陳海鵬主任醫(yī)師運(yùn)用骨堅(jiān)方治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥驗(yàn)案2則

張昌攀+陳凱

【摘 要】 陳海鵬主任醫(yī)師從事臨床、科研近30年，擅長于骨科創(chuàng)傷與骨關(guān)節(jié)疾患的診治，在中醫(yī)藥防治骨病方面有深入研究。通過典型案例介紹陳海鵬主任醫(yī)師應(yīng)用骨堅(jiān)方治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的驗(yàn)案，與讀者共享。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；骨堅(jiān)方；驗(yàn)案；陳海鵬

陳海鵬，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，中國中醫(yī)骨傷科學(xué)會(huì)委員、骨傷科脊柱學(xué)會(huì)理事、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷分會(huì)委員、海峽南少林手法醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)副會(huì)長，長期從事中醫(yī)藥防治骨病的臨床研究，積累了豐富的理論和臨床經(jīng)驗(yàn)。

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是以骨量減少，骨質(zhì)受損及骨強(qiáng)度降低，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]，按其病因分為原發(fā)性、繼發(fā)性和特發(fā)性。原發(fā)性O(shè)P又分為絕經(jīng)后OP和老年性O(shè)P，西醫(yī)治療包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)及康復(fù)治療，其中臨床藥物主要分為三類：基本補(bǔ)充劑、抗骨吸收藥和促骨形成藥[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性O(shè)P的病因病機(jī)主要責(zé)之于腎、脾、瘀，治療方法主要有中藥內(nèi)服或外用、針灸推拿、功法鍛煉等。目前藥物治療仍是原發(fā)性O(shè)P最主要、最有效的手段。筆者有幸跟師陳海鵬主任醫(yī)師，受益匪淺，現(xiàn)介紹陳海鵬主任醫(yī)師應(yīng)用骨堅(jiān)方治療原發(fā)性O(shè)P的驗(yàn)案，期望讀者也能從中獲益。

1 骨堅(jiān)方

骨堅(jiān)方是陳海鵬主任醫(yī)師治療原發(fā)性O(shè)P的經(jīng)驗(yàn)方、常用方，藥物組成：熟地黃10 g、杜仲10 g、山茱萸10 g、鹿角膠3 g、骨碎補(bǔ)10 g、牛膝10 g、黃芪20 g、甘草3 g、三七5 g、丹參9 g、川芎10 g。方中熟地黃質(zhì)潤入腎，善于補(bǔ)精益髓，強(qiáng)筋壯骨；杜仲味甘性溫，長于補(bǔ)腎壯陽，強(qiáng)筋健骨；二藥合用，扶正固本，共為君藥。鹿角膠為血肉有情之品，最能峻補(bǔ)精血；山茱萸補(bǔ)益肝腎，益精助陽；骨碎補(bǔ)、牛膝既能助君藥補(bǔ)腎壯骨，又能活血化瘀；重用黃芪補(bǔ)后天，益中氣，以增強(qiáng)氣血生化之源，均為臣藥。配以三七、丹參、川芎祛瘀生新，行氣止痛，共為佐藥。甘草補(bǔ)脾益氣，助黃芪成氣虛之功，并調(diào)和藥性，為佐使藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎壯骨，活血止痛之功。痛劇者，加大三七用量，并加續(xù)斷增強(qiáng)活血化瘀止痛之功；乏力者，加白術(shù)增進(jìn)益氣健脾之力；視物模糊、雙眼干澀者，加白菊花養(yǎng)肝明目；潮熱盜汗者，加知母、黃柏、龜板膠滋陰降火；偏于腎陽虛者，加當(dāng)歸、肉桂、菟絲子溫陽補(bǔ)腎。骨堅(jiān)方經(jīng)過長期臨床觀察療效顯著，可以明顯改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。

