新輔助內(nèi)分泌治療后行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)治療局部晚期前列腺癌的臨床分析

高強(qiáng) 張保 史玉強(qiáng) 徐震

前列腺癌是臨床常見(jiàn)的男性泌尿生殖系腫瘤，在我國(guó)，前列腺癌的發(fā)病率呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)。因前列腺癌發(fā)病隱匿，且國(guó)內(nèi)尚未完全普及PSA篩查，大部分患者首次就診時(shí)，已屬局部晚期。目前局部晚期前列腺癌的治療策略仍是以內(nèi)分泌治療為主，對(duì)于局部晚期前列腺癌是否行根治性切除手術(shù)，臨床上尚存爭(zhēng)議。2014年6月至2016年12月，我院采用新輔助內(nèi)分泌治療后再行腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術(shù)治療30例局部晚期前列腺癌患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

2014年6月至2016年12月,我院收治的30例局部晚期前列腺癌患者，年齡52～83歲，所有患者術(shù)前均行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺12點(diǎn)系統(tǒng)穿刺確診。Gleason評(píng)分：7分18例、8分9例、9分3例，前列腺特異性抗原(PSA)15.6～72.3 ng/ml，平均25.8 ng/ml，經(jīng)MRI等影像學(xué)檢查嚴(yán)格評(píng)估，臨床診斷為局部晚期前列腺癌(T3期以上)，術(shù)前TNM分期：T3a期19例、T3b期5例、T4期6例；盆腔MRI檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)腫大(N1)5例。所有患者行胸部X線或CT檢查、內(nèi)臟超聲和全身骨掃描檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

二、治療方法

所有患者均行6個(gè)月的新輔助內(nèi)分泌治療(最大限度雄激素阻斷治療)，具體治療方案：口服抗雄激素藥物比卡魯胺50 mg，每日1次，聯(lián)合LHRH-α戈舍瑞林3.6 mg，皮下注射，每月1次。新輔助內(nèi)分泌治療后行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，其中18例為腹膜外前列腺癌根治術(shù)加改良盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，12例為經(jīng)腹腔前列腺癌根治術(shù)加擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(臨床分期T3aN1或T3b及以上，PSA>20 ng/ml，Gleason評(píng)分≥8分)；術(shù)后繼續(xù)最大限度雄激素阻斷治療18個(gè)月。

結(jié) 果

30例患者新輔助內(nèi)分泌治療前PSA 15.6～72.3 ng/ml，平均25.8 ng/ml；新輔助內(nèi)分泌治療后PSA降低至0.1～2.8 ng/ml，平均0.9 ng/ml；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查PSA 0.001～0.006 ng/ml。

MRI檢查：內(nèi)分泌治療前3例腫瘤侵犯膀胱頸，5例侵犯精囊(MRI：膀胱頸部、精囊內(nèi)局灶性低信號(hào)區(qū))，3例侵犯直腸前壁(MRI：直腸與前列腺脂肪間隙中斷，直腸前壁增厚)；經(jīng)過(guò)6個(gè)月的新輔助內(nèi)分泌治療后腫瘤體積明顯縮小、降期(MRI：膀胱頸部、精囊內(nèi)原有局灶性低信號(hào)區(qū)消失)，前列腺與直腸前壁的界限出現(xiàn)(MRI：前列腺直腸窩內(nèi)的脂肪再現(xiàn))。

所有病例均經(jīng)腹腔鏡下完整切除前列腺及精囊，清掃盆腔淋巴結(jié)，每例清掃淋巴結(jié)數(shù)目5～28枚，中位數(shù)12枚；手術(shù)時(shí)間112～256 min，平均160 min；術(shù)中出血90～800 ml，2例術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞600 ml。其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)與直腸前壁粘連較重，切除部分直腸前壁一期修補(bǔ)痊愈；3例腫瘤侵及膀胱頸部的患者術(shù)中廣泛切除膀胱頸部的環(huán)狀平滑肌；1例出現(xiàn)術(shù)后吻合口漏尿(3.3%)，無(wú)直腸和周圍臟器損傷等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理標(biāo)本發(fā)現(xiàn)2例切緣陽(yáng)性，切緣陽(yáng)性率為6.7%；5例局部淋巴結(jié)陽(yáng)性。

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月。18例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)晝夜控尿良好，7例術(shù)后6個(gè)月控尿滿意，3例在術(shù)后9個(gè)月恢復(fù)尿控，僅有2例術(shù)后12個(gè)月仍發(fā)生尿失禁，尿失禁發(fā)生率為6.7%。1例在術(shù)后18個(gè)月出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)，無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

