經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下頸椎椎間盤切除術(shù)的應用進展

湯 朝，汪東冬，張海龍

同濟大學附屬第十人民醫(yī)院脊柱外科，上海 200072

隨著對頸椎疾病研究的深入和微創(chuàng)理念在骨科領(lǐng)域的廣泛運用，包括經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下頸椎椎間盤切除術(shù)（PECD）在內(nèi)的多項脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)正受到關(guān)注并被用于頸椎等脊柱疾病的治療。PECD是治療頸椎椎間盤突出癥的手術(shù)方法之一，其具有醫(yī)源性損傷小、出血量少、住院時間短及術(shù)后康復快等優(yōu)點［1］，因此備受關(guān)注并得到廣泛應用。

20世紀90年代，Bonaldi等［2］首次應用經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)治療頸椎椎間盤突出癥，之后逐漸擴大應用至各種頸椎疾病。Yeung［3］在前人的研究基礎(chǔ)上，研制出第3代脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（YESS）。隨著內(nèi)窺鏡設(shè)備的更新及發(fā)展，工作通道內(nèi)窺鏡廣泛應用于頸椎椎間盤切除術(shù)，各種手術(shù)器械通過工作通道在內(nèi)窺鏡下實現(xiàn)可視化，醫(yī)生在清晰的視野下選擇性地使用YAG激光或顯微鑷等清除突出的椎間盤組織［4］。目前PECD主要有前路和后路2種入路，本文就近年P(guān)ECD不同入路的臨床應用進行綜述。

1 前路PECD

前路PECD是在C形臂X線機透視引導下經(jīng)頸椎前方至病變椎間隙的手術(shù)方式，通過套管擴張皮膚，建立工作通道，在內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的輔助下行神經(jīng)減壓及椎間盤突出髓核的靶向切除。

早期的前路微創(chuàng)手術(shù)是按照開放手術(shù)的方法經(jīng)椎間盤建立工作通道。無論是開放術(shù)式還是內(nèi)窺鏡下的微創(chuàng)術(shù)式，通過前路實施手術(shù)均可獲得良好的減壓效果。Ahn等［5］對頸椎椎間盤突出引起頸源性頭痛的17例患者實施了經(jīng)椎間盤入路PECD，在術(shù)后37.6個月隨訪中，15位患者的癥狀較術(shù)前顯著改善，手術(shù)優(yōu)良率為88.2%；但由于在經(jīng)椎間盤建立工作通道時較大程度地破壞了前髓核，對術(shù)后殘余椎間盤造成了不可逆轉(zhuǎn)的損傷。Tzaan等［6］發(fā)現(xiàn)椎間盤入路存在更高的術(shù)后椎間隙丟失的潛在可能性，這一結(jié)論被Deng等［7］的研究證實，他們對行椎間盤入路PECD治療的患者術(shù)后1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，椎間隙的垂直高度較術(shù)前明顯下降，最高可下降1.0 mm。

為了解決椎間隙丟失問題，George等［8］1993年首次提出經(jīng)椎體建立工作通道，并成功治療了15例脊髓型頸椎病患者，減壓效果良好，且暴露的血管及神經(jīng)根未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。楚磊等［9］的研究證明了此入路的可行性。此后該技術(shù)逐漸用于各種頸椎疾病的治療，但僅局限于傳統(tǒng)開放性及顯微鏡手術(shù)。Hong等［10］在對顯微鏡下經(jīng)椎體入路及經(jīng)椎間盤入路手術(shù)的對比性研究中發(fā)現(xiàn)，無論從椎間盤高度變化、脊柱術(shù)后穩(wěn)定性及平均住院天數(shù)，經(jīng)椎體入路的效果都要優(yōu)于經(jīng)椎間盤入路。

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的普及應用，有學者提出將經(jīng)椎體入路運用于PECD并開展了相關(guān)研究。陳亮等［11］在4具尸體標本上行PECD，證明了經(jīng)椎體入路PECD切除髓核及減壓神經(jīng)的可行性。4具尸體標本術(shù)后CT檢查未見椎體骨折塌陷，但對經(jīng)椎體入路PECD術(shù)后是否增加骨折塌陷的風險提出疑問。此后該團隊將此技術(shù)應用于臨床，對9例患者實施了經(jīng)椎體入路PECD，術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)減壓效果良好，疼痛視覺模擬量表（VAS）評分由術(shù)前（75±10）分降至（8±2）分，且所有患者椎體骨隧道完全愈合［9］，該研究證明此技術(shù)可以應用于臨床，成為PECD的一個補充入路方式。