2 病案舉例

【病案1】患者，女，52歲，2016年6月13日

初診。主訴：腰背部疼痛無力3年余?；颊?0歲絕

經(jīng)。3年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛無力，呈持續(xù)性酸痛，休息后不能緩解，因伴月經(jīng)紊亂、潮熱，曾就診于婦科診斷為絕經(jīng)綜合征，按婦科?？浦委熀笤陆?jīng)紊亂好轉(zhuǎn)，但腰背部酸痛無力未見改善，自予外用膏藥稍緩解。其后腰背部酸痛逐漸呈刺痛，痛點(diǎn)固定不移，伸舉無力。查體：腰部無明顯畸形，腰椎各方向活動(dòng)稍受限，腰背肌肉緊張，腰椎各棘突壓痛、叩擊痛明顯，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，仰臥挺腹試驗(yàn)陰性，雙下肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。腰椎正側(cè)位DR片示：腰椎生理曲度變直，所示腰椎椎體骨質(zhì)疏松?？滔掳Y：腰背部疼痛，呈刺痛，痛點(diǎn)固定不移，伸舉無力，夜尿頻，大便不成形，舌胖紫暗、苔少，脈弦細(xì)。陳海鵬主任醫(yī)師綜合分析病情資料，西醫(yī)診斷：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)診斷：腰痛?。I虛血瘀型）。治以補(bǔ)腎壯骨、活血止痛為法，方擬骨堅(jiān)方加減：熟地黃10 g、杜仲10 g、山茱萸10 g、鹿角膠（烊化）3 g、骨碎補(bǔ)10 g、牛膝10 g、黃芪20 g、甘草3 g、三七（研末沖服）10 g、丹參

9 g、川芎10 g、續(xù)斷10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次飯后溫服。同時(shí)配合西醫(yī)基礎(chǔ)補(bǔ)充劑碳酸鈣D3片（惠氏制藥，國藥準(zhǔn)字H10950029，每片含碳酸鈣1.5 g），每次1片，每日1次，口服；骨化三醇膠囊（羅氏公司，國藥準(zhǔn)字J20050021，規(guī)格0.25 μg），每次0.25 μg，每日2次，口服，并指導(dǎo)患者飲食和功能鍛煉。

2016年6月20日二診，服藥后，患者腰部仍感刺痛，但疼痛程度較前減輕，伸舉無力，夜尿頻，大便不成形，舌胖紫暗，苔少，脈弦細(xì)。繼服前方7劑。同時(shí)配合初診時(shí)西醫(yī)基礎(chǔ)補(bǔ)充劑方案治療，并指導(dǎo)患者飲食和功能鍛煉。

2016年6月27日三診，服藥后，患者訴腰背部疼痛明顯減輕，腰椎各方向活動(dòng)尚可，伸舉較前有力，但易感乏力，夜尿頻，大便不成形，舌胖暗，苔薄白滑，脈沉細(xì)。調(diào)整處方如下：熟地黃10 g、杜仲10 g、山茱萸10 g、鹿角膠（烊化）3 g、骨碎補(bǔ)10 g、牛膝10 g、黃芪20 g、甘草3 g、三七（研末沖服）5 g、丹參9 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、肉桂5 g、菟絲子10 g、白術(shù)10 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次飯后溫服。同時(shí)配合初診時(shí)西醫(yī)基礎(chǔ)補(bǔ)充劑方案治療，并指導(dǎo)患者飲食和功能鍛煉。

2016年7月11日四診，服藥后，患者訴偶感腰背部疼痛，腰椎各方向活動(dòng)尚可，對(duì)日常生活已無明顯影響，其余癥狀也漸好轉(zhuǎn)，舌胖暗，苔薄白滑，脈沉細(xì)。陳海鵬主任醫(yī)師仔細(xì)查看患者后予繼服前方7劑。同時(shí)配合初診時(shí)西醫(yī)基礎(chǔ)補(bǔ)充劑方案治療，并指導(dǎo)患者飲食和功能鍛煉。

按語：OP是一種慢性骨病，屬本虛標(biāo)實(shí)。本案是絕經(jīng)后OP患者，病史3年余，結(jié)合舌脈，屬于腎虛血瘀型。該患者病程較久，疾病初起表現(xiàn)腰背部疼痛無力，呈持續(xù)性酸痛，以本虛——腎虛為主；其后腰背部酸痛逐漸呈刺痛，痛點(diǎn)固定不移，伸舉無力，以標(biāo)實(shí)——血瘀為主，病情變化體現(xiàn)著“久病致瘀”的病理特點(diǎn)，從瘀論治應(yīng)貫徹始終，故治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，治以補(bǔ)腎壯骨、活血止痛為法，方擬骨堅(jiān)方加減?；颊叱踉\時(shí)以腰背刺痛，且痛點(diǎn)固定不移的標(biāo)實(shí)——血瘀癥狀為主，故在骨堅(jiān)方基礎(chǔ)上加大三七用量，并加續(xù)斷以增強(qiáng)活血化瘀止痛之功。經(jīng)治療，患者腰背部疼痛明顯減輕，提示標(biāo)實(shí)——血瘀癥狀改善，而表現(xiàn)以乏力、夜尿頻、大便不成形等本虛——腎虛（腎陽虛）癥狀為主，故在骨堅(jiān)方基礎(chǔ)上加白術(shù)以益氣健脾，加當(dāng)歸、肉桂、菟絲子以溫陽補(bǔ)腎?；颊咚脑\諸癥好轉(zhuǎn)，已對(duì)日常生活無明顯影響，故可續(xù)標(biāo)本兼顧之法，以補(bǔ)虛為主，治病以固本。《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》曰：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也。髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為：“腎主骨生髓，其充在骨。”《靈樞·本臟》曰：“是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！北砻鹘罟菑?qiáng)勁離不開血?dú)庹{(diào)和，經(jīng)脈通利。endprint

