王暉運用膏方治療糖尿病之經(jīng)驗

顧穎杰 陳霞波 周 開 龔文波

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院，浙江寧波315000）指導(dǎo)：王 暉

膏方，又名膏劑、煎膏，屬于中醫(yī)傳統(tǒng)劑型之一。它是在大型復(fù)方湯劑的基礎(chǔ)上，根據(jù)各人的不同體質(zhì)、不同臨床表現(xiàn)而確立不同處方，經(jīng)濃煎后摻入某些輔料而制成的一種稠厚狀半流質(zhì)或凍狀劑型。中醫(yī)膏方扶正糾偏，配方靈活，療效顯著，被廣泛用于亞健康調(diào)理及慢性病防治[1]。

王暉教授為第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床和教學(xué)工作五十載，擅長運用中醫(yī)“氣學(xué)”理論治療糖尿病及其并發(fā)癥、甲狀腺疾病、冠心病、更年期綜合征等多種臨床疾病，臨證經(jīng)驗豐富，在運用膏方治療糖尿病上有獨到之處。王師常言，糖尿病膏方藥味數(shù)量較多，看似雜亂無章，但卻有組方規(guī)律可循。他認為，一劑糖尿病膏方常由以下四部分組成：精確的祛邪卻病藥、適中的扶正補益藥、少量的助運消導(dǎo)藥以及合理的矯味賦形藥。筆者有幸隨王師臨證多年，現(xiàn)將王師運用膏方治療糖尿病的經(jīng)驗整理如下，以饗同道。

1 祛邪卻病，直達病所

祛邪卻病藥是糖尿病膏方最不可或缺的一部分。王師認為，糖尿病是一組由真氣不足、氣化功能失調(diào)開始，致臟腑經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯，陰陽氣化逆亂而終的多系統(tǒng)、多臟器病變的虛實寒熱挾雜的內(nèi)科雜病綜合征[2]，其過程具有始終性和復(fù)雜性。一旦氣化過程障礙，氣血津液代謝失常、臟腑功能失調(diào)，就會產(chǎn)生痰、濕、瘀、濁等病理產(chǎn)物，直接導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生、發(fā)展。糖尿病諸多臨床變證、并發(fā)癥亦與此息息相關(guān)。臨床所見糖尿病患者，痰濁內(nèi)盛、瘀血阻絡(luò)、濕熱內(nèi)阻等證相當(dāng)常見，因此需予精確的化痰泄?jié)?、活血化瘀、清利濕熱藥，祛邪卻病、直達病所，達到恢復(fù)正常氣化功能之目的。如痰濁內(nèi)盛者，常予蒼術(shù)、薏苡仁、澤瀉、絞股藍、竹茹等以化痰泄?jié)?；濕熱?nèi)阻者，常配伍黃連、黃芩、玄參、知母、石膏等以清熱瀉火、解毒燥濕；瘀血阻絡(luò)偏于血虛者，常用三七、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、木瓜等養(yǎng)血活血，偏于血熱者，則選用赤芍、丹皮、丹參等涼血散瘀；久病入絡(luò)者，常選用水蛭、全蝎、地龍等蟲類藥物以入絡(luò)搜剔。

2 適量補益，扶助正氣

扶正補益藥亦是糖尿病膏方的重要組成部分。王師認為，糖尿病發(fā)病的原始病機為真氣不足，在環(huán)境因素影響下，既可因臟腑失養(yǎng)而致氣機怫郁，由郁化熱，熱而成燥，因燥傷津，而以其真氣不足為本，燥熱為標(biāo)；又可因臟腑虛羸氣化乏源，進而陰液受損，導(dǎo)致氣陰雙虧或陰陽雙虧，而以氣虛為本，陰虛為標(biāo)。所以，王師認為，糖尿病其“本”實乃真氣不足，氣化失常，氣機失調(diào)。因此，治療上需補益扶正，以恢復(fù)臟腑正常的氣化功能為主。

