晚期胃癌的治療

孫廷廷，馬顯赫，楊 雪，韋東群，趙貴芳，齊 玲*

(吉林醫(yī)藥學(xué)院:1.2015級(jí)臨床本科2班；2.病理學(xué)與病理生理學(xué)教研室,吉林 吉林 132013)

近年，惡性腫瘤發(fā)生率正呈逐年上升態(tài)勢(shì)，而消化道腫瘤最為常見。胃癌是常見的消化道腫瘤之一。研究表明，胃癌是由于胃黏膜在一系列破壞、修復(fù)、再生過程中，胃腺干細(xì)胞受到致癌物質(zhì)的作用而逐漸變成胃癌[1]。我國(guó)是胃癌高發(fā)地區(qū)，由于胃癌的致死率很高，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已晚期，因此多種治療方法都不樂觀[2]。所以，晚期胃癌的治療研究就引起高度的重視。以下就治療方法進(jìn)行綜述。

1 胃癌的姑息療法

很多晚期胃癌患者失去了手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，原因是晚期胃癌具有播散性和轉(zhuǎn)移性，所以只能采用姑息療法來減輕出血、梗阻、穿孔等并發(fā)癥的產(chǎn)生[3]，從而延長(zhǎng)患者的生存期。姑息療法包括姑息性手術(shù)、姑息性放療、姑息性化療。進(jìn)行手術(shù)時(shí)，如果能將原發(fā)病灶最大限度切除，可以減少腫瘤殘留的體積，減輕腫瘤的負(fù)荷，提高術(shù)后化療、放療的效果，當(dāng)然應(yīng)根據(jù)患者的具體身體情況進(jìn)行合理的治療[4]。姑息性手術(shù)之后進(jìn)行化療，要比只進(jìn)行姑息性手術(shù)效果要好，提高生存率[5]?；熕幬锎篌w有4類：氟脲嘧啶及其衍生物5-氟尿嘧啶、卡培他濱、替吉奧等；紫杉類紫杉醇和多西紫杉醇；鉑類奧沙利鉑、順鉑[6]；拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑伊立替康[4]。聯(lián)合化療要比單藥化療效果好，而兩藥聯(lián)合化療的毒副作用相對(duì)三藥聯(lián)合化療較小，因此應(yīng)針對(duì)患者的身體狀態(tài)選擇化療的方案[7]。進(jìn)行化療的方案雖有很多爭(zhēng)議，也不被認(rèn)為是最理想的，但有研究證明化療確實(shí)能夠延長(zhǎng)患者生命，同時(shí)提高生命質(zhì)量[8]。

近期有一項(xiàng)研究分析了有癥狀局部晚期胃癌患者使用三維適形放療技術(shù)的結(jié)果。研究115例患者，中位年齡為77歲，其中78例(67.8%)患者在接受治療時(shí)伴有轉(zhuǎn)移性疾病，癥狀指標(biāo)包括胃出血(89.6%)、疼痛(9.2%)、梗阻(14.3%)。患者接受的劑量范圍從8 Gy/次升高到40 Gy/16次。結(jié)果顯示出血、疼痛和梗阻的反應(yīng)率分別為80.6%、45.5%和52.9%，其中低生物有效劑量組(≤39 Gy)與高生物有效劑量組(>39 Gy)癥狀緩解率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但大部分接受三維適形放療技術(shù)患者比未接受治療患者中位生存期顯著延長(zhǎng)。說明姑息療法對(duì)于晚期胃癌的治療有一定的積極意義[4]。

2 靶向治療

2.1 表皮生長(zhǎng)因子受體

表皮生長(zhǎng)因子受體(epithelial growth factor receptor,EGFR)存在于細(xì)胞表面，EGFR家族的主要成員是HER-2，其過表達(dá)與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān),靶向治療的主要原理是通過抑制EGFR的激活，從而阻斷下游的信號(hào)傳導(dǎo)，抑制腫瘤的生成。因而采用抗HER-2單克隆抗體(曲妥珠單抗體)來抑制HER-2的激活[9]可以抑制腫瘤的發(fā)生。而ER曲妥珠單抗聯(lián)合CF化療方案可以延長(zhǎng)總生存期，ToGA研究[10]已明確HER-2陽性晚期胃癌患者可從曲妥珠單抗中受益。但是由于每個(gè)人的體質(zhì)不同，并且存在耐藥性，因此能使用此藥的人不多。2010年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)(ASCO)上分別報(bào)告了ToGA實(shí)驗(yàn)：曲妥珠單抗聯(lián)合化療治療晚期胃癌的療效，該方案較單用化療患者總生存期延長(zhǎng)2.7個(gè)月，部分緩解從34.5%提高到47.3%，無進(jìn)展生存期提高了6.7個(gè)月。這是第一個(gè)能證明靶向治療能延長(zhǎng)晚期胃癌生存時(shí)間的國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床研究，將胃癌的靶向治療推向一個(gè)新的高度[11]。

2.2 抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體單克隆抗體

抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體(vascular endothelial growth factor，VEGFR)單克隆抗體是VEGFR-2的受體拮抗劑。腫瘤的發(fā)生與血管的生成有很大的關(guān)系，血管可以為腫瘤提供生存的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，供應(yīng)氧氣和能量，促進(jìn)胃癌的發(fā)展與轉(zhuǎn)移[12]，而VEGFR單克隆抗體通過與HEGFR-2細(xì)胞結(jié)合，可阻止其活化，抑制血管的生成，從而有效控制腫瘤的發(fā)展[13]。在2013 ASCO發(fā)表的研究，是一項(xiàng)針對(duì)復(fù)發(fā)性食管胃癌臨床研究。此研究共納入355例經(jīng)一線含鉆類和或氟嘧啶化療后進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性胃或胃食管交界腺癌患者，并按比例隨機(jī)分為Ramucirumab組和安慰劑組。研究結(jié)果Ramucirumab顯示組和安慰劑組的中位總生存期分別為5.2個(gè)月和3.8個(gè)月；無進(jìn)展生存期分別為2.1個(gè)月和1.3個(gè)月；12周無進(jìn)展生存率分別為40%和16%[9]。說明此種方法對(duì)于腫瘤的治療有一定的促進(jìn)作用。

