股骨轉子間骨折的手術治療

魏山川 綜述，倪衛(wèi)東審校

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016)

股骨轉子間骨折指發(fā)生于股骨頸基底部至小轉子水平之間的骨折，也稱股骨粗隆間骨折，約占髖部骨折的55%。該部位為松質骨，易發(fā)生骨質疏松，是老年患者發(fā)生股骨轉子間骨折的重要因素。而老年轉子間骨折患者選擇保守治療，如持續(xù)牽引等需長期臥床，將面臨并發(fā)癥如肺部感染、深靜脈血栓、褥瘡等，死亡率可達20%。早期手術治療老年股骨轉子間骨折已成為共識，但采取何種手術方式，是髓內固定、髓外固定，還是關節(jié)置換？甚至外固定支架？目前尚無統(tǒng)一結論。本文就股骨轉子間骨折的分型、手術方式的選擇及相關問題進行綜述，以期對制定轉子間骨折手術方案有所幫助。

1 股骨轉子間骨折的分類

股骨轉子間骨折主要分類方式包括Boyd-Griffin分類、Evans分類、AO分類和改良Evans分類等，其中改良Evans分類及AO/OTA方法對骨折穩(wěn)定情況及骨折移位情況有較為明確的判定，臨床應用較多。根據(jù)Tronzo-Evans分類，股骨轉子間骨折分為5型，Ⅰ型為無移位的兩部分骨折，Ⅱ型為Ⅰ型骨折合并小轉子撕脫骨折，股骨矩未被累及，Ⅲ型為有移位的小轉子骨折，合并股骨矩骨折，Ⅳ型為大小轉子粉碎性骨折，伴或不伴股骨頸或大轉子冠狀面骨折，Ⅴ型則是逆轉子間骨折。AO/OTA分型則將股骨轉子間骨折分為31-A型，并進一步劃分為31-A1、31-A2、31-A3這3種亞型，其中31-A1是簡單的穩(wěn)定性骨折，再分為3個亞型，A1.1型骨折經過轉子間線，A1.2骨折累及大轉子，A1.3骨折線經過小轉子下方。31-A2型為粉碎性骨折，在外側壁保持完整的前提下根據(jù)內側壁的情況分為3個亞型，A2.1型為一個骨折塊，A2.2型為多個骨折塊，A2.3型為多個骨折塊同時骨折線延伸至小轉子下超過1 cm。而31-A3則是反轉子間骨折，同樣分為3個亞型，A3.1為反斜型骨折，A3.2為橫行骨折，A3.3為粉碎性骨折。從穩(wěn)定性看，AO分型A2、A3型及Evans分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型屬于不穩(wěn)定型骨折。

2 股骨轉子間骨折的手術方式

2.1髓外固定

2.1.1動力髖螺釘(DHS) 在很長一段時間內，DHS都是手術治療股骨轉子間骨折內固定的首選，現(xiàn)在仍常用于穩(wěn)定、簡單的轉子間骨折。DHS用于轉子間骨折在發(fā)揮固定作用的同時，允許螺釘在一定范圍內滑動，對骨折塊起動力加壓、靜力加壓的雙重作用。其通過將滑移式釘板固定裝置和加壓內固定裝置結合的方式，降低骨折斷端的剪切力，利于骨折愈合[1]。和Gamma釘相比，DHS具有更低的術中出血量、切出率、術后骨折發(fā)生率及再手術率，但DHS術中出血量和股骨近端防旋髓內釘(PFNA)相比并沒有明顯優(yōu)勢[2]。對內側皮質缺失的患者，DHS容易出現(xiàn)螺釘切割股骨頭、鋼板側螺釘松動脫出及內固定移位等問題。且因為其螺釘滑動方向與反轉子骨折的骨折線平行，引起骨折分離移位，應用于反轉子間骨折無法達到有效固定，禁用于逆轉子間骨折。現(xiàn)一般將DHS用于穩(wěn)定或相對穩(wěn)定的股骨轉子間骨折(EvansⅠ、Ⅱ型或AO/OTA 31-A1型)，必要時可以在股骨頸部位加用一枚空心螺釘以獲得更好的抗旋能力。應用于不穩(wěn)定型骨折或有明顯骨質疏松的老年患者時，易出現(xiàn)旋轉移位，骨折不愈合或髖內翻等并發(fā)癥。

2.1.2動力髁螺釘(DCS) DCS的設計目的是用于治療股骨髁上骨折，后在AO協(xié)會推廣下開始應用于轉子間骨折，與DHS相比，DCS主釘與鋼板夾角僅有95°，患肢負重時重量通過鋼板短臂傳遞至各螺釘，避免應力集中。因其設計的特點，DCS抗旋轉能力、抗髖內翻能力優(yōu)于DHS，使用DCS治療轉子間骨折，必要時可在近端置入多顆螺釘，增加內側穩(wěn)定性，尤其適合不穩(wěn)定型骨折，對于Evans Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折或合并轉子下骨折,可取得較好療效。

