動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的觀察及預(yù)防性護理

劉柳，肖瓊，唐小麗，余丹

動靜脈內(nèi)瘺（AVF）具有安全并且維持時間長的優(yōu)勢，目前已是中國血液透析臨床實踐指南推薦的血管通路[1]。血栓形成是導(dǎo)致AVF阻塞的最主要原因，因此，AVF患者血栓形成的防治意義重大[2]。目前有關(guān)AVF血栓形成的早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防性護理措施的報道少見。本研究回顧性分析了AVF血栓形成的觀察要點及預(yù)防性護理措施，為AVF血栓形成的早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料2015年7月～2017年6月醫(yī)院透析中心采用AVF長期血液透析患者282例，其中男168例，女114例，年齡46～82（60.2±15.6）歲。AVF均采用聚四氟乙烯人造血管，置于上肢前臂，其中右側(cè)148例，左側(cè)134例。每例血液透析2～4次/w。其中合并糖尿病23例，高血壓12例，腦梗死6例，冠心病5例，高脂血癥5例。

1.2 AVF血栓形成的觀察血液透析之前，由血透室護士詢問患者內(nèi)瘺血管有無疼痛；觀察內(nèi)瘺血管及吻合口處有無紅腫；采用聽診器聽瘺管雜音有無減弱或消失；觸診動靜脈吻合口血管震顫是否減弱或消失；血液透析過程中，觀察血流量是否減少，是否達到有效血液透析血流量標(biāo)準(zhǔn)。一旦出現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)生，行AVF血管超聲檢查，判斷有無血栓形成。

1.3 AVF血栓形成的預(yù)防性護理由血透室護士對首次AVF造瘺術(shù)后患者進行護理干預(yù)，之后每月采用集中授課的方式進行一次護理教育，主要內(nèi)容包括：（1）向患者及家屬講述維持AVF通暢的重要性，血栓形成的危險因素及不良后果，引起患者的重視；（2）介紹AVF日常注意事項，包括內(nèi)瘺避免壓迫，避免內(nèi)瘺術(shù)肢負重、碰撞、擠壓，內(nèi)瘺術(shù)肢不能測血壓、輸液及抽血，術(shù)肢衣袖應(yīng)寬松，不要佩戴飾物；（3）告知患者及家屬定期監(jiān)測血壓，避免血壓過低；（4）指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會自我監(jiān)測內(nèi)瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音，注意盡早發(fā)現(xiàn)AVF異常；（5）保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，每天清洗局部，避免感染；（6）指導(dǎo)患者做“健瘺操”，即每日反復(fù)做握拳動作或前臂與上臂呈60°，上下擺動，手捏橡皮圈或握力球。另外，血透室護士在操作過程中，注意：（1）AVF穿刺時熟練、準(zhǔn)確，爭取一次性穿刺成功，盡量避免反復(fù)多次穿刺；（2）透析后，AVF穿刺部位適當(dāng)壓迫包扎，不宜過緊，壓迫時間一般不超過30 min；（3）避免過多超濾，以免引起低血壓。

2 結(jié)果

本組282例在2年的血液透析過程中，發(fā)生血栓形成78例次，發(fā)生率為27.7%，最終經(jīng)血管超聲檢查確診。發(fā)生血栓形成距首次AVF造瘺術(shù)3～18（10.8±7.2）個月。78例血栓形成患者中，男48例，女30例，年齡58～82（68.2±10.8）歲；合并糖尿病12例，低血壓8例，高脂血癥5例，腦梗死5例，冠心病4例。78例中，觀察發(fā)現(xiàn)血管雜音減弱64例（82.1%），消失14例（17.9%）；吻合口震顫減弱62例（79.5%），消失16例（20.5%）；透析過程中血流不足72例(92.3%)；內(nèi)瘺血管疼痛38例(48.7%)；內(nèi)瘺血管及吻合口處紅腫24例(30.8%)。78例中，經(jīng)尿激酶溶栓治療26例，均全部溶栓成功；經(jīng)導(dǎo)管取栓術(shù)治療32例，經(jīng)手術(shù)取栓治療20例，均成功取出栓子，AVF可繼續(xù)使用。

3 討論

血栓形成是AVF的常見并發(fā)癥，由于血管內(nèi)血栓形成造成血管狹窄或阻塞，影響血流速度，從而出現(xiàn)內(nèi)瘺雜音減弱或消失，血管震顫減弱，血液透析中血容量降低，早期可出現(xiàn)內(nèi)瘺血管處疼痛或紅腫[3]。本組并發(fā)血栓形成的78例均出現(xiàn)血管雜音或震顫減弱或消失，92.3%的患者發(fā)現(xiàn)血液透析過程中血流量不足，可見血管雜音或震顫減弱或消失、透析血流量不足是AVF血栓形成的特異性表現(xiàn)。另外，還有48.7%的患者出現(xiàn)內(nèi)瘺血管疼痛，30.8%的患者出現(xiàn)內(nèi)瘺血管或吻合口紅腫，表明內(nèi)瘺血管疼痛或紅腫也是AVF血栓形成的主要表現(xiàn)之一，但特異性較低。因此，對于AVF長期血液透析患者，在透析前觀察血管雜音及震顫、內(nèi)瘺血管有無疼痛及紅腫、血液透析過程中血容量是否下降等，有助于血栓形成的早期發(fā)現(xiàn)[3]。

加強術(shù)后宣教和護理指導(dǎo)，對預(yù)防和減少AVF血栓形成有著重要作用。本研究對AVF血液透析患者實施了預(yù)防性護理措施，首先通過護理宣教使患者及家屬了解AVF術(shù)后的注意事項，指導(dǎo)患者監(jiān)測AVF是否通暢，增強患者對AVF血栓形成的防范意識，有助于減少血栓形成[4]。AVF血栓形成的危險因素包括合并糖尿病、高脂血癥、低血壓等自身代謝性因素外，還包括反復(fù)穿刺、包扎過緊、壓迫時間過長、超濾過度等[5-7]。因此，對AVF并發(fā)血栓形成的預(yù)防性護理除了健康宣教外，還應(yīng)該注意提高護士的穿刺成功率、避免包扎過緊和壓迫時間過長、避免超濾過度[5]。

綜上所述，對AVF長期血液透析患者應(yīng)密切觀察有無血管雜音或震顫減弱或消失，觀察內(nèi)瘺血管有無紅腫和疼痛，透析過程中觀察血流量是否不足，同時加強預(yù)防性健康宣教和護理，以早期發(fā)現(xiàn)以及預(yù)防血栓形成，

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