經(jīng)椎體入路不僅可以提供一個清晰的視野，減少術(shù)中軟組織的醫(yī)源性損傷，避免侵犯椎間盤組織，同時術(shù)后椎間隙丟失得到明顯改善，但在用磨鉆建立通道過程中，由于對骨結(jié)構(gòu)的破壞，術(shù)中大量出血無法避免［12］。理論上破壞形成的骨隧道可通過成骨細胞自我修復，但目前缺乏大量的研究標本及相關(guān)的對比性隊列研究報道，術(shù)后椎體穩(wěn)定性存有爭議。骨性隧道是否能維持椎間盤空間、促進患者長期的癥狀改善目前也缺乏報道。

為了更好地建立通道，對應的導航系統(tǒng)及手術(shù)操作器材應運而生，Kim等［13］為了克服建立骨性工作通道的困難，組建了O形臂斷層掃描導航系統(tǒng)。Deng等［7］也認為在經(jīng)椎體入路PECD中工作通道的建立非常重要，通道建立的不理想，清除突出的椎間盤將會更加困難。其團隊設(shè)計了特殊的穿刺針，可以更加順利地抵達靶點，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

Ahn［14］應用前路PECD治療60例頸椎椎間盤突出癥患者，臨床優(yōu)良率達85%，其指出手術(shù)的關(guān)鍵在于病例的納入條件，頸前路術(shù)式僅適用軟性椎間盤突出癥。根據(jù)臨床實踐及文獻分析，總結(jié)前路術(shù)式的適應證及禁忌證如下［15］。適應證：①CT及MRI證實為軟性（無鈣化）頸椎椎間盤突出；②軸性頸痛伴/不伴神經(jīng)根型頸椎??；③無法耐受全麻的脊髓型頸椎?。ㄗ甸g盤突出引起）；④非手術(shù)治療6周無效；⑤椎間隙高度＞ 4 mm。禁忌證：①椎間盤硬化或鈣化；②游離型椎間盤突出癥；③椎體失穩(wěn)；④重度脊髓型頸椎??；⑤椎間隙嚴重狹窄；⑥疑似椎間盤突出癥的神經(jīng)或血管病變。

頸前有豐富而重要的組織，由于前路PECD是“鎖孔”手術(shù)，因此頸椎解剖結(jié)構(gòu)不易看清仍會導致神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。在行PECD過程中，透視下使用髓核鉗不慎或內(nèi)窺鏡下使用激光時，由于出血導致術(shù)野模糊，造成操作失誤，易損傷交感神經(jīng)［16］，患者可出現(xiàn)面色潮紅、無汗、瞳孔縮小，即Horner綜合征。Dasenbrock等［17］的Meta分析發(fā)現(xiàn)PECD術(shù)中神經(jīng)損傷是較常見的并發(fā)癥。Park等［18］提出熟悉神經(jīng)的分布，選擇合適的器械都可以避免并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺針偏離頸正中線時，理論上有可能會損傷頸動脈鞘內(nèi)組織。在切除椎間孔部位的椎間盤時，大血管如椎動脈的損傷易引發(fā)大出血，即便是小血管的損傷所導致的慢性遲發(fā)性出血也會壓迫氣道誘發(fā)呼吸窘迫甚至威脅生命。Tzaan等［6］報道頸動脈損傷病例1例，患者術(shù)后接受了動脈支架置入術(shù)的介入治療。為了提高手術(shù)效果，術(shù)前應完善相關(guān)檢查，排除先天性解剖構(gòu)造畸形，術(shù)中穿刺時確保處于工作鞘內(nèi)［4］，同時注意術(shù)中止血，保持術(shù)野清晰，切除椎間盤時如觸碰到神經(jīng)根應立即停止操作。

此外，Schubert等［19］對實施前路PECD的95例患者進行回顧性研究，報道了1例術(shù)后短暫性聲音嘶啞的病例。Jeon等［20］通過觀察511例患者的3 056張頸椎MRI發(fā)現(xiàn)，在C5/C6/C7水平右側(cè)小血管分布較左側(cè)較少，畸形食管易偏向左側(cè)。Gun等［21］對手術(shù)的操作進行了系統(tǒng)的報道，認為全麻下建立工作通道時穿刺針的失控易造成不可修復的硬膜損傷，提出操作應在局麻下完成，患者可以對相應的操作及時進行反饋，增加手術(shù)安全性。綜上所述，術(shù)前細致全面的檢查、選擇合適的麻醉方式及術(shù)者熟悉鏡下頸椎椎間盤解剖結(jié)構(gòu)尤為重要，可有效避免醫(yī)源性損傷。前路PECD相比于傳統(tǒng)前路術(shù)式可避免對相鄰節(jié)段進行融合，能夠有效減少融合手術(shù)的并發(fā)癥，此技術(shù)可在局麻下進行，患者能夠保持清醒狀態(tài)，使得手術(shù)更加安全可靠。

