經皮心包穿刺行心外膜射頻消融治療致心律失常性右室心肌病室性心動過速2例護理體會

周 蓮, 鄧盛榮, 周洪平, 李麗華

(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 心血管內科, 重慶, 400038)

致心律失常性右室心肌病(ARVC)是一種遺傳性心肌疾病，以右室流出道室性心動過速(VT)和猝死為主要特征[1]。埋藏式心臟復律除顫器(ICD)雖能有效預防和減少猝死的發(fā)生，但價格昂貴，且使用壽命有限。近年來，隨著心臟三維標測技術的應用，射頻消融術開始用于ARVC患者VT的治療中，且顯示出較好療效[2]。但有研究[3-5]發(fā)現，5%～30%VT患者的病灶起源于心外膜，采用傳統(tǒng)心內膜標測與射頻消融術無法取得成功，需要經皮心包穿刺行心外膜射頻消融才能成功。目前，國內關于該項技術的研究及相關護理報道并不多見。為此，本文總結了本院經皮穿刺心包行心外膜射頻消融成功治療ARVC-VT患者的護理經驗，現報告如下。

1 臨床資料

選擇2016年12月—2017年6月在陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院心內科經皮心包穿刺行心外膜射頻消融治療的ARVC-VT患者2例，均經常規(guī)心腔內電生理檢查確診，且為男性，年齡分別為41、42歲；左室舒張末期容積(LVEDV)分別為100、110 mL；左室射血分數(LVEF)分別為61%、71%。

2例均予以經皮心包穿刺行心外膜射頻消融治療，具體操作如下：穿刺點選取劍突偏左1 cm處，局部以2%普魯卡因逐層浸潤麻醉；用穿刺針帶導絲40°斜角向左肩胛方向刺入，透視下緩慢進針，保持穿刺針走行在由下段胸骨(包括劍突)、膈肌頂部和心影下緣所圍成的三角內，并間斷嘗試進導絲探試(亦可間斷推注造影劑)直至證實穿刺針進入心包腔內；送入導引導絲至心包腔，并在擴張后送入冷鹽水灌注(標測/消融二合一)導管和心包液引流管；穿刺右股靜脈2次，留置動脈鞘管，放置4極電生理導管，記錄右心室電圖，并作為誘發(fā)心動過速的電極；放置10極電生理導管，記錄冠狀竇腔內電圖。

以Carto 3 標測系統(tǒng)進行心外膜建模，進行心動過速激動標測和心臟基質標測[6]。心外膜消融前行冠狀動脈造影術，確認消融靶點距離冠狀動脈>5 mm，設置消融參數功率25～30 W，溫度45 ℃，冷鹽水持續(xù)灌注17～25 mL/min，進行基質改良消融治療。消融完成后，反復行心室程序刺激、遞增刺激，靜脈滴注異丙腎上腺素后，對程序和遞增刺激進行誘發(fā)，未誘發(fā)出VT，消融成功。手術結束后，退出電極，拔出導管及鞘管，保留心包引流管，返回病房。

2例患者治療過程順利，治療時長分別為1.5 h和3.5 h，術中、術后均未見并發(fā)癥發(fā)生。術后7～11 d出院，出院后1例患者服用β受體阻滯劑，1例服用β受體阻滯劑聯合胺碘酮。術后1、3、6個月門診隨訪，復查常規(guī)十二導聯及24 h動態(tài)心電圖，均未見VT發(fā)作。

2 護理

2.1 術前護理

術前完善血液生化、12導聯心電圖、24 h動態(tài)心電圖、經胸超聲心動圖、胸部正側位X線照片等檢查；停用所有抗心律失常藥物5個半衰期；患者訓練床上大小便。

2.2 術中護理

因手術采用局部麻醉，患者在清醒狀態(tài)下可感受到放電時的疼痛，疼痛明顯時可引起血管迷走反射。因此，消融前半小時常規(guī)用芬太尼鎮(zhèn)痛，護士需密切觀察患者表情及有無不適癥狀，監(jiān)測心率、血壓變化，準備好阿托品、多巴胺等藥物以備急救用。術中高能量起搏以確定不能奪獲膈神經，從而避免消融損傷膈神經。

2.3 術后護理

2.3.1 生命體征的監(jiān)測： 術后，患者入住監(jiān)護病房，心電監(jiān)護72 h，嚴密觀察心率、心律、血壓、脈壓差及心電圖ST段變化，同時注意觀察頸靜脈充盈情況。