然王師常言，糖尿病膏方切不可峻補、蠻補，否則壅滯氣血，留邪內(nèi)閉，反致其害，應(yīng)選用適中的補益藥物以扶助正氣、滋補虛損。氣虛者常選用四君子湯、參苓白術(shù)散、玉屏風(fēng)散等加減；氣陰兩虛者，以芪麥地黃湯、生脈散、自擬消糖合劑（太子參、生黃芪、麥冬、羊乳、柿葉、鬼箭羽、人中白、山藥）為代表方；血虛者常予四物湯、自擬酸甘寧心湯（酸棗仁、淮小麥、百合、麥冬、茯苓、青龍齒）等方加減；陰虛者以知柏地黃湯、左歸丸、一貫煎等為基礎(chǔ)方；陽虛者常選用金匱腎氣丸、右歸丸等方藥；陰陽兩虛者則以地黃飲子、自擬復(fù)方二仙湯（仙茅、仙靈脾、黃芪、當(dāng)歸、知母、黃柏、生地、生甘草）等；陽虛較甚者，可加大仙茅、仙靈脾之用量，酌情加用熟附子、肉蓯蓉、巴戟天等藥物溫腎壯陽、散寒祛濕，以獲糾正臟腑氣血陰陽失衡之功效。

3 助運消導(dǎo)，以資運化

王師認為，傳統(tǒng)膏方，藥味厚重，黏膩難化。正如李東垣所云“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”，又云“脾胃為生化之源”，人以胃氣為本，胃氣旺則脾中元氣亦旺[3]。因此，臨證時常佐以少量助運消導(dǎo)藥，有利于脾胃運化，使補而不膩，療效更彰。如濕熱體質(zhì)者，可選用砂仁、白蔻仁、半夏、厚樸等藥物；陰虛體質(zhì)者，可加用味薄氣輕的花類藥物，如五花湯（玫瑰花、綠梅花、合歡花、佛手花、川樸花）等；痰食積滯者，常選用生雞內(nèi)金、六神曲、炒谷芽、炒麥芽、木香等藥物，使脾胃得運，令膏方更適宜久服。

另外，王師遇到糖尿病患者在開膏方之前常開具幾劑中藥湯藥的“開路方”，尤其是糖尿病合并胃腸功能紊亂之人，其目的是通過湯劑調(diào)理脾胃功能，祛除濕濁余邪，同時觀察患者服用湯劑的反應(yīng)，以便在膏方中選擇針對性較強的藥物，取得更理想的療效。

4 合理矯味，利于收膏

膏方中加入阿膠、鱉甲膠、龜版膠、鹿角膠等膠類中藥，這是膏方的用藥特色，這些膠類中藥不僅在制劑加工時有助收膏成形，使藥汁變稠，而且具有很好的藥物功效。收膏之膠類的選用，當(dāng)以性涼之龜版膠、鱉甲膠為佳，趨于陰陽兩虛者可選阿膠、鹿角膠。對于糖尿病合并腎功能不全，有蛋白尿、低蛋白血癥者，王師少用龜版膠及鱉甲膠，常加重玉竹、黃精、山茱萸等滋陰藥劑量以利于收膏。為避免糖尿病患者使用甜味劑致血糖升高，王師在其膏方中常用甜菊糖、木糖醇、阿斯巴甜等甜味劑以替代白冰糖、蔗糖，以達到矯味效果。這些甜味劑能夠提供甜味，但不會提高血糖水平。同時，還需加入少量黃酒以助藥性，并去除葷膠的腥味，更加適于糖尿病患者服用。

同時，組方用藥時還著眼于辨證和辨病相結(jié)合，對于體質(zhì)較為平和、“三多一少”的癥狀不顯著、無明顯氣血陰陽失和的糖尿病患者，常選用一些現(xiàn)代藥理研究中具有降糖降脂、糾正代謝紊亂的藥物，如山藥、玉米須、枸杞子、天花粉、葛根、桑葉、荷葉等，亦可達到平穩(wěn)降糖、減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生的效果。