2 后路PECD

前路PECD需要在C形臂X線機透視下完成，對于涉及下位頸椎的椎間盤突出，如C6/C7或C7/T1，C形臂X線機常無法顯示，此時手術(shù)無法正常開展［22］。頸前有復雜的組織結(jié)構(gòu)，如頸動脈、喉返神經(jīng)等，前路手術(shù)有主要血管或神經(jīng)損傷的風險［19］，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生難以預計。為了避免前路手術(shù)存在的問題，后路手術(shù)逐漸得到發(fā)展。

后路PECD類似于傳統(tǒng)椎間孔手術(shù)，內(nèi)窺鏡取代了顯微鏡，通過暴露部分椎管及神經(jīng)根管，減壓患側(cè)神經(jīng)根，去除突出的椎間盤，達到神經(jīng)根的徹底松解，其減壓形狀類似鑰匙孔，故也稱鑰匙孔減壓手術(shù)。Ruetten等［23］對87例患者實施了后路PECD，術(shù)后效果良好，并進行了2年的隨訪，證實了后路PECD治療外側(cè)椎間盤突出的可行性。實施手術(shù)的58例患者病灶節(jié)段為C6/C7，12例為C7/T1節(jié)段，證明了后路PECD可以應用于下位頸椎病灶的治療。

近年來后路PECD已走向成熟，成為眾多學者首選的治療頸椎椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療方案，并取得了良好的臨床效果［24］，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。Branch等［25］回顧性分析了463例病例，并發(fā)癥的發(fā)生率為2.2%，并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)相比沒有顯著升高。

后路手術(shù)雖然可以解決前路手術(shù)遺留的問題，但也存在一定的局限性。后路PECD手術(shù)過程中可能損傷小關(guān)節(jié)、肌肉等組織，影響患者頸椎生理曲度，尤其對于術(shù)前頸椎前凸＜ 10°的患者［26］。理論上通過減輕頸部疼痛及緩解肌肉痙攣可以改善頸椎曲度，Kim等［27］采用后路PECD治療頸椎椎間盤突出患者32例，術(shù)后隨訪結(jié)果及影像學資料也證明了這一理論。

Wen等［28］采用后路PECD治療16例椎間盤突出患者，所有患者術(shù)前脊柱影像學檢查均提示突出髓核位于脊髓外側(cè)緣，其中10例壓迫脊髓，6例壓迫神經(jīng)根，術(shù)后3個月疼痛明顯緩解。陳博來等［29］對23例經(jīng)過規(guī)范非手術(shù)治療無效或癥狀呈進行性加重、出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能損傷的頸椎椎間盤突出癥患者行后路PECD治療，所有患者均有單側(cè)上肢放射痛，伴/不伴頸部疼痛，且臂叢牽拉試驗及頸椎間孔擠壓試驗陽性，術(shù)前頸椎MRI和CT提示脊髓外側(cè)頸椎椎間盤突出壓迫頸神經(jīng)根，術(shù)后癥狀均顯著改善。Choi等［30］指出在術(shù)前選擇患者時，應排除椎體不穩(wěn)、畸形及影像資料提示伴有椎管狹窄的病例。綜上，后路PECD的適應證及禁忌證歸納如下。適應證：①CT及MRI證實突出髓核壓迫脊髓外側(cè)緣及神經(jīng)根；②伴上臂疼痛的單側(cè)神經(jīng)根病變；③伴有椎間孔狹窄；④非手術(shù)治療6周無效。禁忌證：①椎體失穩(wěn)；②頸椎畸形；③椎管狹窄；④疑似椎間盤突出癥的神經(jīng)或血管病變。