2.3.2 心包引流管的護理： 持續(xù)心包負壓引流，保持心包引流管通暢，密切觀察心包引流量及顏色。一般引流液為無色水樣物，少見為淡紅色，<80 mL多無活動性出血；如果引流液為血性，或為暗紅色黏稠，>80 mL應考慮有活動性出血[7]。定期復查血常規(guī)，監(jiān)測生命體征。若無持續(xù)性血性液體流出，24 h引流量<50 mL，經胸心臟超聲排除心包積液有增加，則心包引流管留置24 h后可拔除。拔除心包留置管前，可向心包腔內注射地塞米松或甲基強的松龍，以減輕心包黏連。本組2例患者均無持續(xù)性血性液體流出，24 h引流量均<50 mL，順利拔管。

2.3.3 傷口的觀察及護理： 術后股靜脈穿此處無菌紗布覆蓋包扎止血，術肢制動6～8 h，臥床休息12 h，心包留置管處無菌敷貼覆蓋包扎，留置管肝素鈉封管，以防止留置管堵塞。嚴密觀察穿刺局部有無滲血、血腫，穿刺側肢體足背動脈搏動情況，肢體顏色、皮膚溫度及感覺有無異常，每2 h記錄1次。告訴患者局部有疼痛、濕熱感及其它不適時，及時通知醫(yī)護人員查看傷口。

2.4 術后并發(fā)癥的觀察及護理

2.4.1 心包填塞： 心包填塞是心臟介入治療最嚴重的并發(fā)癥之一[8]。術中及術后患者一旦發(fā)生胸悶、頭暈、血壓下降、心率增快等情況應仔細檢查，觀察有無頸靜脈充盈或怒張，有無奇脈。密切監(jiān)測血壓與心率的動態(tài)變化，并與迷走反射等進行鑒別，盡早明確診斷。一旦發(fā)生，應立即X線透視及經胸超聲協(xié)助診斷。確診后最有效的方法就是急診心包穿刺及引流，快速靜脈擴容，升壓藥維持重要器官的灌注。若內科保守治療無效，應積極請心胸外科醫(yī)生行心包修補手術。護理上，應重視患者的基礎血壓水平，明確血壓下降的幅度往往比具體血壓數值更有臨床意義。

2.4.2 膈神經損傷： 詳細了解膈神經與心臟的解剖關系是預防膈神經損傷的關鍵。術中消融前，應常規(guī)高電壓起搏，以明確有無膈神經刺激，并采用各種措施盡可能避免在靠近膈神經的部位進行放電消融。消融過程中應高度警惕，一旦考慮膈神經損傷，須立即停止放電，可有效減少膈神經損傷的發(fā)生。隔神經損傷時的臨床癥狀包括呼吸困難、咳嗽、乏力，一些術后才表現出來的患者可發(fā)展為嚴重的肺病[9]。因此，對射頻消融術后的患者，若出現類似肺部感染的癥狀，護士需提高警惕，及早報告，同時盡早行胸部 X線或胸部計算機斷層掃描(CT)檢查，排除膈神經損傷的可能。多數膈神經損傷患者經營養(yǎng)神經治療一段時間后，膈神經功能可完全恢復，遠期預后較好。

2.4.3 冠狀動脈損傷： 冠狀動脈走行于心外膜，在消融中易使其遭受損傷，嚴重者甚至閉塞出現急性心肌梗死甚至冠脈穿孔[10]。此類并發(fā)癥大多在術中表現，少有在術后遲發(fā)出現。因此，術中應間斷造影，以明確冠狀動脈走行和血流情況；術中、術后密切觀察患者表現，包括有無胸悶、胸痛，心電圖有無ST段明顯改變等，一旦發(fā)現異常，及時匯報醫(yī)生。本組2例患者均未出現冠狀動脈損傷。

2.4.4 肝血腫： 肝血腫是心包穿刺的嚴重并發(fā)癥之一，多見于肝左葉?；颊叨嘤懈螀^(qū)不適癥狀，超聲檢查可明顯診斷。處理措施包括肝動脈栓塞、穿刺引流，部分患者需行外科手術[11-12]。術前常規(guī)B超或CT檢查，術中選取合適的穿刺進針部位及方向，并明確穿刺路徑解剖關系，以避免肝血腫并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

經皮心包穿刺行心外膜射頻消融治療ARVC-VT對技術要求高，護理難度大。因此，護理工作中應充分進行術前準備，加強術中監(jiān)測，術后采取預見性護理措施，掌握并發(fā)癥的特征及相關處理原則，及早發(fā)現和識別并發(fā)癥，并配合醫(yī)生及時正確處理，有利于提高手術成功率和減少并發(fā)癥的發(fā)生。