二次三尖瓣置換術(shù)的體外循環(huán)管理28例

何頌雄 ，胡曉萍，趙　芬 ，任本祖

（1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島），山東266035；2青島市阜外心血管病醫(yī)院）

隨著心臟外科技術(shù)的發(fā)展，心臟瓣膜置換手術(shù)量逐年增加，術(shù)后引起的三尖瓣病變也隨之增加[1]，其中主要為二尖瓣置換術(shù)后引起的三尖瓣返流[2-3]。這類(lèi)患者往往病程長(zhǎng)、病情重、預(yù)后差，因此要加強(qiáng)對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后引起的三尖瓣病變進(jìn)行干預(yù)，必要時(shí)盡早手術(shù)治療。目前關(guān)于二次三尖瓣置換術(shù)尚有爭(zhēng)議，《2012年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）瓣膜指南》只是描述單純?nèi)獍觋P(guān)閉不全的手術(shù)指征，而心臟術(shù)后的三尖瓣病變手術(shù)處理無(wú)指南可循[4]。有心臟手術(shù)史的患者對(duì)再次心臟手術(shù)有恐懼感，一般都等到出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才會(huì)接受手術(shù)治療，此時(shí)手術(shù)難度增大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。有資料顯示再次三尖瓣置換術(shù)圍術(shù)期死亡率高達(dá)37%[5-6]，術(shù)中對(duì)體外循環(huán)要求更高。我院2010年—2016年對(duì)心臟瓣膜術(shù)后出現(xiàn)三尖瓣病變的患者行二次三尖瓣置換術(shù)28例，現(xiàn)將術(shù)中體外循環(huán)管理的方法報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料二次三尖瓣置換術(shù)28例患者中男性7例，女性21例，年齡（56.60±4.50）歲，體重（62.65±6.36）kg，心胸比 0.82±0.23；心功能（NYHA分級(jí)）：Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ18例，Ⅳ6例；左室射血分?jǐn)?shù)55%±13%。

1.2方法所有患者術(shù)前應(yīng)用強(qiáng)心利尿等藥物改善心功能，待心功能改善后在氣管插管全麻和體外循環(huán)下完成手術(shù)。手術(shù)前一天到病房全面評(píng)估患者病情，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，提前備庫(kù)血、白蛋白，備好股動(dòng)脈、股靜脈插管，帶氣囊靜脈插管、直角靜脈插管、軟右心吸引管等。人工心肺機(jī)為JOSTRA-HL20，膜式氧和器為MAQUET7800，熱交換水箱為SORIN3T，預(yù)充液為乳酸林格氏液600mL、萬(wàn)汶1 000mL，心肌保護(hù)液采用4∶1含血低溫停跳液。動(dòng)脈插管方式：采用升主動(dòng)脈23例，采用股動(dòng)脈5例；靜脈插管方式：采用上下腔靜脈26例，采用上腔靜脈、股靜脈2例。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)灌注壓、停跳液灌注壓，鼻咽溫、肛溫，有創(chuàng)動(dòng)脈壓，中心靜脈壓，血?dú)獾取?/p>

2　結(jié)　果

二次三尖瓣置換術(shù)患者28例全部順利停機(jī)，術(shù)后治愈22例，好轉(zhuǎn)出院5例，術(shù)后30天死亡1例。術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間（110±35）min，阻斷時(shí)間（82±20）min，自動(dòng)復(fù)跳率 68%，濾液量（1819±423）mL，輸注紅細(xì)胞量（2.5±0.7）U。

3　討　論

有報(bào)道左心系統(tǒng)術(shù)后繼發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)病率約為7.7%，并有增高趨勢(shì)[1]。大部分三尖瓣關(guān)閉不全患者采用三尖瓣成型術(shù)治療，三尖瓣置換相對(duì)較少。二次三尖瓣置換患者一般病長(zhǎng)程、病情重，術(shù)前常伴有右心衰竭引起全身臟器淤血、功能衰竭，凝血機(jī)制障礙等情況，第一次手術(shù)后引起的組織嚴(yán)重粘連，以致二次術(shù)中分離困難、易出血等情況造成手術(shù)難度大，死亡率高[7]。充分的體外循環(huán)準(zhǔn)備，良好的體外循環(huán)管理，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.1體外循環(huán)前準(zhǔn)備二次心臟手術(shù)建立體外循環(huán)前的開(kāi)胸游離時(shí)間長(zhǎng)，當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)室后應(yīng)把變溫水箱打開(kāi)，維持39℃水溫循環(huán)變溫毯，防止患者體溫過(guò)低。二次心臟手術(shù)術(shù)野粘連重，特別是心臟與胸壁嚴(yán)重粘連重者，開(kāi)胸鋸胸骨時(shí)很容易損傷心臟，引起心臟破裂大出血。所以在鋸胸骨前一定要安裝好血液回收機(jī)，將體外循環(huán)管道與膜肺連接預(yù)充排氣，把體外循環(huán)機(jī)推入手術(shù)間，備好股動(dòng)靜脈插管，如有心臟破裂可以緊急建立體外循環(huán)。如術(shù)前胸部CT了解到胸骨與心臟粘連嚴(yán)重，就直接股動(dòng)靜脈插管建立體外循環(huán)后再開(kāi)胸分離。

