血糖老像過(guò)山車該如何應(yīng)對(duì)
——談“脆性糖尿病”的診治

○山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師 王建華

患者李某，男，17歲，因嚴(yán)重低血糖導(dǎo)致意識(shí)不清急癥入院。2年前，患者確診為1型糖尿病，并接受胰島素治療。采用的方案是預(yù)混胰島素（諾和靈30R）早、晚2次餐前注射，起初效果尚可。但近半年來(lái)，血糖控制越來(lái)越差，每天血糖變化就像“蹦極”一樣，忽高忽低，往往是胰島素加減1～2單位就會(huì)導(dǎo)致血糖大幅波動(dòng)。更讓人費(fèi)解的是，即使患者生活規(guī)律不變，同樣的飲食、同樣劑量的胰島素，每天的血糖也是忽高忽低，極不穩(wěn)定，低血糖幾乎成了“家常便飯”。

入院后檢查發(fā)現(xiàn)，患者胰島功能已完全衰竭，考慮是1型脆性糖尿病，通過(guò)2周“雙C”治療，血糖基本得到控制，波動(dòng)明顯減輕，病情好轉(zhuǎn)出院。

☉何謂“脆性糖尿病”

“脆性”的含義是指病情極不穩(wěn)定，血糖忽高忽低且難以控制。“脆性糖尿病”又稱“不穩(wěn)定性糖尿病”，主要見(jiàn)于1型糖尿病以及某些胰島功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者。

正常人的血糖也并非恒定不變，但僅限于在比較狹小的范圍內(nèi)波動(dòng)。這種血糖濃度的相對(duì)穩(wěn)定性，主要有賴于機(jī)體具有非常完善而精細(xì)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)，是自身降糖激素（主要指胰島素）和升糖激素（如胰高血糖素等）平衡調(diào)節(jié)的結(jié)果?！按嘈蕴悄虿　钡牟∫?，一般認(rèn)為是由于病人胰島功能完全衰竭所致。由于病人完全依賴外源性胰島素調(diào)控血糖，而外源性胰島素與生理性胰島素分泌存在明顯差別，不能像生理性胰島素一樣按需分泌。因此，很容易出現(xiàn)血糖忽高忽低、大幅波動(dòng)。

☉脆性糖尿病的危害

脆性糖尿病的危害主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①由于血糖難以控制，老是忽高忽低，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，對(duì)治療徹底失去信心甚至自暴自棄。②反復(fù)無(wú)癥狀性低血糖的發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致患者的大腦認(rèn)知功能嚴(yán)重受損，如果持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的低血糖昏迷不能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者甚至?xí)猩ｋU(xiǎn)。③長(zhǎng)期高血糖和低血糖頻繁交替發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致患者的心血管和神經(jīng)系統(tǒng)慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，因此致死和致殘的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。

☉脆性糖尿病的治療

脆性糖尿病患者自身胰島功能很差，而機(jī)體對(duì)胰島素又比較敏感，因而臨床處理起來(lái)非常棘手，無(wú)論是日常飲食還是藥量調(diào)整都要格外謹(jǐn)慎。

“脆性糖尿病”適宜采用胰島素強(qiáng)化治療，而將動(dòng)態(tài)血糖儀（CGMS）和胰島素泵（CSII）結(jié)合起來(lái)的“雙C”療法是目前最先進(jìn)的強(qiáng)化治療手段。臨床使用的瞬感血糖儀可以連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血糖變化，準(zhǔn)確反映全天的血糖波動(dòng)情況；胰島素泵可以根據(jù)前者提供的動(dòng)態(tài)血糖值精確設(shè)定泵的基礎(chǔ)輸注率和餐前大劑量，提供最接近于生理性胰島素分泌的胰島素輸注，從而使病人的血糖得到平穩(wěn)控制。

對(duì)沒(méi)有條件裝泵的患者，可以采取一日多次皮下注射胰島素的方法，即三餐前注射速效胰島素類似物（如門(mén)冬胰島素），睡前注射長(zhǎng)效胰島素類似物（如甘精胰島素）。速效胰島素類似物可以模擬餐時(shí)胰島素分泌，有效控制餐后血糖；長(zhǎng)效胰島素類似物可以模擬基礎(chǔ)胰島素分泌，有效控制基礎(chǔ)血糖。與每日1～2次注射胰島素相比，這種一日多次皮下注射胰島素的給藥方式更接近于胰島素的生理作用模式，對(duì)減少血糖波動(dòng)，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)效果更好。必要時(shí)也可考慮加用某些口服降糖藥，如α-糖苷酶抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑等。

☉治療脆性糖尿病的注意事項(xiàng)

1.血糖控制不宜過(guò)嚴(yán) 由于脆性糖尿病患者的胰島毀損嚴(yán)重，血糖極不穩(wěn)定，低血糖風(fēng)險(xiǎn)甚高。因此，患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)不宜太嚴(yán)，空腹血糖控制在8～10毫摩/升左右，餐后2小時(shí)血糖不超過(guò)8～12毫摩/升即可，以避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖，或引起反跳性高血糖，導(dǎo)致酮癥酸中毒。

2.每次胰島素調(diào)整的幅度不宜過(guò)大 脆性糖尿病患者對(duì)胰島素十分敏感，胰島素血藥濃度的微小變化，也會(huì)引起血糖的顯著波動(dòng)。因此，對(duì)胰島素劑量的調(diào)節(jié)應(yīng)十分謹(jǐn)慎，每次調(diào)整幅度不宜太大，以防止低血糖或血糖的大幅波動(dòng)。

3.盡量選用胰島素類似物 在實(shí)施強(qiáng)化治療時(shí)，用長(zhǎng)效胰島素類似物取代中、長(zhǎng)效胰島素，用超短效胰島素類似物取代短效胰島素，可以更好地模擬生理性胰島素分泌，更加有利于血糖的平穩(wěn)控制。

4.日常生活一定要有規(guī)律 進(jìn)食宜定時(shí)定量、少吃多餐；堅(jiān)持規(guī)律化的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜太大；按時(shí)作息，不要熬夜。保持情緒穩(wěn)定，避免急躁、焦慮等不良情緒。這些生活細(xì)節(jié)對(duì)于減少血糖波動(dòng)，保持血糖穩(wěn)定同樣十分重要。

5.注意消除可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)的其他誘因 如發(fā)燒感染、服用糖皮質(zhì)激素等，這些因素都會(huì)引起血糖顯著升高，需要積極處理。