角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合中藥治療翼狀胬肉的臨床觀察

李淑琴　周忠明　李　蕓　張麗萍　周利華

（1　江西省定南縣婦幼保健院眼科，江西　定南　341900；2　江西省大余縣人民醫(yī)院五官科，江西　大余　341500）

翼狀胬肉是眼科中比較常見(jiàn)的一種病，其發(fā)病原因尚未明確，估計(jì)與環(huán)境、遺傳、免疫等相關(guān)因素具有密切關(guān)系[1]，輕者會(huì)影響美觀，重者則可出現(xiàn)瞼球粘連或者眼球運(yùn)動(dòng)不自如等一系列相關(guān)并發(fā)癥。中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)：此病多源于心肺蘊(yùn)熱、風(fēng)熱外乘以及脈絡(luò)瘀阻；或由恣嗜辛熱所致，亦或是因長(zhǎng)期遭受日光、風(fēng)沙等相關(guān)刺激造成脈絡(luò)瘀滯，繼而引發(fā)翼狀胬肉[2]。手術(shù)是治療胬肉的常規(guī)方法，不過(guò)術(shù)后復(fù)發(fā)向來(lái)是眼科醫(yī)生比較頭疼的一個(gè)問(wèn)題。據(jù)此，本研究特以55例翼狀胬肉患者為例，主要探討逆行撕除法+自體角膜緣干細(xì)胞移植+中藥的治療效果，現(xiàn)將研究成果整理如下。

1　資料和方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2017年10月翼狀胬肉患者55例67眼，均為鼻側(cè)發(fā)病，其中男18例18眼，女37例49眼，年齡42~78歲，平均年齡57歲。初發(fā)病例48例60眼，復(fù)發(fā)病例7例7眼。所有病例均為鼻側(cè)侵入角膜緣內(nèi)2.5~5.5 mm。

1.2治療方法 所有患者均于入院前3~5d進(jìn)行妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，3次/d。入院當(dāng)天請(qǐng)中醫(yī)科經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)師會(huì)診，根據(jù)辯證施治開(kāi)具中藥處方（手術(shù)后服用）。術(shù)前病人需要在自愿的情況下簽署手術(shù)知情同意書(shū)，以上均由同一醫(yī)生進(jìn)行處理。手術(shù)選取逆行撕除法+角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)進(jìn)行治療，麻醉滿意后于顯微鏡下進(jìn)行，具體操作如下：（1）切除胬肉：5 g/L鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉3次后，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌手術(shù)巾，開(kāi)瞼，用20 g/L利多卡因0.2 mL局部浸潤(rùn)麻醉。距鼻側(cè)角膜緣4 mm平行角膜緣剪開(kāi)胬肉體部球結(jié)膜，分離結(jié)膜下組織，靠近淚阜處剪斷胬肉體部。用齒鑷夾住翼狀胬肉分離、牽引，然后按照順時(shí)針?lè)较蛉缢耗覙訉⒔悄っ嫔湘廊忸^部逆行撕離。使角膜創(chuàng)面平整光滑，直至角膜緣，如有粗大的滋養(yǎng)血管，則適量燒灼止血。（2）角膜緣干細(xì)胞移植：球結(jié)膜移植片大小要根據(jù)鞏膜裸露形狀及面積進(jìn)行確定，多取于手術(shù)眼顳上方取游離的前端帶角膜緣干細(xì)胞，待移植片處理完成后將其放置于鞏膜裸露區(qū)，保證植片的角膜緣側(cè)和胬肉切除處角膜緣相對(duì)合，采用10~0絲線間斷縫合6針，移植片4個(gè)角各一針，內(nèi)眥部加縫兩針，使內(nèi)眥部球結(jié)膜對(duì)合平整水密。手術(shù)完成時(shí)外涂紅霉素眼膏（廣州白云山醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023089）并加壓包扎。術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗生素進(jìn)行抗感染治療，并指導(dǎo)患者正確使用妥布霉素地塞米松滴眼液和左氧氟沙星滴眼液，每日包眼換藥，連續(xù)3 d，10~15 d拆線。拆線后連續(xù)滴用人工淚液1~3個(gè)月。術(shù)后第3天開(kāi)始服用中藥，主要藥物組成：梔子10 g，黃芩10 g，蒲公英10 g，蟬蛻10 g，菊花10 g，茜草10 g，貓爪草10 g，木賊10 g，枸杞10 g，陳皮6 g，甘草6 g，黃芪30 g。結(jié)合全身辨證，隨證加減。連續(xù)10~14 d，每日1劑，分2次服用。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)區(qū)光滑潔凈，邊緣位置齊整，實(shí)現(xiàn)良好愈合；創(chuàng)面未見(jiàn)充血、纖維血管增生且有上皮覆蓋，視為治愈；治愈后結(jié)膜再次明顯充血，且術(shù)區(qū)伴有血管組織增生，視為復(fù)發(fā)。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后基本情況 患者術(shù)后角膜創(chuàng)面在2~5 d修復(fù)，術(shù)后2~3 d球結(jié)膜移植片水腫，5~7 d逐漸減輕，術(shù)后3~4周和縫合結(jié)膜密切貼合，兩者合為一體，緊緊地貼附于鞏膜。所有病例均無(wú)感染和移植片脫失情況發(fā)生。

