張偉杰,張建球,楊崇一,王潔
作者單位: 315600寧波,寧??h第一醫(yī)院
泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病,包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石等,臨床上以腎結(jié)石最為多見(jiàn)。根據(jù)結(jié)石及患者情況,腎輸尿管結(jié)石的手術(shù)方式,可選擇體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡碎石及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。輸尿管軟鏡碎石能夠通過(guò)人體自然腔道到達(dá)腎盂,其創(chuàng)傷小,同時(shí)幾乎能進(jìn)入各個(gè)腎盞,醫(yī)患雙方更容易接受,使得該技術(shù)在處理上尿路結(jié)石手段中所占比例呈逐步上升趨勢(shì)。特別是在基層醫(yī)院,這種恢復(fù)快、并發(fā)癥少的手術(shù)方式易于開(kāi)展。本文通過(guò)回顧性分析215例上尿路結(jié)石患者的臨床資料,擬分析輸尿管軟鏡碎石術(shù)的臨床療效?,F(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 收集浙江省寧海縣第一醫(yī)院2016年1月至2017年12月上尿路結(jié)石患者215例。其中男98例,女117例;年齡34~82歲;包括單純腎結(jié)石57例,輸尿管結(jié)石63例,腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石95例;結(jié)石直徑0.9 cm~3.5 cm,手術(shù)時(shí)間50~170 min。所有患者均經(jīng)過(guò)泌尿系CT明確診斷,輕度積水100例,中度積水81例,重度積水34例。合并高血壓30例,糖尿病25例。
1.2 方法 所有患者完善各項(xiàng)手術(shù)前檢查,排除手術(shù)禁忌證。手術(shù)分兩期進(jìn)行,一期予輸尿管鏡下留置F6輸尿管支架,擴(kuò)張輸尿管;兩周后再行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)。手術(shù)采用全身麻醉,先行拔除預(yù)置的輸尿管支架,再置入斑馬導(dǎo)絲置腎盂內(nèi),退出輸尿管硬鏡,循導(dǎo)絲置入F12/14通道鞘;軟鏡通過(guò)通道鞘;利用科儀人60W鈥激光,置入200 m鈥激光光纖進(jìn)行碎石;設(shè)置碎石能量1.0 J,頻率15 Hz,先將結(jié)石碎塊化,再調(diào)節(jié)能量0.8J,頻率30Hz,將結(jié)石粉末化,無(wú)法粉末化的碎石塊盡量使用套石籃取出,輸尿管內(nèi)放置F6雙J管,留置導(dǎo)尿管。
所有患者手術(shù)均成功。發(fā)生置鞘困難5例,予輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂進(jìn)行碎石;術(shù)中出血7例,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的水泵灌注等待觀察后,視野能夠滿(mǎn)足碎石條件,完成手術(shù);結(jié)石殘留10例,術(shù)后1個(gè)月常規(guī)復(fù)查尿路平片、泌尿系 B超或CT,提示有10例下盞結(jié)石殘留,予體外沖擊波碎石處理。軟鏡損壞3次,術(shù)中更換軟鏡繼續(xù)手術(shù)。
目前較多專(zhuān)家主張行輸尿管軟鏡手術(shù)前預(yù)先留置輸尿管支架管,留置時(shí)間長(zhǎng)短不定,術(shù)前留置2周為普遍觀點(diǎn)[1]。所以本組患者均術(shù)前2周常規(guī)進(jìn)行輸尿管支架置入,被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管,可以使術(shù)者選擇合適的通道鞘,避免損傷輸尿管,更方便術(shù)中引流,降低腎盂內(nèi)壓力,還能提高結(jié)石清除率。但本組軟鏡手術(shù)中仍發(fā)現(xiàn)5例患者輸尿管上段狹窄,進(jìn)通道鞘困難,無(wú)法進(jìn)入到腎盂輸尿管連接部處。此時(shí)應(yīng)避免強(qiáng)行進(jìn)鞘,否則很容易導(dǎo)致輸尿管撕裂,即使勉強(qiáng)進(jìn)去,由于輸尿管與通道鞘包饒過(guò)緊,長(zhǎng)時(shí)間碎石過(guò)程中,輸尿管粘膜缺血,術(shù)后易發(fā)生輸尿管狹窄、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于此類(lèi)患者,放置通道鞘在狹窄處下方,直接進(jìn)輸尿管軟鏡通過(guò)狹窄處進(jìn)入腎盂內(nèi)進(jìn)行碎石,并保持腎盂低壓,盡量粉末化為主,快速結(jié)束手術(shù)。
術(shù)中出血主要發(fā)生在置鞘過(guò)程中,頭端過(guò)深,穿破腎盂黏膜引起的出血。所有患者進(jìn)鞘前先進(jìn)輸尿管硬鏡探查至腎盂處,大致記住硬鏡剩余在尿道口以外的長(zhǎng)度,再置入導(dǎo)絲,退出硬鏡后,根據(jù)之前硬鏡的長(zhǎng)度估測(cè)通道鞘置入的深度,而且置鞘過(guò)程中一定要在導(dǎo)絲引導(dǎo)下,助手牽直導(dǎo)絲,當(dāng)遇阻力時(shí),反復(fù)抽動(dòng)導(dǎo)絲,以檢查輸尿管導(dǎo)入鞘是否沿導(dǎo)絲在輸尿管內(nèi)上行,使之確保輸尿管導(dǎo)入鞘與導(dǎo)絲處于“同軸移動(dòng)”狀態(tài)[2]。如不能確定是否到達(dá)腎盂位置,可退出導(dǎo)絲及內(nèi)芯,進(jìn)入軟鏡探查,必要時(shí)重新置入導(dǎo)絲,再適當(dāng)進(jìn)鞘,確保到達(dá)理想位置,切記寧淺勿深。
對(duì)于腎下盞結(jié)石,軟鏡的處理還是有一定局限性,腎盂輸尿管與下盞漏斗部夾角可直接影響輸尿管軟鏡對(duì)結(jié)石的探查效果,國(guó)外學(xué)者[3-4]發(fā)現(xiàn),若腎下盞漏斗部與腎盂見(jiàn)夾角不足90°、下盞漏斗部長(zhǎng)度超過(guò)3 cm或直徑不足4cm,結(jié)石排出難度均較高,考慮與輸尿管軟鏡在該狀態(tài)下彎曲角度較小有關(guān)。所以一般下盞結(jié)石,筆者先采用套石籃將結(jié)石移至中上盞再進(jìn)行碎石,部分較大的結(jié)石先予鈥激光碎成大塊再搬移,可以減少術(shù)后結(jié)石殘留的可能,同時(shí)能延長(zhǎng)軟鏡的使用壽命。
手術(shù)過(guò)程中軟鏡的損壞,大部分發(fā)生在置入光纖的時(shí)候,保持軟鏡在伸直狀態(tài)下置入鈥激光光纖,以避免光纖頭端刺破軟鏡,最好先將軟鏡頭端回退至通道鞘內(nèi)1~2cm處,再置入光纖,保持光纖頭端與鏡頭基本平齊,這時(shí)繼續(xù)進(jìn)鏡至腎盂后伸出光纖頭端0.5~1.0cm,進(jìn)行碎石。避免在鏡體內(nèi)激發(fā)鈥激光。