吞咽誘發(fā)的快速型房性心律失常機(jī)制和治療現(xiàn)狀

劉文秀，齊書英

吞咽性心律失常最早于1926年由Sakai報(bào)道[1]，定義為可復(fù)制的、持續(xù)的吞咽固體或液體食物時(shí)引發(fā)的室上性心動(dòng)過速，可表現(xiàn)為房性期前收縮、房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性房顫或同時(shí)存在[2]。迄今吞咽性快速型房性心律失常的國(guó)外相關(guān)報(bào)道尚不足50例。日本Tada等[3]研究了在行電生理檢查有癥狀的544例房性心律失常中，由吞咽引發(fā)約占0.6%。目前，對(duì)吞咽性快速型房性心律失常的研究多局限于病例報(bào)道，有關(guān)發(fā)病機(jī)制研究甚少，治療方法繁多。近年來，隨著射頻消融術(shù)的廣泛應(yīng)用，多種心律失常得到治愈，同時(shí)本病的發(fā)病機(jī)制也得到揭示。本文將近年來國(guó)內(nèi)外對(duì)本病機(jī)制的研究現(xiàn)狀及治療做一總結(jié)，以期對(duì)臨床工作提供指導(dǎo)。

1 概述

吞咽誘發(fā)的快速型房性心律失常以男性、>35歲者多見，多無心臟和食道疾病的證據(jù)[4]，心律失常多發(fā)生于吞咽食物或液體時(shí)，進(jìn)干食明顯，多在吞咽結(jié)束時(shí)終止。少數(shù)報(bào)道與功能性食道疾病、食管裂孔疝、消化道潰瘍、胃竇炎、直背綜合征、呼吸睡眠暫停、服用沙丁胺醇、顱腦外傷有關(guān)，另有報(bào)道咳嗽和呃逆也可誘發(fā)。主要癥狀有：心悸、頭暈、氣短、胸悶等，少有暈厥；多表現(xiàn)為陣發(fā)性快速性房性心動(dòng)過速、房撲、房顫。

2 發(fā)病機(jī)制

2.1機(jī)械刺激：由于解剖位置的毗鄰關(guān)系，部分患者食管前壁貼于左心房，當(dāng)食物通過食管時(shí)，膨脹的食管會(huì)對(duì)左心房直接產(chǎn)生機(jī)械刺激，可誘發(fā)快速性房性心動(dòng)過速。打嗝[3]和咳嗽時(shí)均可刺激食道上段誘發(fā)自限性房性心律失常；實(shí)施胸腔內(nèi)食管重置術(shù)將食管與左心房隔離使1例因吞咽誘發(fā)的房性心動(dòng)過速得以治愈[5]，均提示對(duì)心房的機(jī)械刺激可能是吞咽誘發(fā)快速型房性心動(dòng)過速的原因之一。Malik等[6]觀察到患者吞咽液體和固體時(shí)食管遠(yuǎn)端壓力不同，因此提出，機(jī)械刺激達(dá)到一定閾值后才引起食管神經(jīng)反射。

2.2自主神經(jīng)反射 Naoaki等[7]報(bào)道，行食管造影提示快速性房性心動(dòng)過速最早激動(dòng)點(diǎn)并不與食管相鄰，且消融術(shù)中異丙腎上腺素和膽堿能抑制劑不能誘發(fā)該類心律失常，提示可能為食管內(nèi)自主神經(jīng)反射機(jī)制。文獻(xiàn)報(bào)道，吞咽誘發(fā)的快速性房性心動(dòng)過速起源于右肺靜脈或右房，而不是與食管毗鄰的左房[3，8]。因單純做吞咽動(dòng)作并無食物通過食管而誘發(fā)心律失常，可在吞咽動(dòng)作前咽喉部噴射局麻藥物可防止其發(fā)生[9]。由此可見直接機(jī)械性牽拉刺激不能全面解釋其發(fā)病機(jī)制。由于右上肺靜脈前庭接近左房的右前神經(jīng)節(jié)，有報(bào)道刺激該部位可誘發(fā)心律失常[10]。Hisashi等[11]報(bào)道的多靶點(diǎn)快速性房性心動(dòng)過速，行同側(cè)右肺靜脈隔離不僅消除了房性期前收縮和快速性房性心動(dòng)過速，還抑制了吞咽引起的肺靜脈電激動(dòng)，由此推測(cè)通過消融肺靜脈周圍神經(jīng)節(jié)而消除靶點(diǎn)。以上研究提示自主神經(jīng)反射在吞咽誘發(fā)快速型房性心律失常過程中起著重要作用。

