急性膽囊炎手術(shù)方法和時機的合理選擇

劉玉坤，董杰杰（綜述），許 軍，魏云巍（審校）

急性膽囊炎（AC）是局限在膽囊的變質(zhì)性炎癥過程，病理類型有急性結(jié)石性膽囊炎（acute calculous cholecystiti，ACC）和急性非結(jié)石性膽囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC），臨床上以前者為主，約占95%以上[1]。主流觀點認(rèn)為，ACC原則上應(yīng)爭取擇期膽囊切除；AAC一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早手術(shù)治療[1]。隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和新技術(shù)的成熟應(yīng)用，AC手術(shù)方法和時機的選擇已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化。

1 膽囊全切與AC

膽囊全切是治療AC的徹底手術(shù)方式，包括開放法膽囊切除術(shù)（OC）和腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。研究表明，AC在非手術(shù)治療期間有高達28.5%并發(fā)癥率和25.9%再復(fù)發(fā)率[2-3]，而早期LC治療AC較擇期OC的術(shù)后并發(fā)癥率及病死率均要低得多[4]。因此，AC原則上應(yīng)爭取擇期手術(shù)治療的傳統(tǒng)觀念值得重新思考。

1.1 OC與AC OC治療AC的并發(fā)癥率及病死率與手術(shù)時機的選擇關(guān)系密切。國外1項關(guān)于OC的多中心大宗病例研究顯示，術(shù)中膽管損傷率和術(shù)后病死率分別為0.2%和0.17%，其中23038例擇期OC治療AC的術(shù)后并發(fā)癥率和病死率分別為10.1%和0.02%，而4512例急性期OC的術(shù)后并發(fā)癥率和病死率高達20.0%和0.31%[5]。此外，國內(nèi)一項多中心回顧性研究探討了各種因素與OC的并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度的關(guān)系，其中3759例擇期OC治療AC的術(shù)后并發(fā)癥率和病死率分別為6.4%和0.08%，而445例急性期OC并發(fā)癥率和病死率高達15.06%和1.12%[6]。

除手術(shù)時機外，OC治療AC的術(shù)后并發(fā)癥率和病死率與全身性高危因素也有關(guān)，諸如高齡（年齡＞60歲）、糖尿病、肥胖、心血管疾病和免疫功能低下等。國外資料顯示，65歲以上的老年患者，術(shù)后病死率較65歲以下的患者更高（0.5%vs.0.03%）[5]。國內(nèi)調(diào)查4655例OC治療AC顯示，單純合并高齡、糖尿病、肥胖、心功能Ⅲ級的AC患者行OC的術(shù)后并發(fā)癥率依次為10.10%、19.05%、9.0%、5.08%，若合并≥3個高危因素，則并發(fā)癥率高達37.5%[6]。以上資料表明：（1）AC的OC治療可選擇擇期手術(shù)；（2）對于高危AC患者，考慮手術(shù)治療的徹底性和及時性同時，更要兼顧手術(shù)的安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥率和病死率。

1.2 LC與AC 目前LC已成為治療AC的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，但LC治療AC的安全性如何以及是否具有最佳手術(shù)治療時機，尚無定論。美國大型LC和OC治療AC病案統(tǒng)計，其中LC 859747例，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率9.5%，術(shù)后總并發(fā)癥率16%，膽管損傷率0.2%，病死率0.4%；OC 152202例，術(shù)后總并發(fā)癥率36%，膽管損傷率1%，病死率3.0%，說明LC治療AC的安全性是值得肯定的[4]。目前國內(nèi)外對LC治療AC是否存在最佳手術(shù)時機頗存爭議。日本東京指南（Tokyo Guidelines，TG13）將 AC 發(fā)病＞72 h 作為早期LC的一個主要限制因素[7]。指南中按病情嚴(yán)重程度將AC分為輕、中、重度3級，若患者一般情況穩(wěn)定，膽囊炎癥程度輕，且發(fā)病時間＜72 h，未達到中、重度評估標(biāo)準(zhǔn)的輕度AC，首選早期LC；對于發(fā)病時間＜72 h的中度AC（符合中度評估標(biāo)準(zhǔn)中的任何一項，如發(fā)病時間＞72 h，白細(xì)胞計數(shù)＞18×109/L，右上腹部可觸及柔軟包塊，AC合并嚴(yán)重并發(fā)癥如膽囊積膿、壞疽、穿孔、敗血癥、膽汁性腹膜炎、肝膿腫等），在有經(jīng)驗的外科醫(yī)療中心可以嘗試行急癥LC（發(fā)病48～72 h)。黃志強指出[1]，AC合并以下任何一項情況者，如膽囊腫大、張力增高、白細(xì)胞計數(shù)＞20×109/L、嚴(yán)重并發(fā)癥等，都是AC行急癥手術(shù)或盡早手術(shù)的指征，但對AC發(fā)病時間是否＞72 h并沒有刻意限制。可見，AC發(fā)?。?2 h能否繼續(xù)作為早期LC治療AC的一個主要限制因素，值得深入探討。