【病案2】患者，男，77歲，2016年8月8日

初診。主訴：頸腰背疼痛無力5年余。患者5年余前無明顯誘因出現(xiàn)頸腰背骨節(jié)疼痛，呈間接性刺痛，休息后稍緩解，曾就診于外院查骨密度提示重度骨質(zhì)疏松，予碳酸鈣D3片（惠氏制藥，國藥準(zhǔn)字H10950029，每片含碳酸鈣1.5 g），每次1片，每日1次，口服；骨化三醇膠囊（羅氏公司，國藥準(zhǔn)字J20050021，規(guī)格0.25 μg），每次0.25 μg，每日2次，口服；唑來膦酸注射液（Novartis Pharma Schweiz AG，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20070127）

5 mg，靜脈滴注，每年1次。治療至今，疼痛癥狀緩解，但仍反復(fù)發(fā)作，且漸出現(xiàn)駝背，腰膝酸軟，雙下肢無力，步履艱難，為求配合中醫(yī)治療而就診。刻下癥：頸腰背骨節(jié)酸痛無力，偶呈刺痛，駝背，腰膝酸軟，雙下肢無力，步履艱難，頭暈耳鳴，健忘，盜汗，夜間尿頻，大便干，舌質(zhì)淡紫，苔少，脈細(xì)澀。查體：頸胸椎呈前屈畸形，腰椎生理曲度變直，脊柱兩側(cè)豎脊肌緊張，頸胸腰椎棘突壓痛、叩擊痛明顯，頸腰椎各方向活動(dòng)稍受限，頸椎叩頂試驗(yàn)（±），雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（-），旋頸試驗(yàn)（-），

“4”字試驗(yàn)（±），雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（-），四肢肌張力正常，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力稍減退，生理反射存在，病理征未引出。陳海鵬主任醫(yī)師綜合分析病情資料，西醫(yī)診斷：老年性骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)診斷：骨痹（腎虛血瘀型）。中醫(yī)治以補(bǔ)腎壯骨、活血止痛為法，方擬骨堅(jiān)方加減：熟地黃10 g、杜仲10 g、山茱萸10 g、鹿角膠（烊化）3 g、骨碎補(bǔ)10 g、牛膝10 g、黃芪20 g、甘草3 g、三七（研末沖服）5 g、丹參9 g、川芎10 g、知母10 g、黃柏10 g、龜板膠（烊化）3 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次飯后溫服。并繼續(xù)配合外院西醫(yī)方案治療。

2016年8月22日二診，服藥后，患者頸腰背骨節(jié)酸痛較前緩解，反復(fù)發(fā)作間隔延長，但仍感腰膝酸軟，雙下肢無力，步履艱難；頭暈耳鳴健忘改善，盜汗量減少，大便可，夜間尿頻，舌質(zhì)淡暗，苔少，脈細(xì)澀。繼服前方14劑。并繼續(xù)配合外院西醫(yī)方案治療。

2016年9月5日三診，患者頸腰背骨節(jié)酸痛、腰膝酸軟明顯緩解，感雙下肢較前有力，尚能自如行走，但易感乏力，不能久行，健忘改善，無明顯頭暈耳鳴、盜汗，大便可，夜間尿頻，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細(xì)。調(diào)整處方如下：熟地黃10 g、杜仲10 g、山茱萸10 g、鹿角膠（烊化）3 g、骨碎補(bǔ)10 g、牛膝10 g、黃芪20 g、甘草3 g、三七（研末沖服）5 g、丹參9 g、川芎10 g、白術(shù)15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次飯后溫服。并繼續(xù)配合外院西醫(yī)方案治療。