5 驗案舉隅

王某，男，53歲，企業(yè)家。2016年11月25日初診。

主訴：反復(fù)口干、多飲多食10年，加重伴乏力1月?；颊咧心昴行?，私企老板，斡旋商場，經(jīng)營有道，膏粱厚味素喜食，肥甘飲烈席難拒，中州失衡，運化失度。有糖尿病史10余年，現(xiàn)服用“二甲雙胍、阿卡波糖片”，近測空腹血糖8～9mmol/L?？滔拢嚎诳视嫞诳嗫诔?，多食易饑，神疲乏力，心煩易怒，腰膝酸軟，溲黃異臭，大便黏滯。舌質(zhì)偏紅、苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：2型糖尿病；中醫(yī)診斷：消渴病。辨證屬脾氣不足，肝胃陰液虧虛，濕熱內(nèi)蘊之證。治擬益氣養(yǎng)陰、清熱利濕。予香砂六君子湯加減以健脾化濕，消運開路。處方：

木香10g，砂仁6g（后下），黃連6g，黃芩10g，黨參20g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，生甘草6g，蒼術(shù)15g，玄參15g，淡竹葉15g，通草6g，桑葉20g。7劑，水煎服，日1劑。

2016年12月2日復(fù)診：患者乏力減輕，多食易饑、心煩易怒、小便黃臭較前好轉(zhuǎn)，仍覺口渴欲飲，口苦口臭，腰膝酸軟，大便黏滯不暢。舌質(zhì)偏紅，舌苔黃膩，脈弦滑。繼予益氣養(yǎng)陰、清熱利濕、化瘀泄?jié)嶂喾?。處方?/p>

黃連30g，黃芩120g，玄參150g，蒼術(shù)150g，絞股藍200g，薏苡仁300g，桑葉200g，天花粉300g，淡竹葉15g，通草60g，生甘草60g，丹參150g，生山楂200g，生黃芪200g，麥冬120g，生地200g，山萸肉120g，淮山藥300g，茯苓150g，澤瀉150g，丹皮100g，木香100g，砂仁50g，生曬參100g，西洋參100g，蓮子肉300g，龜版膠150g，鱉甲膠150g，木糖醇300g，黃酒250mL。上方，膏方煉膏，分早晚各一匙，照此法隨診2月，患者血糖控制平穩(wěn)，空腹血糖6～7mmol/L，餐后2h血糖8～10mmol/L，神振，口苦口干、多食易饑、腰膝酸軟等癥明顯好轉(zhuǎn)。

按語：本案患者創(chuàng)業(yè)艱難，迫于應(yīng)酬，飲食無節(jié)，損傷脾胃，以致升降失司，水濕潴留，郁久化熱，終成陰虛濕熱體質(zhì)，日久常有虛實混雜、寒熱互兼、夾瘀入絡(luò)、損及多臟之象，病情恐有多變。湯者蕩也，具有藥味精、藥量少、藥方活的特點，量體裁方，隨病加減。因此，在該糖尿病患者服用膏方前王師投予數(shù)劑湯劑，一則觀察服用湯劑反應(yīng)，二則健脾化濕以利于膏方的吸收。膏方看似藥物眾多、雜亂無章，實則條理清晰、絲絲入扣。綜觀本案患者，既有神疲乏力、口干多飲、腰膝酸軟等脾氣不足、肝（腎）胃陰不足之證，又有口苦口臭、多食易饑、大便黏膩不暢、小便黃臭等濕熱內(nèi)蘊之象，治療上當(dāng)以益氣養(yǎng)陰以扶其正、蕩滌滓穢以祛其邪。故方中予精確的祛邪卻病藥黃連、黃芩清熱燥濕解毒，薏苡仁、蒼術(shù)、絞股藍、澤瀉等降濁化痰，山楂、丹參活血化瘀通絡(luò)，淡竹葉、通草淡滲利濕，給邪以出路；同時予適中的扶正補益藥生曬參、西洋參、芪麥地黃湯益氣養(yǎng)陰，扶助正氣；配以玄參、天花粉、桑葉等藥既能清熱，又能養(yǎng)陰生津，扶正祛邪并施，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明亦具有較好的降糖效果；佐少量助運消導(dǎo)藥木香、砂仁等利于脾胃運化，使補而不膩；伍蓮子肉、龜版膠、鱉甲膠等賦形藥既滋陰潛陽、助上藥之效，又有利于膏方的制作；木糖醇增加甜味，適宜服用，又避免血糖的過分升高；加入少量黃酒以助藥性，并去除葷膠的腥味。諸藥合用，直達病所，療效顯著。