后路PECD作為治療頸椎椎間盤突出癥相對創(chuàng)新的技術(shù)，具有靶向減壓，全程可視，創(chuàng)傷小，術(shù)后功能保留較多等優(yōu)勢，對頸痛、手臂麻木等癥狀的緩解率可達90%［31］，可以避免不必要的椎體融合及椎間盤置換。由于頸椎解剖結(jié)構(gòu)的復雜性，并發(fā)癥仍無法避免，如椎間隙感染、椎間盤突出復發(fā)及腦脊液漏等［32］，但感染率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)感染后清除病灶的同時采用抗生素對癥治療，也可獲得滿意療效。后路PECD開展早期術(shù)者操作技術(shù)不夠熟練，再由于實施手術(shù)時通道狹窄、鏡下解剖結(jié)構(gòu)不清楚、視野受限等因素，可能出現(xiàn)髓核切除不徹底而復發(fā)或者腦脊液漏等情況。Oh等［33］報道了4例復發(fā)的病例，并進行了二次手術(shù)，再手術(shù)后臨床效果良好，VAS評分明顯降低。Skovrlj等［34］對296例患者隨訪發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.4%，其中腦脊液漏的發(fā)生率為1.4%，為最常見的并發(fā)癥。

Juneyoung等［35］認為行后路手術(shù)時，最小化的損傷頸椎解剖結(jié)構(gòu)，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Choi等［36］報道術(shù)后出現(xiàn)罕見的脊髓硬膜外血腫誘發(fā)右肩和頸部持續(xù)性疼痛而再次手術(shù)的病例。因此熟悉解剖結(jié)構(gòu)、充分的術(shù)前準備及豐富的內(nèi)窺鏡下手術(shù)經(jīng)驗十分重要，可避免并發(fā)癥的發(fā)生。后路PECD可以有效地彌補前路術(shù)式因頸前特殊的解剖結(jié)構(gòu)帶來的局限性。相比于前路術(shù)式，后路術(shù)式可以獲得更大范圍的鏡下術(shù)野，是目前較為成熟的脊柱微創(chuàng)技術(shù)。

3 總 結(jié)

有學者對選擇前路還是后路手術(shù)進行了系統(tǒng)的研究，Yang等［37］對選擇不同入路的2組患者進行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)2種入路的臨床效果無明顯區(qū)別，在考慮椎間盤切除量、住院周期及術(shù)后影像學變化等方面，認為后路PECD更適合替代傳統(tǒng)術(shù)式。Ahn等［14］認為手術(shù)入路的選擇涉及多方面因素，最主要的是椎間盤突出的位置，前路更適用于位于脊髓外側(cè)緣內(nèi)側(cè)的病灶，如中央或旁中央型突出。后路更適用于僅位于脊髓外側(cè)緣外側(cè)的病灶，如椎間孔或極外側(cè)型突出。此外，在合并椎間孔或椎間隙狹窄時，由于內(nèi)窺鏡設(shè)備的局限性，后路術(shù)式效果更好。

脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)要求苛刻，強調(diào)手眼的協(xié)調(diào)性，同時要適應視野的轉(zhuǎn)換，學習曲線較為陡峭［38-39］。前路手術(shù)因頸前解剖結(jié)構(gòu)復雜，鄰近重要器官，風險相對較高，且靶向切除時定位精確度無法達到100%。后路手術(shù)因為生理解剖結(jié)構(gòu)的限制，在必要時無法擴大手術(shù)范圍，多針對外側(cè)型頸椎椎間盤突出癥，對中央型突出減壓及摘除十分困難。此外，工作通道的建立往往依靠X線機或CT等影像設(shè)備，醫(yī)生與患者的輻射暴露也是值得關(guān)注的問題［40-41］。

脊柱微創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢，PECD正是其中迅速發(fā)展的一門新技術(shù)。PECD能以較小的組織損傷及較低的并發(fā)癥發(fā)生率實現(xiàn)對椎間盤突出髓核的切除［42-43］。雖然內(nèi)窺鏡技術(shù)治療因頸椎退行性變所導致的骨性間盤突出仍存在一定的局限性，但隨著對頸椎疾病研究的深入和內(nèi)窺鏡技術(shù)的改進，不同入路的適應證也在不斷擴大。作為頸椎椎間盤突出癥較為理想的治療方法，PECD未來會得到更加廣闊的發(fā)展前景。

參 考 文 獻

［1］ Mansfield HE，Canar WJ，Gerard CS，et al. Single-level anterior cervical discectomy and fusion versus minimally invasive posterior cervical foraminotomy for patients with cervical radiculopathy ：a cost analysis［J］. Neurosurg Focus，2014，37（5）：E9.

［2］ Bonaldi G，Minonzio G，Belloni G，et al. Percutaneous cervical diskectomy ：preliminary experience［J］.Neuroradiology，1994，36（6）：483-486.