2.2術(shù)后復(fù)發(fā)情況 觀察1~12個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)3例患者結(jié)膜充血，術(shù)區(qū)有纖維血管組織增生，侵入角膜，復(fù)發(fā)率為4.5%（其中2例為復(fù)發(fā)性翼狀胬肉）。

3　討論

翼狀胬肉是眼科中較為常見(jiàn)的一種眼表疾病，病理學(xué)研究顯示，其主要成分包括兩種：一是異常增生的成纖維細(xì)胞，二是新生血管[3]。其發(fā)病機(jī)制還未徹底明確，估計(jì)和基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)異常以及角膜緣干細(xì)胞受損之間有著密切聯(lián)系?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為角膜緣干細(xì)胞是一種典型的單能干細(xì)胞，不僅能夠再生，亦可自主移行，分布在角膜緣基底細(xì)胞層之中。Meeller等學(xué)者經(jīng)研究表示完整無(wú)缺的角膜緣是阻止結(jié)膜向角膜生長(zhǎng)的一道有力屏障，角膜緣干細(xì)胞受到損壞就喪失了其特有的屏障作用，為翼狀胬肉的產(chǎn)生提供了可趁之機(jī)[4-5]。目前，臨床常采用手術(shù)進(jìn)行翼狀胬肉治療，但是關(guān)于術(shù)式選擇當(dāng)前學(xué)界尚無(wú)統(tǒng)一定論，有學(xué)者認(rèn)為翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療效果最為顯著，但是報(bào)道發(fā)現(xiàn)術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)疾病反復(fù)的現(xiàn)象，經(jīng)分析主要與手術(shù)切除是否徹底、病變位置是否存在殘留組織存在相關(guān)性，另外也有學(xué)者認(rèn)為角膜創(chuàng)面愈合時(shí)間、病變位置氧氣供應(yīng)不足狀態(tài)下延長(zhǎng)出血管生長(zhǎng)因子也是造成疾病反復(fù)的重要因素[6]。具體來(lái)講，角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)主要是通過(guò)在受損的角膜上皮位置提供角膜緣移植片，通過(guò)完善上皮基底細(xì)胞實(shí)現(xiàn)對(duì)受損角膜緣上皮組織的有效修補(bǔ)，通過(guò)重新創(chuàng)建眼表面正常組織結(jié)構(gòu)的方式促進(jìn)角膜上皮盡快修復(fù)，從而使得術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降低[7]。另外也可采用逆行撕除法，能夠采用角膜剪實(shí)現(xiàn)胬肉體部、頭部分離，然后通過(guò)顯微鑷逆行撕離，該方法主要是順著附于角膜表面的層次進(jìn)行撕除，因此可提高病變位置創(chuàng)面的平整度；另一方面由于創(chuàng)面面積小，術(shù)后不易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，對(duì)于預(yù)后快速恢復(fù)較為有利。但是值得注意的是，若患者翼狀胬肉與角膜表面層次存在差異，可分層次、逐一撕除。

該方法是順著翼狀胬肉粘附于角膜表面的層次進(jìn)行撕除，以此使角膜創(chuàng)面變得光滑平整，術(shù)后炎癥反應(yīng)較小，創(chuàng)面恢復(fù)速度快。如果翼狀胬肉粘附于角膜表面的層次不同，那么需要分層逐一撕除。

翼狀胬肉在中醫(yī)學(xué)辨證中多有兩種證型：心肺風(fēng)熱型和陰虛火旺型。其中心肺風(fēng)熱型多是外感風(fēng)熱，邪客心肺，經(jīng)絡(luò)瘀滯，故見(jiàn)眥癢、羞明多淚、胬肉長(zhǎng)出、赤脈密布等眼癥；舌苔薄黃、脈浮數(shù)均為心肺風(fēng)熱之候。治以祛風(fēng)清熱為主，用梔子勝奇散加減，方中梔子、黃芩清心瀉肺，為君藥；蟬蛻、菊花具有疏散風(fēng)熱之效，茜草涼血化瘀止血，為臣藥；貓爪草、陳皮化痰散結(jié)，行氣通絡(luò)；木賊祛風(fēng)清熱，明目退翳為佐藥；甘草調(diào)和諸藥。另一證型陰虛火旺型多是虛火上炎，灼爍眼目，故見(jiàn)胬肉淡紅菲薄、微有澀癢之眼癥；心中煩熱，口舌干燥；舌紅少苔，脈細(xì)皆乃陰虛火旺之候。在進(jìn)行治療時(shí)需要以滋陰降火為主。手術(shù)治療與中藥治療相結(jié)合不僅能夠有效清除病變組織，還能夠提高患者免疫力，幫助患者盡快消除水腫、疏通微循環(huán)，促其改善角膜及其緣干細(xì)胞缺氧狀態(tài)，防止血管生長(zhǎng)因子以及結(jié)締組織增生，加速角膜緣干細(xì)胞向角鞏膜創(chuàng)面裸露區(qū)增殖分化。此方既能行氣活血，亦能夠祛瘀生新。活血祛瘀藥能夠提高人體免疫力，促進(jìn)血管擴(kuò)張，促進(jìn)機(jī)體改善微循環(huán)以及組織供氧量。此次臨床觀察表明，逆行撕除法聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)及中藥治療翼狀胬肉可以顯著改善臨床治療效果，尤其是中藥，在抑制胬肉生長(zhǎng)方面療效確切。手術(shù)聯(lián)合中藥能夠改善機(jī)體免疫機(jī)制，有利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，故可在臨床中推廣應(yīng)用。