夏黎明運用“培土生金法”治療晚期肺癌臨床經(jīng)驗

★ 徐國品

(安徽中醫(yī)藥大學研究生院 合肥 230038)

原發(fā)性肺癌是臨床最為常見的惡性腫瘤之一[1]。在初診時已經(jīng)有57%的肺癌患者發(fā)生了遠處轉(zhuǎn)移[2]，因此晚期肺癌患者的治療在肺癌治療體系中占有重要地位，也是腫瘤醫(yī)生亟需解決的難題。吾師夏黎明教授為安徽中醫(yī)藥大學腫瘤學教研室主任，國家中醫(yī)藥管理局呼吸系統(tǒng)重點學科肺癌組組長，從事臨床30余載，在治療晚期肺癌方面頗有心得。夏老師擅長組合各種中西醫(yī)治療方法，運用中藥、中成藥配合手術(shù)、放化療等綜合治療方法，患者臨床收益頗豐?，F(xiàn)將其初步總結(jié)如下。

1 “正虛邪盛”是肺癌重要病機之一

中醫(yī)古籍并無肺癌之病名，但積聚、息賁、咯血、咳嗽、肺積等病證的描述與肺癌相類似。如《難經(jīng)·五十六難》記載“肺之積，名曰息賁。在右脅下，履大如杯”，其中關(guān)于寒熱、喘咳、包塊及大小的論述與肺癌十分相似。王叔和·《脈經(jīng)》進一步記載“皮中時痛”“如虱喙之狀”，十分接近癌痛的臨床表現(xiàn)。宋·《圣濟總錄》曰：“凡積氣在右脅下，復大如杯者，肺積也，氣上賁沖，息有所妨，名曰息賁”，詳細定義了“肺積”“息賁”的病名，同時提出了運用桑白皮湯辨證論治“肺積息責氣脹滿，咳嗽涕唾膿血”。結(jié)合臨床特征，可將肺癌納入“肺積”“息賁”等疾病范疇。

夏老師認為，肺積病位在肺，病因病機錯綜復雜，常涉及飲食、情志、外邪、正虛等諸多方面，但總以正虛為本，外邪為標。這也與古代醫(yī)家觀點不謀而合?！秲?nèi)經(jīng)·素問》曰“若勞傷肺氣，腠理不密，外邪所搏而壅腫者……名曰氣瘤”?！吨T病源候論》曰“積聚者，由陰陽不和，腑臟虛弱……所為也……諸臟受邪……乃成積聚”，臟腑虛弱，外邪襲之，積聚因虛而成。明朝李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”，認為“正虛”是積證發(fā)病的先決條件。清·《雜病源流犀燭》中提出機體正氣虧虛，陰陽失衡，外邪乘虛而侵犯，使肺臟宣發(fā)肅降失常，血液、津液聚積為瘀、為痰，痰瘀互結(jié)，日久發(fā)為肺積。

夏老師認為“正虛邪盛”是目前癌癥發(fā)病的重要病機之一。當代社會，隨著工業(yè)化、城市化進程的推進，人們生活節(jié)奏加快，工作與精神壓力劇增，環(huán)境問題日益尖銳。作息紊亂，身心疲乏，使機體免疫力下降，與此同時，工業(yè)廢氣、汽車尾氣、受污水源等，作為新的“外邪”內(nèi)容，來勢洶洶。機體虛弱，外邪峻猛，“肺為嬌臟”，必先受之。毒邪客于肺臟，致使肺絡(luò)受損，宣發(fā)肅降失司，使氣血津液失調(diào)，瘀滯化生痰濕，日久而生瘤病。晚期肺癌患者多正氣虧虛，毒邪生痰濕，痰濕黏滯，病情往往遷延難愈。