［3］ Yeung AT. M inimally invasive disc surgery with the Yeung Endoscopic Spine System（YESS）［J］. Surg Technol Int，1999，8：267-77.

［4］ Lewandrowski KU. Instruments for spinal endoscopy.In：Lewandrowski KU，Lee SH，Iprenburg M，eds.Endoscopic spinal surgery［M］. London ：JP Medical，2013.

［5］ Ahn Y，Lee SH，Chung SE，et al. Percutaneous endoscopic cervical discectomy for discogenic cervical headache due to soft disc herniation［J］. Neuroradiology，2005，47（12）：924-930.

［6］ Tzaan WC. Anterior percutaneous endoscopic cervical discectomy for cervical intervertebral dis c herniation：outcome，complications，and technique［J］. J Spinal Disord Tech，2011，24（7）：421-431.

［7］ Deng ZL，Chu L，Chen L，et al. Anterior transcorporeal approach of percutaneous endoscopic cervical discectomy for disc herniation at the C4-C5levels：a technical note［J］. Spine J，2016，16（5）：659-666.

［8］ George B，Zerah M，Lot G，et al. Oblique transcorporeal approach to anteriorly located lesions in the cervical spinal canal［J］. Acta Neurochir（Wien），1993，121（3-4）：187-190.

［9］ 楚磊，劉超，陳亮，等. 椎體入路經(jīng)皮內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)治療頸椎間盤突出癥［J］.中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2016，5（5）：349-353.

［10］ Hong WJ，Kim WK，Park CW，et al. Comparison between transuncal approach and upper vertebral transcorporeal approach for unilateral cervical radiculopathy—a preliminary report［J］. Minim Invasive Neurosurg，2006，49（5）：296-301.

［11］ 陳亮，肖福濤，楚磊，等.經(jīng)椎體入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤髓核摘除術(shù)的可行性研究［J］. 中華解剖與臨床雜志，2015，20（1）：32-35.

［12］ Choi G，Lee SH，Bhanot A，et al. Modified transcorporeal anterior cervical m icroforaminotomy for cervical radiculopathy ：a technical note and early results［J］.Eur Spine J，2007，16（9）：1387-3893.

［13］ Kim JS，Eun SS，Prada N，et al. Modified transcorporeal anterior cervical microforaminotomy assisted by O-armbased navigation：a technical case report［J］. Eur Spine J，2011，20（Suppl 2）：S147-152.

［14］ Ahn Y. Percutaneous endoscopic cervical discect omy using working channel endoscopes［J］. Expert Rev Med Devices，2016，13（6）：601-610.

［15］ Lee JH，Lee SH. Clinical and radiographic changes after percutaneous endoscopic cervical discectomy：a longterm follow-up［J］. Photomed Laser Surg，2014，32（12）：663-668.

［16］ Kane J，Kay A，Maltenfort M，et al. Complication rates of minimally invasive spine surgery compared to open surgery：a systematic literature review［J］. Semin Spine Surg，2013，25：191-199.

［17］ Dasenbrock HH，Juraschek SP，Schultz LR，et al. The efficacy of minimally invasive discectomy compared with open discectomy：a meta-analysis of prospective randomized controlled trials［J］. J Neurosurg Spine，2012，16（5）：452-462.

［18］ Park JH，Jun SG，Jung JT，et al. Posterior percutaneous endoscopic cervical foraminotomy and diskectomy with unilateral biportal endoscopy［J］. Orthopedics，2017，40（5）：e779-e783.

［19］ Schubert M，Merk S. Retrospective evaluation of efficiency and safety of an anterior percutaneous approach for cervical discectomy［J］. Asian Spine J，2014，8（4）：412-420.

［20］ Jeon JK，Oh CH，Chung D，et al. Prevertebral vascular and esophageal consideration during percutaneous cervical disc procedures［J］. Spine（Phila Pa 1976），2014，39（4）：275-279.

［21］ Choi G，Uniyal P，Hassan Z，et al. A new progres sion towards a safer anterior percutaneous endoscopic cervical discectomy：a technical report［J］. J Spine，2016，5：329.

［22］ Ahn Y，Lee SH，Lee SC，et al. Factors predicting excellent outcome of percutaneous cervical discectomy：analysis of 111 consecutive cases［J］. Neuroradiology，2004，46（5）：378-384.

［23］ Ruetten S，Komp M，Merk H，et al. A new full-endoscopic technique for cervical pos terior foraminotomy in the treatment of lateral disc herniations using 6.9-mm endoscopes ：prospective 2-year results of 87 patients［J］.Minim Invasive Neurosurg，2007，50（4）：219-226.