2.3 靶向VEGF的單克隆抗體

貝伐珠單抗是一種特異性靶向VEGF-A的人源化單克隆抗體，在直腸癌、乳腺癌的治療中起到了很好的作用。但是它存在著很大的風(fēng)險(xiǎn)性，用藥后會(huì)出現(xiàn)穿孔、出血、栓塞等不良癥狀[14]，現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也不是很理想，并不能提高生存期。有研究表明，此種抗體對(duì)于歐美患者治療的療效比亞洲患者要好[12]，因此需要進(jìn)一步深入研究才能確定能否應(yīng)用于亞洲患者。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

大多數(shù)晚期胃癌患者已經(jīng)沒有了痊愈的機(jī)會(huì)[1],原因是腫瘤是轉(zhuǎn)移性疾病，擴(kuò)散快，范圍廣，很難完全清除[15]，那么只能采取一定的措施來延長(zhǎng)患者壽命，減輕痛苦。中醫(yī)和西醫(yī)對(duì)于同一種疾病會(huì)有不同的診治方法以及治療方法，當(dāng)然二者也可以協(xié)同對(duì)抗腫瘤，很多例子證明結(jié)合治療效果更加明顯。中西醫(yī)結(jié)合治療能提高生存率，西醫(yī)以手術(shù)、化療、靶向治療為主，中醫(yī)主要用中藥來調(diào)理。

3.1 中藥配合手術(shù)

晚期胃癌患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)虛弱、乏力、氣血不足等癥狀，此時(shí)運(yùn)用中藥輔助治療，補(bǔ)脾益氣，能明顯加速體力恢復(fù)、改善臨床癥狀。如吳英舉報(bào)道：采用加味香砂六君子湯對(duì)中晚期胃癌術(shù)后鞏固治療，結(jié)果：臨床癥狀改善率81.3%，中位生存期18.4個(gè)月，1、2、3年生存率分別為81.2%、62.5%、40.6%，中位無進(jìn)展生存期11.6個(gè)月[2]。這則報(bào)道說明，中藥輔助治療可明顯改善臨床癥狀、延長(zhǎng)生存期及無進(jìn)展生存期等。

3.2 中藥配合化療

化療作為中晚期胃癌患者治療的主要手段，雖療效明顯，但也有很大的毒副作用，使病人難以承受，此時(shí)合理搭配中藥可以起到減毒的作用，幫助患者克服副作用，提高生活質(zhì)量。王錫恩等報(bào)道90例晚期胃癌患者，對(duì)照組44例予FOLFOX4方案，治療組46例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用自擬健脾散結(jié)方(白花蛇舌草、白術(shù)、半夏等)，結(jié)果兩組總效率相近，但治療組在骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損傷、周圍神經(jīng)損傷等化療毒性反應(yīng)方面的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。劉慶林等報(bào)道88例晚期胃癌患者,治療Ⅰ組使用扶正抗癌合劑(當(dāng)歸、黃芪、仙鶴草等)+卡培他濱(為一種口服的抗腫瘤藥物)[16]，治療Ⅱ組使用扶正抗癌合劑，對(duì)照組使用卡培他濱，三組對(duì)比結(jié)果顯示治療Ⅰ組近期客觀療效優(yōu)于治療Ⅱ組和對(duì)照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，提示扶正抗癌合劑聯(lián)合卡培他濱治療晚期胃癌療效肯定、安全性較好[16]。同時(shí)中藥還可配合介入治療和靶向治療等，均取得了不錯(cuò)的效果，研究前景廣闊。

4 生物免疫治療

生物免疫治療包括免疫調(diào)節(jié)劑治療，單克隆抗體及其交聯(lián)物導(dǎo)向治療，細(xì)胞因子治療，過繼免疫治療，基因治療等。這些方法雖不能作為主導(dǎo)療法，但可以起到很大的輔助作用[7]。生物免疫治療又被叫做生物DC-CIK細(xì)胞治療，就是在體外培養(yǎng)造血干細(xì)胞，誘導(dǎo)其分化為樹突狀細(xì)胞，經(jīng)抗原刺激的樹突狀細(xì)胞將進(jìn)一步誘導(dǎo)CIK細(xì)胞產(chǎn)生殺傷腫瘤細(xì)胞的作用[6]。

5 預(yù) 防

患者要注意平時(shí)飲食，飲食應(yīng)定時(shí)定量，多吃蔬菜水果，少吃或不吃腌菜以及煙熏油炸食物；禁煙限酒，積極治療癌前病變，象胃炎、胃潰瘍等；同時(shí)要保持樂觀的心態(tài)。

6 展 望

晚期胃癌患者遭受著心靈與身體的雙重痛苦，患者自身要保持良好的心態(tài)，千萬不能抑郁，因?yàn)槟菚?huì)抑制抗腫瘤免疫應(yīng)答。同時(shí)我們要盡最大努力幫助患者最大限度地減輕痛苦，延長(zhǎng)生命期限，提高生活質(zhì)量。研究出可以使患者痊愈的治療方法，讓生命重獲新生。當(dāng)然這些都需要建立在醫(yī)學(xué)的發(fā)展之上，晚期胃癌的治療方法仍需進(jìn)一步深入研究與探索，研究出新的、更有效治的療方法。

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