事實上AC能否成功行LC的關(guān)鍵取決于兩點：（1）一方面取決于膽囊病變程度，尤其是膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，只要膽囊三角區(qū)能夠解剖清楚，膽囊周圍粘連再重，運用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧亦可完成LC。而僅以時間為界限區(qū)分AC病變程度，并以此決策治療時機并非理性、客觀。筆者回顧性分析647例AC行LC的臨床資料，結(jié)果顯示，早期手術(shù)組（3 d內(nèi)）與延期手術(shù)組（3 d～3 w）間單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎、壞疽性穿孔性膽囊炎、膽囊周圍膿腫間構(gòu)成比及兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，示膽囊病變程度與臨床病程并非一致，起病時間長短與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無必然聯(lián)系[8]。國外學(xué)者回顧性分析316例AC行LC的臨床資料，示早期 LC 組（3 d內(nèi)）、延期 LC 組（3 d～4 w）和擇期LC組（＞4 w）間，開腹轉(zhuǎn)化率、術(shù)后并發(fā)癥率及手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而擇期手術(shù)組在等待手術(shù)治療期間，有高達25.9%的再復(fù)發(fā)率，說明AC發(fā)病＞72 h并不是LC的嚴(yán)格限制[2]。（2）另一方面依賴于外科醫(yī)生對膽囊切除術(shù)的臨床經(jīng)驗。實際上，嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防，主要依賴于外科醫(yī)生的判斷和應(yīng)變能力，而不是依賴于腹腔鏡技術(shù)本身[6]。研究表明，腹腔鏡?？漆t(yī)生行LC治療AC與普通外科醫(yī)生相比，可明顯降低中轉(zhuǎn)開腹率（3.6%vs.15.6%）和手術(shù)時間（68 min vs.76 min）[9]。綜上所述，LC是治療AC的首選，發(fā)病時間＞72 h并不是一個嚴(yán)格的限制；LC治療輕度和部分中度AC患者是安全可行的。

2 部分膽囊切除術(shù)與復(fù)雜AC

部分膽囊切除術(shù)是指術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角不能安全解剖或存在解剖變異，而采取的一種切除部分膽囊的手術(shù)方式，已成熟應(yīng)用于復(fù)雜膽囊炎的治療[10]。膽囊局部重度炎癥和嚴(yán)重粘連是復(fù)雜膽囊炎的主要特點，主要病理類型有急性化膿性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔、膽囊周圍炎、膽囊周圍膿腫及Mirizzi綜合征等[11]。按AC嚴(yán)重程度分級，復(fù)雜膽囊炎屬于TG13分類中的中度AC，宜非手術(shù)治療聯(lián)合或不聯(lián)合早期膽囊引流，待病情緩解后擇期行膽囊切除術(shù)[7]。臨床上的確存在部分中度AC患者不適合行早期LC治療。一項薈萃分析研究了7篇關(guān)于急性化膿性膽囊炎和急性壞疽穿孔性膽囊炎行早期LC的文獻，相比擇期膽囊切除術(shù)，早期LC治療復(fù)雜膽囊炎有較高的中轉(zhuǎn)開腹率，并且增加術(shù)后并發(fā)癥和住院時間[12]。

