細辛臨床超錢應用驗案3則

★ 潘琳旎（杭州市西湖區(qū)文新街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 杭州 310012）

細辛，味辛溫，主治咳逆、頭痛、腦動、百節(jié)拘攣、風濕痹痛、死肌等。久服明目，利九竅，輕身長年。細辛味辛香竄，可溫經(jīng)散寒，還可溫化寒痰、開竅止痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將細辛納入上品。然而，南宋陳承提出“細辛不可過錢”，《本草求真》強調“細辛多則氣悶塞不通者死”，《中國藥典》更將細辛最高劑量定為3g。因此，細辛不過錢成為細辛用量的準繩。

《傷寒論》及《金匱要略》中含有細辛的方子共有13首，如麻黃附子細辛湯、小青龍湯，多則3兩，少則2兩。根據(jù)《新修本草》換算劑量，上述方劑細辛用量少則13.92g，多則20.88g，遠遠超出3g?，F(xiàn)代臨床實踐中，王紅麗［1］治療胸痹、頭痛病證，使用細辛6g，治風濕痹痛用細辛10g；劉小麗［2］運用吳茱萸湯加味治療厥陰頭痛，其中細辛用量達20g，服藥5帖后頭痛消失。

細辛為筆者臨證用藥的“良將”，其劑量亦不受“細辛不過錢”之約束。筆者結合自己的臨床經(jīng)驗，例舉使用細辛驗案3則，以饗同道。

1 外寒內飲案

張某，女，64歲。2015年8月14日首診。患者有多年過敏性鼻炎伴哮喘史，目下咳嗽咳痰，痰黃濃稠，口干口苦，微惡風寒，舌質淡，苔薄白膩，脈沉弱。辨證：外寒內飲。擬方：小青龍湯合玉屏風散加縮泉丸。處方：麻黃6g，桂枝10g，干姜9g，細辛3g，姜半夏6g，北五味子6g，炒白芍12g，炙甘草10g，黃芪30g，炒白術15g，防風10g，益智仁10g，覆盆子10g，金櫻子10g。

2015年8月18日二診：服上藥后諸證緩解，咳嗽減，痰易咯，色白清晰，仍有口苦口干，夜尿1次，舌質淡，苔薄白，脈沉弱。擬原方繼進，細辛改6g，去覆盆子。

2015年8月21日三診：服上藥后白天基本已不咳嗽，偶有痰液，每日凌晨2點左右咳醒，納寐二便俱佳，咽部有不適感（澀滯），舌質淡，苔薄白，脈沉細。擬原方出入：麻黃改10g，去金櫻子、干姜，加生姜3片、桔梗6g、烏藥10g、吳茱萸3g、紅棗10g。7劑。水煎服。

2015年8月31日四診：咳嗽已止，夜寐欠安，舌質淡，苔薄白，脈細。擬前方繼進，囑患者清淡飲食，慎避風寒。

按：此案系夙有喘疾，復感外寒所致的咳嗽證，予小青龍湯合玉屏風散加縮泉丸，旨在解表化飲。細辛辛溫，與大辛大熱之干姜配伍，可散寒溫肺、化痰滌飲。細辛始予3g，因溫化寒痰效果不佳，故改為6g?？梢娂毿吝^錢非但無礙，且效果佳。

2 心陽不足案

翟某，女，52歲。2016年7月11日初診?；颊呙嫔n白，鼻塞，鼻流清涕，長時間吹空調后發(fā)作，顏面時時瘙癢，檢視無紅疹發(fā)出，頭暈，舌質水滑，苔薄白，脈左浮細，左寸沉取細弱，右浮緩。辨證：心陽不足。擬方：桂枝湯合麻黃附子細辛湯加心三藥、鼻三藥。處方：桂枝15g，生白芍20g，生姜 15g，紅棗 20g，炙甘草10g，麻黃 8g，附子10g，細辛6g，銀杏葉40g，紅景天15g，石菖蒲15g，徐長卿30g，丹參15g，辛夷10g，蒼耳子10g，通草8g。7劑。水煎服。

