]提出，患者發(fā)病1 d內(nèi)采取降壓治療后，收縮壓大概保持在 160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓大概為90 mm Hg，可以有效避免腦血腫進一步擴大及神經(jīng)功能損傷增大。其他研究證明，如果患者舒張壓和收縮壓分別小于105 mm Hg與180 mm Hg，則無須降壓治療[4-5]。臨床上一般選擇美托洛爾和貝那普利這類藥物來進行降壓治療。雖然通過利尿劑可以有效降低顱內(nèi)壓和血壓，但因其降壓速度較慢，故僅作為聯(lián)合用藥。

1.2 降低顱內(nèi)壓治療 HICH患者顱內(nèi)壓增高主要是由于血腫的壓迫作用，以及與周圍組織流體靜力壓作用引起的腦水腫所致。如果顱內(nèi)壓比較高則會產(chǎn)生腦疝，其是造成患者死亡的一個重要原因。據(jù)調(diào)查研究，在腦出血發(fā)生后的6 h會出現(xiàn)腦水腫現(xiàn)象，并且在發(fā)生腦出血后的第1～5天屬于腦水腫發(fā)生的高峰期[6]。臨床中常用的降顱內(nèi)壓藥物有甘露醇、甘油果糖等，一般首選甘露醇。甘露醇因滲透壓高，脫水效果明顯，其還是一種較強的自由基清除劑，但甘露醇不宜用于HICH合并心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全及冠心病等患者。楊蓉等[7]經(jīng)過研究得知，相比于單用甘露醇，呋塞米和甘油果糖聯(lián)合應用具有更好的療效。人血白蛋白盡管不是常規(guī)用藥，但適當使用對HICH患者有一定好處。

1.3 止血治療 是否應該對HICH患者采取止血療法，一直以來意見都未能統(tǒng)一。因為患者的腦小動脈基本上都有微動脈瘤，并且會因為血壓快速上升而造成破裂，所以多數(shù)學者認為對HICH使用止血藥物意義不大。近年來，臨床上對HICH患者早期止血治療的研究認為，正確選擇理想的止血藥物可有效預防血腫擴大。王姝等[8]經(jīng)過研究得知，將巴曲酶注射到靜脈中，對于發(fā)病小于6 h的患者而言，可以對腦血腫不斷擴大起到顯著的抑制作用，止血有效的原因考慮與巴曲酶可以促使形成凝血酶，并且與血小板聚集于釋放過程的原理存在一定關系。有研究發(fā)現(xiàn)，抑肽酶[9]與重組活化因子[10]等一些止血藥物可以很好地應用到治療HICH患者中，在早期可以起到很好的止血效果，為HICH止血治療提供了新的證據(jù)支持。

1.4 亞低溫治療 亞低溫治療在控制顱內(nèi)壓、減輕腦水腫等方面已得到廣大學者的認可，其作用機制在于降低腦代謝、改善腦組織的血流灌注等一系列過程，最終實現(xiàn)恢復腦細胞功能的目的[11]。張銀清等[12]經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，患者在HICH發(fā)病小于6 h的時間里，通過亞低溫的治療方法可以顯著降低病死率，從患者血漿內(nèi)皮素含量方面進行分析，對照組與亞低溫組之間存在顯著差異。有薈萃研究發(fā)現(xiàn)，HICH發(fā)病12 h內(nèi)實施亞低溫治療的療效最佳，病情較重者可適當延長亞低溫治療時間，但應在1周以內(nèi)[13]?？墒墙陙淼膭游镅芯繉嶒灠l(fā)現(xiàn)，機體長時間處在低溫環(huán)境中會影響免疫力，使之不斷下降，最終導致感染[14]。關于治療HICH患者方面是否可將亞低溫治療當作常規(guī)方法，依然需要以大樣本為基礎展開深入的臨床研究。