2.1.3經皮加壓接骨板(PCCP) PCCP由DHS改進而來，與DHS相比，其近端為兩枚較小的股骨頸螺釘，而不是一枚直徑較粗的螺釘。PCCP優(yōu)點是手術創(chuàng)傷小，得益于PCCP兩枚股骨頸螺釘?shù)脑O計，其抗旋轉能力較DHS更優(yōu)秀。Meta分析指出，PCCP比DHS具有更低的出血量及并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點，死亡風險也有所下降[3]。且有文獻指出，PCCP固定方式患者發(fā)生栓塞的風險較DHS低。PCCP適合于穩(wěn)定的股骨轉子間骨折患者[4]。

2.1.4倒置微創(chuàng)內固定系統(tǒng)(LISS)鋼板 LISS鋼板一般用來治療股骨遠端和脛骨近端骨折，并非為股骨近端的解剖特點所設計，但在使用過程中臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)同樣比較符合股骨近端解剖形態(tài)，因此臨床上逐漸開始將LISS應用于固定股骨轉子間骨折，并取得較好預后。使用倒置LISS鋼板進行固定，其手術創(chuàng)傷較小，操作難度相對較低，髖內翻的發(fā)生率較低，可以用于治療累及股骨干的轉子間及轉子下骨折[5]。但該系統(tǒng)抗剪切能力較弱，術后需增加臥床時間，降低患者生活質量。

2.1.5股骨近端鎖定板(PFLP) PFLP具有動力加壓鋼板(DCP)、有限接觸動力加壓鋼板(LC-DCP)、點式接觸固定系統(tǒng)和微創(chuàng)內固定系統(tǒng)的優(yōu)點，將加壓系統(tǒng)和釘板系統(tǒng)相結合，根據(jù)股骨近端解剖結構設計，術中不需再次塑形，手術程序的簡化縮短了手術時間。其鎖定系統(tǒng)設計使PFLP具有比較優(yōu)秀的抗旋轉能力，降低術后髖內翻的發(fā)生風險。鋼板鎖定后，鋼板對骨膜的壓迫減少，減少了對骨折部位血供的影響，利于骨折愈合。PFLP因鎖定釘?shù)逆i定作用，對外側壁是否完整并沒有要求，且固定時并不會對外側皮質產生破壞，在重建骨外側壁完整性的同時，可以從多個角度向股骨頭頸部打入3枚鎖定釘，發(fā)揮較穩(wěn)固的固定作用，對骨質疏松患者而言較為合適。但是，PFLP為偏心固定，發(fā)生內固定斷裂的風險較高，同時其對骨折端沒有加壓作用，也無法通過自身結構將壓力傳遞至骨折端。有文獻指出，內側壁不完整的股骨轉子間骨折會顯著增加張力側內固定物所受張力，面臨內固定失效的風險[6]。骨質疏松患者過早下地負重活動同樣會加重內固定物斷裂的風險。潘政軍等[7]建議將PFLP應用于外側壁不完整的骨折。

2.2髓內固定

2.2.1Gamma釘 Gamma釘?shù)氖状问褂脠蟮烙?988年，它的使用掀開了對股骨轉子間骨折髓內固定研究的序幕。Gamma釘為髓內固定，力矩更低，術后發(fā)生斷裂的風險明顯降低。定位系統(tǒng)的使用降低了手術創(chuàng)傷，患者術后可很快下床活動，減少了患者臥床并發(fā)癥的發(fā)生。Gamma釘并發(fā)癥包括螺釘切出及遠端股骨干骨折，和DHS及DCS相比，Gamma釘將面臨更高的螺釘切出、術中、術后骨折的風險[8]。目前Gamma釘已被更先進的髓內釘替代。

2.2.2近端股骨釘(PFN) 不同于Gamma釘，PFN有兩個股骨頸拉力螺釘，下方的大直徑螺釘起加壓作用，上方的小直徑螺釘用來防止骨折端旋轉。PFN具有更低的螺釘切割率[9]，同時其直徑較小的主釘在手術中不需要擴髓，明顯降低了術中出血量。和DHS相比，其發(fā)生術后骨折的風險更低，尤其是骨折發(fā)生骨不連的風險更低[10]。但是其雙釘設計同樣增加了股骨頸置釘難度，且容易發(fā)生“Z”字退釘，同樣為更先進的髓內釘取代。