2.2.1交感神經(jīng)介導(dǎo)：交感張力增高時(shí)末梢釋放去甲腎上腺素作用于β腎上腺素能受體，使鈣離子分布不均勻，心肌復(fù)極離散度和電活動(dòng)不穩(wěn)定性增加；表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)加速、蒲氏纖維興奮性增強(qiáng)、早期后除極增加、QT間期延長(zhǎng)、心室顫動(dòng)閾值降低等，導(dǎo)致快速型心律失常。Xu等[12]報(bào)道了1例經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí)的，靶點(diǎn)位于接近交感神經(jīng)節(jié)的高位右心房患者，行S100神經(jīng)纖維免疫組化染色陽(yáng)性，使用美托洛爾治療有效，提示交感神經(jīng)介導(dǎo)。

2.2.2副交感神經(jīng)介導(dǎo)：在某些情況下通過副交感神經(jīng)可介導(dǎo)產(chǎn)生快速型房性心律失常。早年報(bào)道維拉帕米、奎尼丁或普魯卡因胺治療有效，支持迷走介導(dǎo)的神經(jīng)反射[6]。Higuchi等[13]報(bào)道的吞咽誘發(fā)的陣發(fā)性快速性房性心動(dòng)過速，HRV分析顯示快速性房性心動(dòng)過速時(shí)高頻成分(提示副交感神經(jīng)活性)升高，低頻成分(提示交感神經(jīng)活性)/高頻成分下降；心內(nèi)電生理檢查提示，靶點(diǎn)位于與食管不相毗鄰的上腔靜脈，推測(cè)靶點(diǎn)位于上腔靜脈—主動(dòng)脈的神經(jīng)節(jié)叢，與Hojo等[14]的結(jié)論一致。Nakahara等[15]報(bào)道的1例消融靶點(diǎn)位于右上肺靜脈前庭，術(shù)中記錄到副交感反射，并標(biāo)測(cè)到心外膜與心內(nèi)膜靶點(diǎn)毗鄰的脂肪墊(脂肪墊中含有自主神經(jīng)節(jié)，釋放乙酰膽堿引發(fā)高頻P波分離電位[16])。Yang等[17]報(bào)道1例行環(huán)肺靜脈隔離術(shù)和三尖瓣峽部阻滯后吞咽冷水誘發(fā)的陣發(fā)性房顫，消融最終靶點(diǎn)位于上腔靜脈和高位右房間隔，位于該部位的第三脂肪墊中含有副交感神經(jīng)節(jié)，推測(cè)該心律失常由副交感神經(jīng)介導(dǎo)。綜上，副交感神經(jīng)介導(dǎo)心律失常的可能機(jī)理是吞咽時(shí)食管蠕動(dòng)誘發(fā)迷走反射[18]，迷走反射增強(qiáng)致使心房肌不應(yīng)期更加不均勻[12],心房?jī)?nèi)產(chǎn)生微折返或興奮性增高；或迷走反射增強(qiáng)導(dǎo)致肺靜脈興奮灶觸發(fā)，從而導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。近日文獻(xiàn)報(bào)道心臟交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)同時(shí)激活擾亂陣發(fā)性房顫患者的心率變化[19]，提示交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)交互作用，同時(shí)興奮可能導(dǎo)致部分心律失常。