1.5 中西醫(yī)聯(lián)合治療 中醫(yī)與西醫(yī)在治療HICH時有各自的優(yōu)缺點，如今在學術界，很多學者都開始研究如何有效結合中西醫(yī)方法來治療HICH患者[15-16]，并且取得了良好的效果。孫會成等[17]選取了HICH患者160例進行研究，采用純粹的西醫(yī)治療法來治療對照組患者，而對于研究組患者，不僅提供西醫(yī)治療，同時也將中藥治療作為輔助治療手段，經(jīng)過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在總有效率上，對照組達到60.0%，而研究組達到91.6%，研究組比對照組效果好。除此之外，HICH患者的后期康復治療中，中醫(yī)針刺療法及西醫(yī)高壓氧療法對其預后和總體治療效果起到了重要作用。朱飚等[18]對67例HICH術后進行研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧聯(lián)合針刺治療可有效改善HICH術后患者神經(jīng)的功能，使其可以更好地生活。因此，中西醫(yī)結合對于HICH的臨床應用可能具有廣闊的前景。

2 外科治療方法

由于HICH的內(nèi)科治療有一定的適應證，當HICH患者無內(nèi)科治療的適應證，或是內(nèi)科治療效果不佳，可以選擇外科治療方法，通過外科手術能夠迅速清理患者的顱內(nèi)血腫，不但可以有效改善大腦出現(xiàn)的局部缺血情況，而且還可以減輕腦損傷，提升患者的預后、生存率及生活質量[19]?，F(xiàn)將臨床對于HICH的外科治療方法介紹如下。

2.1 大骨瓣開顱血腫清除術 該手術是一種傳統(tǒng)手術方法，用于治療出血量較大，中線結構偏移大于1.0 cm，環(huán)池顯示不清或消失，有或無腦疝的患者。該術式優(yōu)點為可以在直視下將血腫完全清除，止血過程安全、可靠，按照不同的病情實現(xiàn)減壓與去骨瓣的目的，尤其是早期對于患者具有很好的效果[20]。其缺點為具有較長的時程，較大的手術創(chuàng)傷，并且患者在康復后依然要實施顱骨修補術。隨著腦外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，大型醫(yī)院較少運用。

2.2 小骨窗開顱血腫清除術 該手術是一種微侵手術，主要結合CT影像結果定位，經(jīng)皮質或外側裂入路進行手術，針對的主要是基底節(jié)區(qū)與顳葉出血。該手術的操作比較簡單、方便，入顱的時間較短，且創(chuàng)傷小，搭配使用顯微鏡，能夠獲得較好的照明效果，進而更好地止血和清除顱內(nèi)血腫，同時也有效避開了大血管與關鍵功能區(qū)，減少醫(yī)源性損傷，降低了風險，彌補大骨瓣開顱術損傷大的缺點[21]。該手術的缺點有出血量較大、術后易出血、減壓不徹底等。因此，該手術大多用于治療血腫量較小、病情較輕的淺表出血，對于基底節(jié)區(qū)、皮層下及小腦等部位，出血量幕下超過10 mL、幕上超過30 mL也應考慮手術，對于手術時間，目前傾向于在早期進行手術治療。

2.3 立體定向血腫引流術 立體定向血腫引流術是通過CT進行引導，完成立體穿刺和定位等操作，引流管放在血腫的中心。主要有軟通道和硬通道2種血腫引流方式。該手術操作相對簡單，定位也很準確，也具有較好的安全性，基本上腦內(nèi)所有部位出血都可以應用，在丘腦出血等較深部位血腫同樣具有顯著療效[22]。譚鑫等[23]采用尿激酶灌注溶解引流和立體定向血腫穿刺抽吸來對HICH患者進行治療。相比同期內(nèi)科的保守治療方法，從病死率方面進行分析，定向治療組和保守治療組分別是1.9%和12.4%，臨床效果較佳，在神經(jīng)功能恢復方面存在明顯不同之處，所以認為此手術優(yōu)點顯著，如具有較小的創(chuàng)傷，操作起來方便、容易及較短的時程，只需要通過局部麻醉即可進行，可降低死亡率及致殘率，提高患者生活質量。

