慢性膽囊炎膽囊結(jié)石行保留及切除膽囊的爭議與共識

黃岸先

南寧市第九人民醫(yī)院外科一病區(qū)，廣西南寧 530409

膽囊切除術(shù)長時間以來都是臨床上對膽囊炎膽囊結(jié)石治療的（金）標準。但最近幾年，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，保膽取石術(shù)對膽囊切除術(shù)提出了嚴峻挑戰(zhàn)。多數(shù)患者與醫(yī)生面對爭議感到十分困惑[1-2]?，F(xiàn)對慢性膽囊炎膽囊結(jié)石予以保留與切除膽囊的爭議和共識予以分析，以此促使慢性膽囊炎膽囊結(jié)石手術(shù)治療技術(shù)管理的不斷完善。

1 無癥狀患者可否進行膽囊切除術(shù)治療

采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)對膽囊結(jié)石治療，看起來很容易，殊不知卻隱藏了較大的危險。因為其隨意實施導(dǎo)致的手術(shù)并發(fā)癥較多，致使膽道再手術(shù)發(fā)生率成為腹部外科再手術(shù)最高的術(shù)式，因為所謂的看起來解剖簡單的手術(shù)，導(dǎo)致患者需要進行肝移植或致殘，甚至死亡的情況時常出現(xiàn)[3-4]。所以，多數(shù)專家學(xué)者呼吁謹慎實施膽囊切除術(shù)，尤其是對沒有癥狀患者，不能由于手術(shù)極易實施就隨意開展。針對沒有癥狀患者來說，在2011共識中表明，沒有癥狀的膽囊結(jié)石患者不應(yīng)該盲目切除膽囊，存在非特異性消化道癥狀患者，需要將其他疾病排除后在進行手術(shù)治療。但是，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，我國膽囊切除術(shù)隨意實施情況十分普遍[5-6]。

2 有癥狀患者，可否進行切除膽囊與盲目保膽治療

膽囊（保膽）取石術(shù)對存在癥狀患者常用的治療方法為膽囊（保膽）取石術(shù)，但對其適應(yīng)證情況還需要充分注意。保膽取石并不是一種創(chuàng)新技術(shù)，在臨床上已經(jīng)嘗試多年，在發(fā)現(xiàn)膽囊炎膽囊結(jié)石對機體有不利影響，對此病采用膽囊切除術(shù)治療同時，已經(jīng)有部分學(xué)者探究能夠采用藥物溶石、排石等手段使結(jié)石消除，保留膽囊，由于多數(shù)國內(nèi)外研究顯示其臨床效果不顯著而使應(yīng)用限制[7-8]。內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的出現(xiàn)滿足了患者不僅可以消除疾病，又可以保留膽囊的愿望，但此種技術(shù)依然屬于技術(shù)改良手段，未將結(jié)石產(chǎn)生的機制與日后復(fù)發(fā)問題有效解決。國外現(xiàn)階段對此種術(shù)式應(yīng)用在高?；颊叩募痹\緊急處理上，日后再擇期進行膽囊切除術(shù)切除病灶，控制病情發(fā)展，國內(nèi)多數(shù)學(xué)者嘗試將保膽作為替代腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的方法。通過文獻分析，尤其是如下幾方面情況能否可行還需要進一步探究：①膽囊壁的炎性組織學(xué)變化；②有關(guān)膽石病和家族史與代謝等內(nèi)容的關(guān)系；③術(shù)前膽囊功能評定規(guī)范化問題；④膽囊頸管結(jié)石患者結(jié)石取出后有無漏檢隱匿性膽囊頸管癌問題[9-10]。