6 討論

與中藥湯劑相比，膏方具有無需煎煮、容易保存、方便攜帶、口感較好等特點，迎合了現(xiàn)代社會快節(jié)奏的生活工作需要。膏方還具有藥力緩和、便于吸收、穩(wěn)定持久等優(yōu)點，可彌補湯劑不宜久服的弊端。同時，膏方包含“糾偏卻病”的雙重作用，以達到陰陽平衡之目的，正如《素問·生氣通天論》所云：“陰平陽秘，精神乃治”，可謂治中寓補，補中寓治，補治結(jié)合，特別適合糖尿病等慢性疾患以及亞健康人群的長期治療。

糖尿病膏方擁有得天獨厚的特色和優(yōu)勢：其一，膏方組成遵循“三因制宜”的整體觀，根據(jù)糖尿病患者個人的體質(zhì)不同、臨床癥狀各異、飲食習(xí)慣的區(qū)別，“量體裁衣”，靈活多變，充分體現(xiàn)了個體化的治療原則。其二，糖尿病患者由于真氣不足，氣化功能障礙，導(dǎo)致臟腑氣血陰陽逆亂，虛實寒熱挾雜，其本質(zhì)是“本虛標(biāo)實”，治療上應(yīng)扶正祛邪并用，若一味地強調(diào)祛邪降糖，戕伐正氣，易犯虛虛之嫌。而膏方正好可結(jié)合體質(zhì)特點靈活的施以平補、溫補、清補、消補之劑，扶正祛邪而不傷正[4]。其三，膏方中含有矯味賦形藥，如木糖醇、甜菊糖，增加甜味，但又不影響血糖，口感佳，大大提高了服藥的依從性。其四，膏方中的膠類藥物如龜版膠、鱉甲膠等為血肉有情之品，補腎填精益髓功效頗佳，而且從現(xiàn)代藥理學(xué)研究來看，里面含有的氨基酸、肽類、膠原蛋白等物質(zhì)，對長期因飲食嚴(yán)格控制導(dǎo)致營養(yǎng)不良的糖尿病患者而言，不啻為有益的營養(yǎng)物質(zhì)，達到扶正補虛的目的。

總之，王師認為糖尿病膏方特色鮮明，療效顯著，通過合理的組方配伍，將精確的祛邪卻病藥、適中的扶正補益藥、少量的助運消導(dǎo)藥、合理的矯味賦形藥四部分有機地組合在一起，可緩解糖尿病患者的臨床癥狀，逐漸撤減西藥使用量，達到糾偏卻病，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生之目的，具有臨床指導(dǎo)意義。

[1]莊曉鳴，黃帥立. 從膏方調(diào)體談中醫(yī)治未病思想在2型糖尿病中的應(yīng)用[J]. 江蘇中醫(yī)藥，2017，49（6）： 65.

[2]王暉. 全國名老中醫(yī)王暉學(xué)術(shù)經(jīng)驗擷英[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：39.

[3]馬巍，王彩霞. 初探李東垣脾胃學(xué)說理論[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，13（4）： 49.

[4]錢尚統(tǒng). 談糖尿病膏方[C]// 第十次全國中醫(yī)糖尿病大會論文集，2007：213.