2.4 神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術 神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術是在頭顱CT或立體定向的幫助下，將內(nèi)鏡導入血腫腔，沖洗抽吸清除血腫，或對出血點給予止血[24]。該術式的優(yōu)點是可直視、創(chuàng)傷小、清除血腫及時、對周圍腦組織損傷小、術后患者并發(fā)癥少且恢復快。張福征等[25]研究顯示，通過CT定位輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術，對28例腦出血患者進行治療，27例臨床有效，23例恢復良好，1例死亡，由此可知該技術具有確切的療效。該術式的缺點是手術空間小、視野較窄，清晰度易受血凝塊影響，深部手術如果出現(xiàn)大出血，很難完全止血。由于神經(jīng)內(nèi)鏡價格高昂，目前尚不能普及應用。但伴隨神經(jīng)內(nèi)鏡技術的逐漸成熟完善，未來在神經(jīng)外科方面，內(nèi)鏡手術將發(fā)揮出更大的作用。

2.5 神經(jīng)導航輔助微創(chuàng)手術 神經(jīng)導航輔助微創(chuàng)技術是將神經(jīng)影像學、顯微外科及立體定向技術通過計算機結合，精確定位并實時動態(tài)跟蹤指示靶點的一種技術。MILLER等[26]經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)導航輔助微創(chuàng)手術可在無頭架支持下將靶點可視化，具有直視、精確等優(yōu)點，能夠盡可能地降低腦損傷的發(fā)生，顯著拓寬了HICH的手術治療前景。曹軍等[27]對比研究了60例常規(guī)開顱手術治療殼核腦出血患者和60例神經(jīng)導航輔助微創(chuàng)手術治療殼核腦出血患者，研究結果顯示，神經(jīng)導航微創(chuàng)手術治療組患者的術后生活質量顯著優(yōu)于常規(guī)開顱組，其住院時間和手術時間則顯著短于開顱組，表明此技術具有損傷小等諸多優(yōu)勢。神經(jīng)導航輔助微創(chuàng)手術的缺點是技術要求高、價格昂貴、普通醫(yī)院難以普及。該技術作為一種新興醫(yī)療技術，實現(xiàn)了神經(jīng)微創(chuàng)治療領域的重大突破，未來有廣闊的應用前景。

3 干細胞移植治療

神經(jīng)干細胞是一類廣泛存在于胚胎腦組織的多功能細胞，可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中進行自我增殖，并分化為多種功能不同的神經(jīng)元。神經(jīng)干細胞的增殖和分化能力是其可應用于神經(jīng)疾病治療的功能基礎。有文獻報道了向受損腦組織移植神經(jīng)干細胞可實現(xiàn)腦組織結構和功能的重構[28]。楊興奎等[29]將160例HICH術后患者分為治療組80例及對照組80例，治療組于術后第5～10天行腰穿鞘內(nèi)及靜脈輸注神經(jīng)干細胞治療，采用功能獨立性評定，統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)治療組各項評分明顯優(yōu)于對照組，該研究還顯示腦出血術后進行神經(jīng)干細胞治療可顯著改善患者術后生活質量，使患者致殘率顯著降低。目前，神經(jīng)干細胞移植治療方法的研究還較為初步，主要集中于實驗研究，臨床案例較少，后期需要通過豐富的臨床數(shù)據(jù)來支持驗證，然而神經(jīng)干細胞移植在實驗階段顯現(xiàn)出極佳的治療效果和前景，可能成為神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療的下一個突破方向。

4 小 結

目前，臨床對于HICH的治療更多的是內(nèi)科和外科結合的治療方法。隨著精準醫(yī)學概念的提出，個體化治療已經(jīng)成為HICH的發(fā)展趨勢和方向。盡管如今HICH已逐漸顯現(xiàn)出外科手術治療的優(yōu)越性，但同時必須清楚地認識到，HICH的治療是一個內(nèi)科和外科共同參與的治療過程，內(nèi)、外科聯(lián)合治療對HICH的臨床療效是顯而易見的，只有從患者實際情況出發(fā)，充分利用各醫(yī)院所擁有的各種內(nèi)科和外科治療手段或生物治療手段，HICH患者的高死亡率、高致殘率才會得到有效控制，患者的生活質量和幸福指數(shù)才會得到提高。

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