3 膽囊息肉治療方法的爭議

膽囊息肉是不是適合保膽還需要進一步研究。相關(guān)學(xué)者通過100例膽囊息肉樣變手術(shù)治療的病理檢查結(jié)果，對術(shù)前通過B超檢查顯示的膽囊息肉樣變分為3類，2011共識明確說明了對膽囊息肉的治療抉擇[11-12]。筆者認為在長時間臨床研究前提下的推薦意見有一定的科學(xué)性，按照現(xiàn)階段的技術(shù)水平，術(shù)前膽囊息肉病理性質(zhì)很難進行判定，需要謹慎進行保膽治療。2011共識還表明，沒有癥狀膽囊結(jié)石患者，通常屬于病程較緩慢的良性病群體，可否進行預(yù)防性膽囊切除術(shù)還應(yīng)該對治療風(fēng)準確評估[13-14]。

4 技術(shù)操作規(guī)范性

關(guān)于膽囊切除術(shù)的相關(guān)手術(shù)操作規(guī)范在很早以前就已經(jīng)達成共識。認為需要對膽囊三角區(qū)解剖、膽管變異，特別是伴隨門脈高壓癥等情況充分注意，避免導(dǎo)致嚴重的副損傷。充分重視保膽取石技術(shù)操作的細節(jié)部分[15-16]。相關(guān)學(xué)者介紹拉網(wǎng)于膽囊壁或膽囊頸部進行拖拉取石，能否損傷黏膜？切開膽囊頸部取石，隨后縫合關(guān)閉，此種操作能否導(dǎo)致日后膽囊頸管狹窄等。筆者認為，在精準外科理念的基礎(chǔ)上，此類案例適應(yīng)證選擇方面存在不合理的情況，導(dǎo)致技術(shù)操作不合理，還會出現(xiàn)較多并發(fā)癥，沒有滿足以最小創(chuàng)傷使患者獲得最大臨床效果的整體目標，需要對其充分重視與改進[17-18]。

5 術(shù)后處理的規(guī)范性

結(jié)石復(fù)發(fā)是現(xiàn)階段臨床對保膽取石術(shù)預(yù)后存在爭議的首要問題。通過對多個研究分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)石復(fù)發(fā)的防治與隨訪資料都存在多種問題，如資料不完整以及漏檢數(shù)量較大等，實際結(jié)石復(fù)發(fā)率很難進行估量[19-20]。通過上述結(jié)果告訴我們，雖然最近幾年保膽取石術(shù)在國內(nèi)被廣泛應(yīng)用，但結(jié)石復(fù)發(fā)率問題卻沒有得到解決，現(xiàn)存文獻表明有關(guān)研究的合理性不充分，相關(guān)保膽術(shù)后防范結(jié)石復(fù)發(fā)的問題，還沒有較規(guī)范的高推薦級別報告，利用熊去氧膽酸或其他方法對結(jié)石復(fù)發(fā)的防治效果，還需要技術(shù)路線設(shè)計的更加嚴密以及多中心等研究證實[21]。現(xiàn)階段，對其規(guī)范性措施的制定還不能有效確定，還需要深入分析。倘若熊去氧膽酸等相關(guān)藥物，可以避免結(jié)石的復(fù)發(fā)，那么膽囊結(jié)石生成的阻斷就可以實現(xiàn)，不管切膽還是保膽手術(shù)都可能被替代。但是，此藥物在臨床生產(chǎn)與應(yīng)用時間較長，如以上期望確切效果還沒有被多病例研究證實，甚至有部分文獻表示其不能使臨床癥狀有效改善。因此，臨床還需要大量且深入的進行研究證實[22-23]。

6 總結(jié)

在對慢性膽囊炎膽囊結(jié)石患者治療方法抉擇過程中，不管是保膽或切膽，需要按照患者病程發(fā)展的各個階段與不同情況，實施針對性的治療方法，治療原則不能隨意改變。對于沒有癥狀的膽囊結(jié)石患者，需要在定期隨訪下予以觀察與期待治療，并進行有效的控制結(jié)石生長的治療方法。同時，還需要對手術(shù)適應(yīng)證充分注意。需要在精準外科理念下，強化對此病技術(shù)的管理，以最小創(chuàng)傷與最合理的治療方法，促使患者獲得最大的臨床效果，在根本上解決結(jié)石復(fù)發(fā)的問題。

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