2.2.3PFNA 與PFN不同，PFNA近端采用單片螺旋刀片代替2枚股骨頸螺釘，相比于螺釘，螺旋刀片通過對周圍骨質的填壓，把持力更強，減少了退釘?shù)陌l(fā)生，抗旋轉性能也更優(yōu)秀。其髓內固定方式使得PFNA具有相當優(yōu)秀的生物力學特點，穩(wěn)定性較好。其較DHS等固定方式具有更好的抗切割能力。同時，其獨特的結構設計使得其抗切出能力也得到提升，尤其適用于骨質疏松的患者或者不穩(wěn)定骨折，有利于患者早期下地活動[11]。相對Gamma釘及DHS手術方式，PFNA在切割率、手術時間、透視時間、術中出血量等方面都表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[2]。目前臨床多采用PFNA來治療轉子間骨折，但對髓內釘長度的選擇并沒有明確的定論，DANIEL等[12]指出，對于A2.3至A3.3型骨折，長髓內釘較為合適。髓內釘長度的選擇需考慮患者股骨前弓的特點，長度不合適的髓內釘用于前弓較大的患者主釘尖端會對股骨前方皮質產生壓迫，發(fā)生術后內固定物周圍骨折。但臨床實踐中髓內釘長度的選擇取決于手術醫(yī)師的習慣或出于費用的考慮。

2.2.4亞洲型股骨近端防旋髓內釘(PFNA-Ⅱ) 和PFNA相比，PFNA-Ⅱ將主釘外偏角降低為5°，近端直徑縮小為16.5 mm，轉折點提高至5.0 mm，這些改變使得主釘更符合亞洲人群解剖結構，主釘置入時對股骨近端和股骨外側壁的損傷更小，插入髓腔更順利，并避免壓迫周圍尤其是前方骨皮質，降低術后出現(xiàn)髓內釘周圍骨折及術后疼痛的風險。同時，PFNA-Ⅱ螺旋刀片直徑也比PFNA小0.2 mm，并增加了內芯直徑，置釘過程中對骨質的填壓更為充分，抗旋轉及抗切出能力得到明顯加強[13]。其外側扁平的設計更符合亞洲患者的解剖結構，降低了術中置釘時對大轉子的損傷。對我國股骨轉子間骨折患者而言，PFNA-Ⅱ具有明顯的優(yōu)勢，包括更短的手術時間，更低的出血量，以及對股骨近端外側皮質的更少損傷，術后骨折的風險也得到改善[14]。

2.2.5InterTan InterTan為近些年推出的股骨近端髓內固定裝置，其采用聯(lián)合交鎖螺釘系統(tǒng)，發(fā)揮單釘及雙釘優(yōu)點的同時，又避免了單釘及雙釘?shù)娜秉c：與單釘相比，InterTan的防旋穩(wěn)定性及牢固性要更強，而與雙釘相比，InterTan對骨質的破壞降低，減少了對股骨頭血供的破壞，同時螺釘切出率更低，最突出的是其加壓效果比PFNA要好，即使在閉合復位不理想時通過雙釘加壓也能起到良好的復位效果。同時其外傾角比PFNA-Ⅱ的5°更低，使其對股骨外側壁的壓力更小[15]。使用InterTan能避免負重時傳統(tǒng)雙螺釘容易產生的“Z”字效應的發(fā)生，減少了股骨頭頸塌陷和斷端短縮等并發(fā)癥的出現(xiàn)。辛培成等[16]研究后認為，老年患者股骨轉子間骨折的手術治療，應優(yōu)先選擇InterTan髓內固定。但這一結論尚缺乏足夠多的證據(jù)支撐。盡管具有如此多的優(yōu)點，但InterTan的復雜性使得手術時間延長，增加了術中患者透視時間及術中出血量。在置入主釘時如開口過小，置入過程中可能出現(xiàn)新發(fā)骨折，最終發(fā)生內固定治療失敗。

2.2.6亞洲型捷邁解剖髓內釘(Znn CM Asia) Znn CM Asia同樣是近些年根據(jù)亞洲人群解剖特點推出的新型髓內釘，其主釘前弓設計更貼合亞洲人群的解剖結構，避免主釘遠端壓迫股骨前側皮質，以最大程度達到骨折解剖復位，恢復股骨力線。Znn CM Asia遠端具有一靜一動兩個鎖定孔，可提供兩種加壓選擇，股骨頭螺釘為拉力螺釘，其上有4個凹槽，可在主釘置入后從主釘頭部置入鎖定螺釘卡住股骨頭螺釘凹槽，以降低術后螺釘切出、退釘?shù)蕊L險，其股骨頭螺釘設計置入位置為股骨頭的前下方，有文獻認為這個位置置釘能降低螺釘切出的風險[17]。Znn CM Asia拉力螺釘置入前需進行擴髓處理，對骨質疏松患者而言可能會降低其把持力。目前臨床上關于該類型螺釘應用的研究較少，其應用前景還需繼續(xù)關注。