2016年7月20日復診：鼻塞流涕已愈，顏面瘙癢減輕，頭暈未作，此次又因吹空調而流涕。仍擬前方出入。另囑患者不可對著空調直吹，尤其要保護頭部和頸肩部。

按：此案系陽氣不足，風寒外襲所致鼻鼽證、攝領瘡證。治以溫陽散寒，調和營衛(wèi)。細辛可入陰搜邪，配伍附子可將寒邪驅除體外；麻黃、附子相配，發(fā)中有補，扶正而不戀邪；細辛配伍辛夷、蒼耳子，增強通鼻竅功效。

3 虛火上炎、下元虧虛案

周某，女，32歲。2015年9月22日初診?；颊呖谇粌瓤梢姖凕c，疼痛，自訴平時畏寒腰酸，舌質淡胖，齒痕舌，脈虛弦。LMP 2015.8.20，量可，色鮮紅，偶見血塊，有痛經(jīng)，納可，夜寐欠安，二便調。辨證：虛火上炎，下元虧虛。擬方：烏梅丸合玉屏風散。處方：烏梅15g，細辛6g，桂枝10g，黃連9g，黃柏12g，當歸 10g，黨參15g，干姜9g，黑順片10g先煎，花椒10g，黃芪30g，炒白術15g，防風10g，山藥30g，蛇床子10g，蟬衣6g。7劑。水煎服。

2015年10月16日復診：口腔內多處潰瘍發(fā)出，左少腹脹痛已無，舌質淡，苔薄白膩，脈細弱。擬方：柴胡桂枝干姜湯合麻黃附子細辛湯加減。處方：柴胡12g，桂枝10g，干姜10g，天花粉10g，牡蠣15g先煎，黃芩10g，炙甘草6g，白芷10g，夏枯草10g，連翹10g，蒲公英 15g，黑順片 6g先煎，細辛 3g，麻黃 8g。7劑。水煎服。

2015年10月26日復診：口腔潰瘍已愈，寐差乏力，舌質淡，苔薄白膩，脈細弱。擬歸脾湯主之。

按：此案系虛火上炎、下元虧虛致口瘡證。治以引火歸元。細辛溫通臟腑經(jīng)絡，下焦溫煦則龍雷之火歸位，上炎之勢頓挫，此為治病必求于本也；與大辛大熱之干姜配伍，可溫經(jīng)散寒。細辛本身有明確的止痛作用，可使得局部不適感降低，從而局部癥狀就不明顯［3］。

細辛是馬兜鈴科植物北細辛或華細辛的全草，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其主要有效成分是甲基丁香酚，有毒成分是黃樟醚、馬兜鈴酸及重金屬元素，其中黃樟醚對呼吸中樞有麻痹和抑制作用［4］。此外，長期大劑量細辛可導致腎組織結構及腎功能改變［5］。這與細辛“單用末，不可過錢，多則氣悶塞不通者死”相吻合，用作散劑時應該嚴格限定在每日3g以內，且不能久服。煎煮時間稍長即能破壞其毒性成分，研究發(fā)現(xiàn)15g細辛煎煮超過20min，毒性低于散劑3g的含量［6］。因此，細辛研末沖服或入散劑不可超過3g，湯劑不必拘泥于細辛不過錢。現(xiàn)代學者通常運用細辛入湯劑的劑量：治療頭面部疼痛為5～10g，腰腿疼痛為 12～15g，喘咳 5～8g，煎煮時間在 30min 以上［7］。

細辛的用量與劑型相關，湯劑可斟酌加至10～15g，同時可通過分次服用、合理配伍等方法減少毒性。研究發(fā)現(xiàn)大黃附子細辛湯可降低血肌酐、血尿素氮，延緩腎衰竭進展［8-9］。因此，醫(yī)者當遵循“膽欲大而心欲細”的原則，應以患者病因、病情等因素為依據(jù)，既不贊成絕對控制在3g以下力求平穩(wěn)自保，亦不主張冒進貪功而隨意大劑量，動輒15～30g。已故浙江名中醫(yī)魏長春認為“麻口之藥亦能麻肺”［8］，也是從用藥切忌太過的角度指導臨床用藥，況且細辛過量則口麻難咽，倍加服藥苦楚，為醫(yī)者不可不謹而慎之。