討 論

目前，局部晚期前列腺癌尚缺乏有效的治療手段，提高局部晚期前列腺癌的療效一直是前列腺癌研究領(lǐng)域的難點(diǎn)。

局部晚期前列腺癌已侵犯到前列腺包膜以外的組織和器官，也有可能存在遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶，這也是導(dǎo)致局部晚期前列腺癌治療預(yù)后差、易復(fù)發(fā)進(jìn)展的重要因素；局部晚期前列腺癌的全身治療并不能完全有效控制局部腫瘤負(fù)荷，局部的腫瘤負(fù)荷會(huì)成為疾病進(jìn)展及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的根源，導(dǎo)致病情惡化。因此，局部晚期前列腺癌的全身治療聯(lián)合局部治療策略日益受到重視，近年來(lái)，尤其是針對(duì)局部腫瘤負(fù)荷的治療備受關(guān)注。Gandaglia等[1]的研究表明前列腺癌的局部治療能夠減少促癌因子、減少腫瘤釋放轉(zhuǎn)移細(xì)胞，從而減少腫瘤播種，腫瘤負(fù)荷降低后也能提高全身治療反應(yīng)(內(nèi)分泌治療、靶向治療、化療等)。Fossati等[2]和Gautam[3]的研究證實(shí)局部晚期前列腺癌及寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療中，針對(duì)原發(fā)灶的局部治療可以提高局部控制率和總生存率。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的改良和完善，前列腺癌根治性手術(shù)的適用范圍已有較大突破，呈現(xiàn)日益擴(kuò)大的趨勢(shì)。Naiki等[4]報(bào)道通過(guò)新輔助治療能夠縮小前列腺腫瘤體積、降低腫瘤分期，再配合前列腺癌根治術(shù)，可降低手術(shù)切緣陽(yáng)性，提高患者生存率。Heidenreich等[5]采用前列腺癌根治術(shù)治療局部晚期前列腺癌，腫瘤局部控制滿意。本組中，所有患者均采用最大限度雄激素阻斷作為新輔助內(nèi)分泌治療方案，治療6個(gè)月后PSA降低至0.1～2.8 ng/ml，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)后3個(gè)月的PSA接近0，PSA水平維持在較低的水平，從而能夠?qū)ξ⑥D(zhuǎn)移灶起到最大的抑制效果，延緩腫瘤進(jìn)展，提高其無(wú)生化復(fù)發(fā)率和腫瘤特異性生存率。本組30例患者隨訪12～30個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Kumar等[6]報(bào)道通過(guò)新輔助內(nèi)分泌治療可降低前列腺腫瘤臨床分期，降低手術(shù)切緣陽(yáng)性率和淋巴結(jié)浸潤(rùn)率，降低局部復(fù)發(fā)率，長(zhǎng)于3個(gè)月的治療可延長(zhǎng)無(wú)PSA復(fù)發(fā)的存活期。本研究結(jié)果也提示對(duì)于局部晚期前列腺癌，新輔助內(nèi)分泌治療后行腹腔鏡下前列腺癌根治性手術(shù)治療，可有效降低PSA水平，有利于提高患者生存率及腫瘤局部控制率。

臨床上對(duì)于局部晚期前列腺癌手術(shù)能否徹底切除病變及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥存有疑慮；如果腫瘤切除不完全，有較高的切緣陽(yáng)性率或手術(shù)相關(guān)死亡率，手術(shù)治療就不會(huì)給患者帶來(lái)益處，也因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為局部晚期前列腺癌不適合行根治性手術(shù)治療。局部晚期前列腺癌侵犯到前列腺包膜外的組織和器官，導(dǎo)致組織解剖層次混亂、局部粘連嚴(yán)重，手術(shù)操作空間狹小，增加了手術(shù)難度和手術(shù)并發(fā)癥。通過(guò)新輔助內(nèi)分泌治療達(dá)到腫瘤降期和降低手術(shù)切緣陽(yáng)性率，縮小前列腺體積以釋放手術(shù)空間，使原本無(wú)法手術(shù)切除前列腺原發(fā)灶的腫瘤患者，獲得了手術(shù)完整切除腫瘤的可能性。Silberstein等[7]和Thalgott等[8]報(bào)道了對(duì)于局部晚期前列腺癌術(shù)前應(yīng)用一段時(shí)間的新輔助內(nèi)分泌治療能夠明顯縮小前列腺體積，達(dá)到臨床腫瘤降期，從而降低手術(shù)難度，減少手術(shù)切緣的陽(yáng)性率。本組中，除手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)外，術(shù)中出血量、直腸損傷、吻合口瘺、尿失禁發(fā)生率、切緣陽(yáng)性率等，與局限性前列腺癌根治術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生情況相似[9-12]。分析手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的原因，主要與解剖層次不清、腫瘤與周圍組織粘連較重有關(guān)，特別是游離前列腺后壁的輸精管和精囊、直腸前壁時(shí)較為困難，費(fèi)時(shí)多。本組中內(nèi)分泌治療前MRI提示8例腫瘤侵犯膀胱頸或精囊，3例前列腺與直腸界線模糊，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的新輔助內(nèi)分泌治療后腫瘤明顯降期，前列腺與直腸前壁的界限再次出現(xiàn)。其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)與直腸前壁粘連較重，切除部分直腸前壁一期修補(bǔ)痊愈；腫瘤侵及膀胱頸部的3例患者術(shù)中廣泛切除膀胱頸部的環(huán)狀平滑肌。所有患者均完整切除腫瘤，2例切緣陽(yáng)性，切緣陽(yáng)性率為6.7%。

另外，尿控功能也是評(píng)價(jià)前列腺癌根治術(shù)后功能恢復(fù)的常用指標(biāo)，前列腺癌根治術(shù)后尿失禁嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量。本組30例患者中，大部分在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)尿控，僅有2例術(shù)后12個(gè)月發(fā)生尿失禁，尿失禁發(fā)生率為6.7%，這與文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后尿失禁發(fā)生率(6%～20%)無(wú)明顯差異[13-14]。

結(jié)合本研究和文獻(xiàn)報(bào)道[15]，新輔助治療后再行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。

綜上所述，局部晚期前列腺癌新輔助內(nèi)分泌治療能夠縮小前列腺體積、降低腫瘤分期，使局部晚期前列腺癌獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，降低手術(shù)難度和并發(fā)癥；局部病灶的切除降低了腫瘤負(fù)荷，提高了內(nèi)分泌治療的反應(yīng)，彌補(bǔ)了全身治療的不足。對(duì)于局部晚期前列腺癌，新輔助內(nèi)分泌治療后行腹腔鏡下前列腺癌根治性手術(shù)治療，是一種有效、安全可行的綜合治療方法。但由于本組病例數(shù)少和隨訪時(shí)間較短，對(duì)其遠(yuǎn)期療效，還有待大宗的臨床研究和長(zhǎng)期的隨訪觀察。