2 “培土生金法”理論基礎(chǔ)及臨床運用

“脾虛痰濕證”是肺癌常見的臨床證型之一[3]，國醫(yī)大師劉嘉湘教授將肺癌分為5個證型，脾虛痰濕即為其中之一[4]。夏老師認為治病求本，只有抓住病機之所在，才能透過表象切中要害。晚期肺癌多脾氣虧虛，脾氣虛則運化無能，清氣不升，濁氣不降，飲邪聚積而為痰濕，出現(xiàn)咳嗽痰多、腹脹便溏、納呆乏力、舌胖邊生齒痕、苔白膩、脈濡緩或滑等癥狀。治以“培土生金”之法。“培土生金法”是根據(jù)五行相生規(guī)律確立的治則，通過補益脾氣以益肺氣，即“虛則補其母”?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，肺經(jīng)起源于中焦，肺經(jīng)與脾胃經(jīng)二者關(guān)系密切。《素問·經(jīng)脈別論》曰: “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”。脾氣健運，精氣上承于肺臟，以助其宣發(fā)肅降之功；若濕阻脾胃，運化無力，則氣血津液生化乏源，母病及子，肺宣發(fā)肅降無能，進而出現(xiàn)一系列肺脾俱虛的病證。李東垣亦曰：“脾胃一虛，肺氣先絕”，脾胃健旺是肺氣充足的重要保證。

方以參苓白術(shù)散合麥門冬湯加減，以健脾益氣養(yǎng)陰，達祛濕化痰補肺之功。調(diào)理脾胃，脾運化功能正常，則濕濁分清，痰濕自消，患者咳嗽、咳痰癥狀自然緩解；調(diào)理脾胃，改善患者腹脹、納差癥狀，食欲佳，促進患者進食，氣血生化有源則正氣升?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，扶正亦是抗邪。

3 臨證“遣方組藥”

夏老師認為晚期肺癌為整體屬虛、局部邪實的慢性全身性疾病，需遵循整體原則調(diào)理臟腑，不可一葉障目，攻伐偏頗，進一步耗損正氣。參苓白術(shù)散與麥門冬湯均為“培土生金法”代表方，前者平調(diào)中焦，佐桔梗上行保肺，后者重用滋陰益氣之品，補脾氣、滋胃陰，使脾土旺而生化有源，所謂“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”。兩方合用，益氣滋陰兼顧，肺脾二臟均調(diào)，脾主運化有力，肺主宣發(fā)有源，二者相得益彰，扶正而病邪自祛。

同時遵循“辨證論治”原則，隨證加減：咳嗽、咽干者加枇杷葉、貝母、杏仁等；咳血、痰中帶血者加三七、側(cè)柏炭、白茅根、血余炭等；痰多質(zhì)稀者加用瓜蔞皮、膽南星、大貝等；腎虛便溏可加益智仁、薏苡仁等；脾虛腹瀉可加用煨葛根、槐米等；脾虛便秘可加火麻仁、柏子仁、全瓜蔞、黃精等；肺部感染可加金銀花、土茯苓、連翹、白花蛇舌草等；胸腔積液者可加澤瀉、龍葵、豬苓等；胸痛者可加川芎、延胡索、郁金等；瘀滯明顯者加用赤芍、莪術(shù)、當歸尾、桃仁等；陰虛火旺者可加生地黃、山茱萸、山藥、丹皮等；化療后白細胞降低并乏力者加女貞子、仙鶴草、桑椹等，化療后脫發(fā)者加生地、丹參、丹皮等，出現(xiàn)惡心嘔吐者加生姜、大棗、竹茹等。

4 師古不泥古，中西結(jié)合

夏老師在臨床診治時，重視“認病辨證”的原則。肺癌為西醫(yī)病名，“認病”即明確肺癌患者病理類型、TNM分期、分子基因分型等，尤其隨著分子遺傳學研究的迅猛發(fā)展，目前肺癌的治療已經(jīng)進入了分子靶向時代，針對有條件的患者，夏老師建議晚期非小細胞肺癌(NSCLC)常規(guī)進行EGFR基因突變檢測。EGFR-TKIs(表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑)治療肺癌具有緩解率高、特異性強及毒性低的優(yōu)勢[5-6]?！罢J病”還包括各項輔助檢查及是否手術(shù)，是否放療，化療方案等一系列西醫(yī)治療過程。夏老師認為先做好“認病”，能更大程度發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學精準定位、定性，局部腫瘤控制率高的優(yōu)勢；將分子基因技術(shù)引入癌癥治療，使更多的臨床患者獲益。