2.3其他機(jī)制：以下機(jī)制僅限于自病例報(bào)道中分析而來，目前無此方面的機(jī)制研究。

2.3.1局灶性：Ransbottom[20]和Schroeder[21]分別報(bào)道了1例反復(fù)發(fā)作藥物治療無效和1例電生理檢查證實(shí)亦為自律性機(jī)制的局灶性左房快速性房性心動(dòng)過速。多數(shù)快速性房性心律失?；颊?，房性期前收縮不能誘發(fā)[20]，也提示存在自律性增高的機(jī)制。McLellan等[22]報(bào)道了1例來源于右上肺靜脈的吞咽誘發(fā)的房性心動(dòng)過速，該靶點(diǎn)為局灶性，靠近自主神經(jīng)節(jié)，但消融靶點(diǎn)過程中并未觀察到迷走反射，與Ip等[23]在消融手術(shù)中的觀察一致。因此推測(cè)肺靜脈來源靶點(diǎn)靠近心臟自主神經(jīng)節(jié)的心動(dòng)過速并不一定與心臟自主神經(jīng)有關(guān)。但自律性增高或觸發(fā)機(jī)制的上游原因仍應(yīng)是機(jī)械刺激或自主神經(jīng)反射，具體機(jī)制不清。

2.3.2房室間存在旁道或房室結(jié)雙徑路：有個(gè)別報(bào)道吞咽誘發(fā)房性心律失常的病例存在旁道[24]，期前收縮或快速性房性心動(dòng)過速引發(fā)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速[25]。房室間存在旁道通常是由于胚胎發(fā)育過程中形成的正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)以外的先天性房室附加通道或房室結(jié)內(nèi)形成功能性縱向分離的兩條傳導(dǎo)路徑。旁道或雙徑路的解剖學(xué)基礎(chǔ)加上機(jī)械刺激或反射機(jī)制可能是此類心律失常的機(jī)制之一。

2.3.3顱腦外傷：顱腦外傷的具體發(fā)生機(jī)制不明，推測(cè)可能與腦外傷致腦震蕩、腦水腫、下丘腦中樞受損，引起自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，兒茶酚胺分泌增多，交感神經(jīng)興奮性增高，心臟應(yīng)激性增強(qiáng)有關(guān)。此類病例更加罕見，其具體機(jī)制尚不清楚。

2.3.4合并冠心?。河袌?bào)道[26]合并冠心病的患者，右冠狀動(dòng)脈及左冠狀動(dòng)脈回旋支供血不足,右冠狀動(dòng)脈為竇房結(jié)供血,竇房結(jié)缺血,興奮性及自律性降低,為異位心律的出現(xiàn)創(chuàng)造了條件；而左冠狀動(dòng)脈回旋支供血不足致左房缺血,使心房肌不應(yīng)期長(zhǎng)短差別顯著,致使沖動(dòng)在左房?jī)?nèi)傳導(dǎo)異常形成心律失常。

由此可見，該疾病可能由多種發(fā)病機(jī)制介導(dǎo)。

3 治療方法

由于誘發(fā)因素和心律失常的類型不同且存在個(gè)體差異，因此治療也各不相同。有些心律失常無須治療可自愈，有些病例在避免誘發(fā)因素后可緩解，如冰飲料、咖啡、沙丁胺醇[27]。有些誘發(fā)因素不可避免，如咳嗽、打嗝。