3.2體外循環(huán)管理術(shù)野分離完畢可給予400U/kg肝素，待全身肝素化后查ACT＞480s可建立體外循環(huán)。一般采用升主動(dòng)脈及上下腔插管方式，如下腔靜脈粘連嚴(yán)重，普通靜脈插管置入后無(wú)法分離阻斷者可采用帶氣囊靜脈插管，如氣囊阻斷不全有較多回血者外加軟右心吸引管，根據(jù)回血的多少調(diào)整體外循環(huán)機(jī)的吸力大小，保持術(shù)野清晰。前并行階段給予高流量 2.4～2.6L/m·2min，必要時(shí)可控制靜脈引流，保持心臟一定的容量，維持平均動(dòng)脈血壓在60～80mmHg[7]，變溫水箱水溫調(diào)至35℃循環(huán)保溫等，防止血壓、溫度降低引起室顫。當(dāng)鼻咽溫降到35℃以下，肛溫降到36℃以下時(shí)阻斷升主動(dòng)脈，阻斷后及時(shí)灌注冷血停跳液，并保持左心吸引通暢，防止心臟過(guò)度充盈而損傷心肌。一般停跳液灌注量為20mL/kg，心臟擴(kuò)大、心肌肥厚者適當(dāng)增加灌注量至25mL/kg。灌注壓維持在140～180mmHg，心臟完全停跳后心肌表面覆蓋冰屑，充分做好心肌保護(hù)[8]。停跳液灌注結(jié)束后盡早行動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解膜肺氧合情況，根據(jù)血?dú)馇闆r調(diào)整通氣量及氧濃度，維持動(dòng)脈血氧分壓在150～200mmHg，二氧化碳分壓在正常范圍內(nèi)。體外循環(huán)過(guò)程中血紅蛋白維持在80～100g/L，如果紅細(xì)胞比容＞30%，血紅蛋白＞100g/L，要進(jìn)行血液稀釋?zhuān)辜t細(xì)胞比容維持在25%～30%，進(jìn)行血液保護(hù)，維持機(jī)體低溫時(shí)的氧供。大部分患者術(shù)前合并右心衰竭、體循環(huán)淤血、組織水腫、低蛋白血癥等情況，為了使組織中多余水分排出，體外循環(huán)中要維持高膠體滲透壓，使之維持在18～25mmHg。對(duì)低蛋白血癥患者可補(bǔ)充白蛋白提高膠體滲透壓，復(fù)溫時(shí)進(jìn)行常規(guī)超濾，使體內(nèi)多余水分排出。當(dāng)鼻咽溫和肛溫都升到30℃以上時(shí)，可應(yīng)用25%甘露醇進(jìn)一步排出體內(nèi)多余水分，減輕機(jī)體和心肌水腫。開(kāi)放升主動(dòng)脈前要根據(jù)血?dú)饧皶r(shí)調(diào)整電解質(zhì)及酸堿平衡，開(kāi)放升主動(dòng)脈后及時(shí)提高灌注壓至60mmHg以上，以保障冠狀動(dòng)脈血供，使冠狀動(dòng)脈內(nèi)的氣體盡快排出，促進(jìn)心臟復(fù)跳。如有心律失?？蓱?yīng)用2%利多卡因5mL，在心臟還未復(fù)跳時(shí)不能讓心臟過(guò)度充盈，防止心肌損傷。后并行輔助時(shí)間要達(dá)到阻斷時(shí)間1/3～1/4，心功能差者要適當(dāng)延長(zhǎng)輔助時(shí)間至阻斷時(shí)間1/2。在后并行階段應(yīng)根據(jù)血?dú)馇闆r進(jìn)一步調(diào)整電解質(zhì)、酸堿平衡等，為停機(jī)作準(zhǔn)備。當(dāng)鼻溫＞36℃，肛溫＞35.5℃，電解質(zhì)、酸堿平衡調(diào)整到正常范圍，血紅蛋白＞90g/L，循環(huán)血壓穩(wěn)定，心電圖正常或恢復(fù)到術(shù)前，可逐漸停機(jī)，最后撤除體外循環(huán)管路。

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