“辨證”則是在“認病”的基礎(chǔ)上“辨證論治”，有利于發(fā)揮中醫(yī)藥鼓衛(wèi)正氣、調(diào)整陰陽的功效，完善晚期肺癌的治療模式。西醫(yī)以鉑類為基礎(chǔ)，或配合新一代化療藥物的常見臨床治療方案，其療效已達瓶頸，又有較大的不良反應(yīng)[7]，夏老師認為晚期肺癌患者本已機體虧虛，再行常規(guī)化療方案，易使患者不能耐受或心生畏懼，無法配合醫(yī)生治療。中醫(yī)藥予益氣扶正、清肺解毒之法可以改善患者咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱等癥狀。夏老師臨證總結(jié)發(fā)現(xiàn)化療前、中、后的病人均可口服中藥調(diào)理，尤其化療中的病人，中藥可起“保駕護航”之功，使毒副反應(yīng)明顯減輕，幫助患者完成治療方案，延長生存時間。手術(shù)后病人注重補益氣血并佐以解毒散結(jié)之劑有利于患者術(shù)后恢復及鞏固療效?？诜翘婺岬母弊饔脼槠ふ?，夏老師認為其病機是濕熱瘀毒，予以清熱除濕解毒之劑外洗可減輕毒副反應(yīng)而不影響療效。

夏老師認為，中醫(yī)學治療晚期肺癌具有自己獨特的優(yōu)勢，既不能“固步自封”，但也不應(yīng)“妄自菲薄”，積極發(fā)揮中西醫(yī)協(xié)同作用，采取中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療模式，可以使晚期肺癌患者臨床收益最大化。

5 病案舉例

患者，女，62歲，2014年2月16日初診。主訴：左側(cè)胸痛2月余?；颊?013年11月因背痛就診于外院，胸部CT提示左上肺占位伴多發(fā)轉(zhuǎn)移，后行PET-CT檢查示：左上肺結(jié)節(jié)，縱膈及左肺門腫大淋巴結(jié)，肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)，左側(cè)肱骨、脊柱多發(fā)椎體轉(zhuǎn)移及附件、骨盆骨質(zhì)破壞伴結(jié)節(jié)狀FDG代謝明顯增高灶。行“經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)”病理：肺腺癌。行“培美曲塞(PEM)0.7gD1+順鉑(DDP)40mgD1-D2，20mgD3”方案化療3個療程。2月門診求治，癥見：神清，精神可，左側(cè)胸痛、咳嗽，咳黏痰，量少色白，疲乏納呆，夜眠差，大便稀，小便調(diào)，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈濡緩。中醫(yī)辨證分型脾虛痰濕，治宜健脾益氣，散結(jié)化痰。藥用：太子參20g、茯苓15g、白術(shù)15g、炒蒼術(shù)10g、桔梗10g、麥門冬20g、姜半夏15g、石見穿12g、夏枯草10g、甘草12g。日一劑，水煎服，早晚餐后分服，30劑。配合回生口服液口服。

2014年3月20日二診：患者大便癥狀明顯改善，咳嗽、咳痰減少，偶有胸悶，食欲欠佳，舌質(zhì)淡、苔白，脈濡緩。遵前方，去炒蒼術(shù)、姜半夏，加陳皮10g、瓜蔞皮10g，服法同前，30劑。配合回生口服液口服。

2014年4月18日三診：患者胸悶明顯改善，咳嗽、咳痰減少，疲乏癥狀好轉(zhuǎn)，食欲稍差，睡眠不佳，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈濡。辨證同前，上一方去瓜蔞皮、陳皮，加雞內(nèi)金10g、酸棗仁12g、合歡皮10g，服法同前，30劑。配合回生口服液口服，隨訪3年，患者生活質(zhì)量良好，定期復查CT，病灶穩(wěn)定。

按 該患者為高齡晚期腫瘤，首診時“PEM+DDP”方案第三療程結(jié)束，生活質(zhì)量較差，疲乏納差明顯，伴咳嗽、咳痰，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈濡緩，辨證分型為脾虛痰濕證。夏老師認為該患者肺脾虛弱為病之本，痰濕為病之標，治以健脾益氣，散結(jié)化痰，整個治療過程以扶正為主，攻補兼施，并臨證變換加減，達到改善生活質(zhì)量，帶瘤生存的良好效果。