2016年9月12日四診，患者頸腰背骨節(jié)酸痛明顯好轉(zhuǎn)，能自如行走，尚不能久行，但對(duì)日常生活已無明顯影響，其余諸癥均有好轉(zhuǎn)，大便可，夜間尿頻，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細(xì)。囑患者繼服前方7劑。并繼續(xù)配合外院西醫(yī)方案治療。

按語：本案是老年性O(shè)P患者，分析《素問·上古天真論》：“……五八腎氣衰，……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；……今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發(fā)鬢白，身體重，行步不正……?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為：“腎主骨生髓?！監(jiān)P是以腎虛為根本，結(jié)合老年人“久病多瘀”的體質(zhì)特點(diǎn)，久病最終會(huì)形成病理產(chǎn)物血瘀，也是引起其他病變的病理基礎(chǔ)。本病屬本虛標(biāo)實(shí)，該患者初診可見頸腰背骨節(jié)酸痛無力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、盜汗、夜間尿頻等一派腎陰虛癥狀，又兼見頸腰背骨節(jié)偶呈刺痛、舌質(zhì)淡紫、脈細(xì)澀等血瘀征象，四診合參，辨證為腎虛血瘀型，以本虛（腎陰虛）為主，故治以補(bǔ)腎壯骨、活血止痛為法，擬方在骨堅(jiān)方基礎(chǔ)上加知母、黃柏、龜板膠滋陰降火。經(jīng)治療，患者諸癥好轉(zhuǎn)，伴隨的陰虛癥狀漸消，但易感乏力，不能久行，可見“久病多虛”，故調(diào)整初診方去知母、黃柏、龜板膠，加白術(shù)益氣健脾。患者四診時(shí)，雖尚不能久行，但對(duì)日常生活已無明顯影響，其余諸癥均明顯改善，按“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，患者此期應(yīng)繼以標(biāo)本同治之法，予兼顧標(biāo)本，又以固本為主。

3 討 論

中醫(yī)無“骨質(zhì)疏松癥”這一病名，究其病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，在中醫(yī)文獻(xiàn)中可找到骨枯、骨極、骨痿、骨蝕、骨厥等病名?，F(xiàn)代相關(guān)研究文獻(xiàn)顯示，原發(fā)性O(shè)P根本病位在腎，其發(fā)生主要與腎虛、血瘀有關(guān)，認(rèn)為腎虛、血瘀二者并存是原發(fā)性O(shè)P的基本病理變化，故治療應(yīng)從“腎虛血瘀”立論[3]。李沛等[4]通過文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，目前治療OP內(nèi)服中藥主要以溫補(bǔ)肝腎、壯筋骨，養(yǎng)血活血和益氣健脾類藥物為主。以上2則關(guān)于絕經(jīng)后OP和老年性O(shè)P病例，屬骨堅(jiān)方治療原發(fā)性O(shè)P的驗(yàn)案，均以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，故中醫(yī)以“補(bǔ)腎活血”為治則?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，補(bǔ)腎壯骨中藥具有促進(jìn)成骨、抑制破骨的作用，并能改善骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞骨向與脂向分化平衡失調(diào)，同時(shí)能夠促進(jìn)性激素和細(xì)胞因子分泌，在對(duì)抗細(xì)胞氧化應(yīng)激方面發(fā)揮了積極作用，而在提高骨密度、緩解骨痛、調(diào)節(jié)雌激素及鈣磷代謝方面的作用與雙膦酸鹽、雌激素及其替代物、降鈣素等西藥相似[5-7]，更是在改善全身癥狀方面表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢；同時(shí)，活血化瘀中藥能有效解除骨骼局部瘀滯，改善骨組織的血供及代謝，從而減輕臨床疼痛癥狀，并且還能對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂等病因有直接的糾正作用，在治療OP各辨證分型中均加用活血化瘀藥物，可以顯著提高臨床療效[8]。腎虛血瘀既是一種生理過程又是一種病理變化，是機(jī)體自然衰退、老化過程的重要組成部

分[9]，陳海鵬主任醫(yī)師在臨床上治療原發(fā)性O(shè)P時(shí)始終不離“OP以腎虛為根本，血瘀為病理基礎(chǔ)和病理產(chǎn)物”的病因病機(jī)特點(diǎn)，故治以補(bǔ)腎壯骨、活血止痛為法，方擬骨堅(jiān)方，標(biāo)本兼顧，又隨癥加減，各有側(cè)重，均取得了滿意的療效，同時(shí)也積累了豐富的原發(fā)性O(shè)P的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，可以提供給廣大臨床醫(yī)生參考借鑒。

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收稿日期：2017-09-12；修回日期：2017-11-13endprint