3.1藥物治療 可依據(jù)發(fā)生機(jī)制有針對(duì)性地采用不同的治療方法。但由于機(jī)制不明，常由有效的治療藥物推測(cè)其發(fā)病機(jī)制。如Shirayama等[9]報(bào)道的3例吞咽誘發(fā)快速型房性心律失常病例,其中第1例應(yīng)用阿托品可預(yù)防房性心動(dòng)過速發(fā)作，膽堿能神經(jīng)激動(dòng)劑及普萘洛爾可促使其發(fā)作；第2例應(yīng)用普萘洛爾可終止房性心動(dòng)過速，阿托品促使其發(fā)作；第3例聯(lián)合應(yīng)用阿托品和普萘洛爾可防止快速性房性心動(dòng)過速發(fā)作，單用二藥中任一種均無效[28]。還可試用Ⅰ類抗心律失常藥、β受體阻滯劑、維拉帕米、胺碘酮等。消化道潰瘍、胃竇炎者致吞咽性心動(dòng)過速者可給予H2受體阻滯劑、胃黏膜保護(hù)劑等。另有報(bào)道給予鎮(zhèn)靜劑合用抗心律失常藥物、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)作用的藥物、局部噴射利多卡因有效。

3.2外科手術(shù)治療 對(duì)于明顯因器質(zhì)性病變所致、藥物治療效果不佳的，如食管結(jié)構(gòu)異常，食管裂孔疝、消化道潰瘍、顱腦外傷，可行胸腔內(nèi)食管復(fù)位術(shù)、食管環(huán)切術(shù)、潰瘍手術(shù)、顱腦手術(shù)等，去除致病因素。

3.3射頻消融術(shù) 對(duì)于無明顯器質(zhì)性病變、藥物治療效果不佳的心律失?？刹捎蒙漕l消融手術(shù)。射頻消融術(shù)是近年來的新技術(shù)，通過心內(nèi)電生理檢查，可標(biāo)測(cè)激動(dòng)起源點(diǎn)，達(dá)到消融靶點(diǎn)的目的。尤其是三維標(biāo)測(cè)技術(shù)，對(duì)局灶和折返機(jī)制的心律失常，提高了手術(shù)成功率。使用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，應(yīng)用磁場(chǎng)定位技術(shù)，通過標(biāo)測(cè)電極在心腔內(nèi)膜表面的滑動(dòng)進(jìn)行連續(xù)自動(dòng)采點(diǎn)，構(gòu)建心臟幾何三維構(gòu)型，更準(zhǔn)確定位快速性房性心動(dòng)過速起源進(jìn)行精準(zhǔn)消融，避免X線透視的二維局限性及減少了射線攝入量。近年行微創(chuàng)射頻消融術(shù)的吞咽性和局灶性快速性房性心動(dòng)過速行靶點(diǎn)消融：起源于右上肺靜脈[3,28,22,23]4例，起源于右心房[25,29]2例，起源于上腔靜脈[13]、右心房與上腔靜脈連接處[14]，左心房[30]左上肺靜脈和右房下后壁[3]，右房與上腔靜脈連接處和右上肺靜脈前庭[7]各1例。肺靜脈起源的行單側(cè)環(huán)肺靜脈隔離：起源于一側(cè)RPV[31]和右下肺靜脈[3]各1例。由于房室間存在旁道或房室結(jié)雙徑路的心動(dòng)過，還可行旁道射頻消融術(shù)[32]和房室結(jié)改良[25]。

3.4其他 有報(bào)道對(duì)于反復(fù)發(fā)作的、癥狀嚴(yán)重的暈厥，可行雙側(cè)迷走神經(jīng)離斷術(shù)。合并冠心病的患者，應(yīng)積極處理冠脈病變，改善竇房結(jié)和心房的供血，減少房性心律失常的發(fā)生[26]。

4 小結(jié)

吞咽性快速型房性心律失常，機(jī)械刺激、自主神經(jīng)反射等是其發(fā)病機(jī)制，但具體機(jī)制仍不十分清楚。臨床仍應(yīng)盡量針對(duì)不同的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療。射頻消融是近年來發(fā)展的新技術(shù)，尤其是三維標(biāo)測(cè)技術(shù)，可以標(biāo)測(cè)出心律失常的異位起源點(diǎn)，為這類心律失?；颊邘砹烁嘀斡鷻C(jī)會(huì)，術(shù)中標(biāo)測(cè)也為此類心律失常機(jī)制的研究提供了更多提示。