EDTA依賴血小板減少1例患者

史 進，肖 婷，鹿紅梅，嚴乃富，周 洋

(1.中國人民解放軍第513醫(yī)院檢驗科，甘肅酒泉 732750；2.中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院檢驗科,重慶 400038)

目前對于乙二胺四乙酸依賴性假性血小板減少癥(EDTA-PTCP)已有較多報道，普遍的觀點認為通過推片鏡檢發(fā)現(xiàn)有血小板凝集可考慮診斷。筆者在工作中遇到1例通過自動推片和閱片系統(tǒng)來推片復檢漏診的EDTA-PTCP患者，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

胡某，女，36歲，因“腹痛待查、血小板減少”從當?shù)乜h醫(yī)院轉(zhuǎn)診到陸軍軍醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院。在當?shù)乜h醫(yī)院查血常規(guī)(EDTA抗凝血)顯示，血小板40×109/L，自訴有鼻出血。轉(zhuǎn)入該院后查血常規(guī)(EDTA抗凝血)示，白細胞12.72×109/L、紅細胞3.27×1012/L、血紅蛋白91 g/L、血小板49×109/L。儀器采用SYSMEX XE-2100全自動血細胞流水線分析系統(tǒng)，報警提示有血小板直方圖異常。在除外采血因素后，符合該院檢驗科實驗室制訂的血常規(guī)推片復檢規(guī)則(血小板<60×109/L)，經(jīng)自動推片系統(tǒng)制片和自動閱片系統(tǒng)采集圖像，見血小板少量散在分布，未見聚集，與儀器結(jié)果相符。遂將該報告審核發(fā)放，備注已鏡檢。臨床醫(yī)生因術(shù)前血小板減低且有鼻出血癥狀，查凝血4項：凝血酶原時間，13.9 s；活化部分凝血活酶時間，33.80 s；纖維蛋白原，3.77 g/L；D-二聚體，4.79 g/L，指標無明顯異常，請血液科會診后給予患者重組人血小板生成素注射液15 000 IU以糾正血小板減少，次日復查血常規(guī)(EDTA抗凝血)示，白細胞12.72×109/L、紅細胞3.34×1012/L、血紅蛋白93 g/L、血小板25×109/L。儀器采用SYSMEX XE-2100全自動血細胞流水線分析系統(tǒng)，報警提示有血小板聚集。確認標本無凝集后再次經(jīng)自動推片系統(tǒng)制片和自動閱片系統(tǒng)采集圖像，見血小板呈少量散在分布，未見聚集。因檢測結(jié)果與臨床不相符，考慮可能是圖片采集系統(tǒng)取材部位不當所致，遂將血涂片取出鏡檢，發(fā)現(xiàn)在血涂片邊緣及尾部存在大量成堆、成簇分布的血小板。分別用枸櫞酸鈉抗凝管與未抗凝的靜脈血同時在抽血后立即上機檢測，血小板分別為896×109/L與754×109/L?；颊咝g(shù)中行“腹腸粘連松解+闌尾切除+腸系膜扭轉(zhuǎn)復位+大網(wǎng)膜活檢+左附件切除術(shù)+盆腔腹腔膿腫清除術(shù)”，術(shù)后恢復良好。

2 討 論

EDTA-PTCP發(fā)生率非常低，約為0.09%～0.21%[1-2]。迄今為止，EDTA-PTCP的發(fā)生機制仍不完全明確?？梢源_定的原因之一是，乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)作為抗凝劑，可出現(xiàn)免疫介導的冷抗血小板自身抗體，可能與存在于血小板表面的某種隱匿性抗原有關(guān)[3]。EDTA通過增加血小板表面電荷來防止血小板聚集，而血小板抗體可能減少了血小板表面電荷而削弱了EDTA的功效[4]。EDTA-PTCP的血小板聚集相對松散，是一種不穩(wěn)定的弱聚集[5]。

在臨床上，對于血小板<60×109/L且儀器報警有血小板直方圖分布異?；蛘哐“寰奂?，在排出采血因素后，應考慮到EDTA-PTCP的可能性，如推片復檢發(fā)現(xiàn)有血小板聚集，即可初步確認為EDTA-PTCP。目前，由于標本量大，報告時限等原因，三甲醫(yī)院普遍開展使用自動推片系統(tǒng)和自動閱片系統(tǒng)，但也會出現(xiàn)一些制片和圖像采集的問題。本例患者正是因為自動閱片系統(tǒng)在采集圖像時取景不全(只選取體尾交接出單層分布的紅細胞)，忽視了全片瀏覽，未能及時發(fā)現(xiàn)血涂片邊緣及尾部的成堆、成簇分布的血小板，而導致了誤診。

目前，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的EDTA-PTCP血小板計數(shù)糾正方法。常用的糾正方法是采用枸櫞酸鈉抗凝管或者肝素抗凝管作血小板計數(shù)，用計數(shù)值乘以1.1為最終結(jié)果，但有文獻報道存在同時對EDTA和枸櫞酸鈉依賴的血小板減少病例[6-7]。2014年，常菁華等[8]闡述了阿米卡星在EDTA依賴性假性血小板減少中的作用。也有文獻報道針對EDTA依賴性假性血小板減少可在0.5 h內(nèi)加入6.5 mg/mL阿米卡星，可以在不影響血細胞計數(shù)的情況下解聚血小板的聚集，達到較準確的計數(shù)。實際工作中發(fā)現(xiàn)，對于EDTA-PTCP患者，在EDTA管中1 h以內(nèi)加入6.5 mg/mL阿米卡星，10 min后上機檢測，均可以有效地解聚血小板的聚集，達到較準確的計數(shù)。但目前所試驗的樣本量偏小，有待于進一步的研究與完善。此種方法簡單易行，可以建議在各個實驗室普及。

在實際工作中，檢驗科應建立一套完善的針對假性血小板減少的防范措施，不能過度的依賴于自動化儀器。同時應加強質(zhì)量控制與檢驗人員業(yè)務素質(zhì)的提高，注重與臨床的溝通，避免假性結(jié)果的發(fā)出，造成疾病的誤診誤治。