資料表明，在膽囊局部炎癥的嚴(yán)重階段，早期膽囊部分切除術(shù)是非常安全的[13]。一項薈萃分析研究了30篇關(guān)于膽囊部分切除術(shù)治療復(fù)雜膽囊炎的文獻，部分膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜膽囊炎的術(shù)后并發(fā)癥率，與膽囊全切術(shù)治療輕度AC的術(shù)后并發(fā)癥率相接近，但膽囊部分切除術(shù)的膽管損傷率明顯低于膽囊全切（0.08%vs.0.4%），其中腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)（laparoscopic partial cholecystectomy，LPC）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘余率及再手術(shù)率明顯低于開放法膽囊部分切除術(shù)[11]。然而最近一項薈萃分析顯示，LPC伴有高達10.6%的膽漏率[14]。因此，部分膽囊切除術(shù)不能替代膽囊全切，但可作為一種治療復(fù)雜膽囊炎重要的補充術(shù)式。所以，筆者建議對復(fù)雜膽囊炎可以嘗試性行LC治療，但一定要具有階段性轉(zhuǎn)換思維[15]，適時轉(zhuǎn)變手術(shù)方式，行部分膽囊切除術(shù)是獲得良好近遠(yuǎn)期療效的重要保障。

3 膽囊穿刺造瘺術(shù)與高危AC

膽囊穿刺造瘺術(shù)（percutaneous cholecystostomy，PC）是一種簡單的急救手術(shù)，目的在于引流膽汁、降低膽壓，消除膽道炎癥，對耐受力極差而又必須及時引流解除梗阻的膽囊炎或膽石病的高危患者，能挽救生命，改善全身及局部情況，為后續(xù)的手術(shù)治療打下基礎(chǔ)。有資料顯示，PC治療高危AC是一種安全有效的選擇，單純PC置管后，癥狀緩解率達95%，影像學(xué)改善率達97.9%；PC移管后，病情復(fù)發(fā)率僅為3.3%，術(shù)后連續(xù)隨訪38.1個月，高達88.3%的高危AC患者在單純PC術(shù)后不再需要擇期膽囊切除術(shù)，因此，有建議將單純PC作為治療危重AC的常規(guī)治療策略[16]。但由于尚缺乏多中心的前瞻性隨機對照研究，證明單純PC治療高危AC的效果優(yōu)于早期或急診膽囊切除術(shù)，專家共識并不推薦PC作為治療AC的常規(guī)方案[17]。Jang等[18]發(fā)現(xiàn)，處理高危AC，尤其是合并高齡和器官功能障礙等多項全身性高危因素的AC，早期PC聯(lián)合擇期膽囊切除術(shù)是一種有效的選擇。這與筆者觀點一致，采用早期PC聯(lián)合擇期LC治療危重AC，近期可明顯降低患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，遠(yuǎn)期可有效控制病情復(fù)發(fā)。

4 膽囊穿刺造瘺術(shù)與AAC

AAC的病因仍不清楚，但病情發(fā)展更迅速，膽囊發(fā)生壞疽、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，故也應(yīng)盡早手術(shù)處理。2015年一項薈萃分析納入了20項病例對照試驗，比較了LC、OC、PC 3種外科干預(yù)措施治療AAC的療效，研究結(jié)果顯示，早期輕癥AAC行LC治療具有較低開腹轉(zhuǎn)換率和術(shù)后并發(fā)癥率，而伴有多種合并癥的危重AAC更適合行OC或PC治療，尤其是PC治療危重AAC較OC更安全有效[19]。因此，筆者建議對于能耐受手術(shù)的早期輕癥AAC患者，推薦早期LC治療；而對于危重AAC患者，PC是最安全、最有效的治療策略。

5 小結(jié)

當(dāng)前AC外科分類治療已成趨勢，依據(jù)患者全身狀況和病情嚴(yán)重程度將AC分為4類。Ⅰ類（輕度AC），一經(jīng)診斷，應(yīng)及時行LC治療，發(fā)?。?2 h并不是LC的嚴(yán)格限制；Ⅱ類（復(fù)雜AC），作為早期LC完成困難時的重要補充術(shù)式，早期部分膽囊切除術(shù)已具備了可靠的安全性和技術(shù)可行性；Ⅲ類（高危AC），急診PC聯(lián)合擇期LC可以取得良好的近遠(yuǎn)期療效；Ⅳ類（AAC），本病容易壞疽穿孔，病情較輕者，應(yīng)及早行LC治療，而對于危重AAC患者，可選用急診PC治療。

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