［24］ 謝林，顧軍，賈晉輝，等.經(jīng)皮5.9 mm全內(nèi)窺鏡后路椎間孔切開髓核摘除治療頸椎間盤突出癥臨床觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（10）：1074-1075.

［25］ Branch BC，Hilton DL Jr，Watts C. Minimally invasive tubular access for posterior cervical foraminotomy［J］.Surg Neurol Int，2015，6：81.

［26］ Park SB，Jahng TA，Chung CK. Remodeling of adjacent spinal alignments following cervical arthroplas ty and anterior discectomy and fusion［J］. Eur Spine J，2012，21（2）：322-327.

［27］ Kim CH，Shin KH，Chung CK，et al. Changes in cervical sagittal alignment after single-level posterior percutaneous endoscopic cervical diskectomy［J］. Global Spine J，2015，5（1）：31-38.

［28］ Wen H，Wang X，Liao W，et al. Effective range of percutaneous posterior full-endoscopic paramedian cervical disc herniation discectomy and indications for patient selection［J］. Biomed Res Int，2017，2017 ：3610385.

［29］ 陳博來，李永津，林涌鵬，等.經(jīng)皮全內(nèi)鏡下頸后路椎間盤切除術(shù)治療頸椎間盤突出癥臨床分析［J］.中華外科雜志，2017，55（12）：923-927.

［30］ Choi G，Pophale CS，Patel B，et al. Endoscopic spine surgery［J］. J Korean Neurosurg Soc，2017，60（5）：485-497.

［31］ McAnany SJ，Kim JS，Overley SC，et al. A meta-analysis of cervical foraminotomy：open versus minimally-invasive techniques［J］. Spine J，2015，15（5）：849-856.

［32］ Ross DA. Complications of minimally invasive，tubular access surgery for cervical，thoracic，and lumbar surgery［J］. Minim Invasive Surg，2014，2014：451637.

［33］ Oh HS，Hwang BW，Park SJ，et al. Percutaneous Endoscopic Cervical Discectomy（PECD）：an analysis of outcome，causes of reoperation［J］. World Neurosurg，2017，102：583-592.

［34］ Skovrlj B，Gologorsky Y，Haque R，et al. Complications，outcomes，and need for fusion after minimally invasive posterior cervical foraminotomy and microdiscectomy［J］.Spine J，2014，14（10）：2405-2411.

［35］ Heo J，Chang JC，Park HK. Long-term outcome of posterior cervical inclinatory foraminotomy［J］. J Korean Neurosurg Soc，2016，59（4）：374-378.

［36］ Choi JH，Kim JS，Lee SH. Cervical spinal epidural hematoma following cervical posterior laminoforaminotomy［J］. J Korean Neurosurg Soc，2013，53（2）：125-128.

［37］ Yang JS，Chu L，Chen L，et al. Anterior or posterior approach of full-endoscopic cervical discectomy for cervical intervertebral disc herniation? A com parative cohort study［J］. Spine（Phila Pa 1976），2014，39（21）：1743-1750.

［38］ Ng CL，Pang BC，Medina PJ，et al. The learning curve of lateral access lumbar interbody fusion in an As ian population ：a prospective study［J］. Eur Spine J，2015，24（Suppl 3）：361-368.

［39］ Wu XB，F(xiàn)an GX，Gu X，et al. Learning curves of percutaneous endoscopic lumbar discectomy in trans foraminal approach at the L4/5and L5/S1levels：a comparative study［J］. J Zhejiang Univ Sci B，2016，17（7）：553-560.

［40］ McClelland S 3rd，Goldstein JA. Minimally invasive versus open spine surgery：what does the best evidence tell us?［J］. J Neurosci Rural Pract，2017，8（2）：194-198.

［41］ Fan G，F(xiàn)u Q，Wu X，et al. Patient and operating room personnel radiation exposure in spinal surgery［J］. Spine J，2015，15（4）：797-799.

［42］ Birkenmaier C，Komp M，Leu HF，et al. The current state of endoscopic disc surgery：review of controlled studies comparing full-endoscopic procedures for disc herniations to standard procedures［J］. Pain Physician，2013，16（4）：335-344.

［43］ Soliman HM. Cervical microendoscopic discectomy and fusion：does it affect the pos toperative course and the complication rate? A blinded randomized controlled trial［J］. Spine（Phila Pa 1976），2013，38（24）：2064-2070.