2.3關節(jié)置換 對于轉子間骨折行內固定的患者而言，患肢完全負重需要等到骨折完全愈合后方能進行，但粉碎性轉子間骨折尤其是合并骨質疏松的老年患者，其骨折愈合較慢，導致患者下地負重較晚。而進行髖關節(jié)置換術后，患者能夠早期下床負重活動，在降低患者臥床并發(fā)癥、縮短住院時間、骨折不愈合、延遲愈合風險等方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。同時，有文獻指出，股骨頭置換術后患者髖關節(jié)功能恢復也比使用PFNA要好，術后1年患者病死率也明顯比行PFNA內固定要低，但是，人工股骨頭置換術式手術難度大、手術時間長、術中出血量大，術后存在骨水泥并發(fā)癥、假體周圍骨折、假體脫位、關節(jié)內感染等嚴重并發(fā)癥，骨質疏松的存在將明顯增加術后假體周圍骨折的發(fā)生率[18]。目前并沒有專門為股骨轉子間骨折設計的髖關節(jié)假體，這可能降低髖關節(jié)置換術處理股骨轉子間骨折的效果。向川等[19]通過Meta分析指出，全髖關節(jié)置換術后患者死亡風險要比內固定手術方式高，這些均是臨床中將股骨頭置換應用于治療股骨轉子間骨折時需要充分考慮的問題。ZHANG等[20]建議，將人工髖關節(jié)置換術作為內固定失敗的補充。

2.4外固定支架 外固定支架缺點較為突出，包括術后針道感染、骨折畸形愈合、固定針脫出等。遠端半針甚至可能限制膝關節(jié)功能，應用于EvansⅣ、Ⅴ型和逆轉子間骨折固定穩(wěn)定性差，目前臨床已很少采用。但外固定同樣因為手術簡單，可以局部麻醉下操作等優(yōu)點，可考慮應用于伴多種內科疾病的老年患者，尤其是無法耐受全麻或硬膜外麻醉的老年患者。

3 小結與討論

隨著對股骨轉子間骨折認識的加深，以及新的手術方式和內固定器械在臨床中的應用，手術處理轉子間骨折的療效已得到了臨床認可。手術方式及內固定的選擇呈多樣化，在進行股骨轉子間骨折手術治療時，手術醫(yī)生應該掌握常見內固定物的特點及適應證，針對患者骨折類型及其他情況，進行個體化選擇。下面以AO分型為例，對幾種類型的內固定物選擇進行討論。

31-A1及A2.1型骨折，即穩(wěn)定型骨折，股骨轉子間內外側均保持完整，就骨折的治療效果來講，只要內固定物具有一定強度，選擇髓外固定或髓內固定均能發(fā)揮良好的固定效果。髓外固定操作較為簡單，但髓內固定在手術時間、術中出血量等方面有明顯優(yōu)勢。臨床醫(yī)師在設計手術方案時可以根據(jù)自身對手術操作的掌握程度、患者骨質情況及微創(chuàng)操作理念等方面來進行考慮。

A2.2及A2.3型骨折患者存在內側壁的不完整，對固定后內固定物的抗剪切能力有較高要求，這些類型的骨折適用髓內固定，相比髓外固定，髓內固定對抗剪切力的力臂更短，出現(xiàn)內固定斷裂或頭釘切割的風險相對較低。PFNA-Ⅱ手術時間、術中出血量、術中透視時間等方面好于InterTan，而InterTan在固定強度、穩(wěn)定性及抗扭矩等方面表現(xiàn)要好于PFNA-Ⅱ。老年患者情況較差者，可考慮選擇PFNA-Ⅱ。

31-A3型為逆轉子間骨折，同樣屬于不穩(wěn)定型骨折。DHS固定時滑動加壓方向平行于骨折方向，達不到穩(wěn)定固定效果，因此這一類型骨折是DHS應用的禁忌。如選擇髓外固定，可考慮使用DCS或PFLP，能獲得較好的穩(wěn)定性。相對而言，逆轉子間骨骨折使用髓內固定如PFNA-Ⅱ等可降低骨折移位的風險，且手術創(chuàng)傷更小，在生物力學特性及微創(chuàng)操作等方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。

手術處理股骨轉子間骨折時，均應在了解患者身體情況、合并內科疾病、骨折的類型、是否合并骨質疏松及內固定物生物力學特性的基礎上，結合醫(yī)生對內固定物的熟悉程度進行手術方案的設計及內固定物的選擇，進行個體化內固定物手術治療，以取得更好的預后，讓患者能在短時間內下床活動，減少長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質量。