低齡低體重法洛四聯(lián)癥患兒根治術的麻醉處理探討

譚杰等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.20.28

摘要 目的：探討<6個月、<10 kg的法洛四聯(lián)癥患兒行根治性手術的麻醉處理。方法：收治法洛四聯(lián)癥1～6個月患兒65例，均采用氣管插管氯胺酮復合芬太尼靜脈麻醉，體外循環(huán)下補片修補室間隔缺損，25例行右心室流出道加寬補片，40例行跨環(huán)補片。結果：術后早期無死亡；血流動力學及血氣分析結果均較穩(wěn)定，均痊愈出院，發(fā)紺消失，術后心功能良好。結論：氯胺酮復合芬太尼為主的靜脈麻醉方法，預防轉(zhuǎn)流前的缺氧發(fā)作、轉(zhuǎn)流中心肺保護和轉(zhuǎn)流后心功能支持，合理容量治療，促進凝血功能是保證手術成功的關鍵。

關鍵詞 低齡低體重；法洛四聯(lián)癥；麻醉處理

對于<6個月有癥狀的法洛四聯(lián)癥患兒進行手術治療目前仍有爭議，對是否應盡早行根治手術，各個學者的意見不一。但是，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，各種手術設備、藥品及監(jiān)護水平都有了顯著的提高，使得目前臨床對<6個月、<10 kg的法洛四聯(lián)癥患兒行根治手術者越來越多。此類患兒術前均存在不同程度的低氧血癥，由此引起的多臟器功能病理改變，因而麻醉風險較高。本文對65例年齡6個月、<10 kg的法洛四聯(lián)癥患兒行根治手術，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2010年9月-2013年12月收治法洛四聯(lián)癥患兒65例，男36例，女29例，年齡1～6個月，體重3～9kg。ASAⅡ～Ⅲ級，65例有發(fā)紺，16例有頻繁缺氧發(fā)作，均有右心室流出道漏斗部狹窄，40例伴明顯肺動脈瓣及瓣環(huán)狹窄。左心室舒張期末容積指數(shù)22～35 mLm²，馬功指數(shù)（1.13±0.04），肺動脈指數(shù)（136±9）mm/m²。

方法：麻醉方法：患兒術前4 h禁奶，2h禁水，入室前30min口服氯胺酮6～10 mg/kg?；純喝胨笕胧?，監(jiān)測ECG、SpO₂、BP、RR。開放外周靜脈，5%GS 50 mL復合1～3 mL/kg NaHCO₃，復方乳酸鈉15 mL/kg·h維持。麻醉誘導：氯胺酮1～2mg/kg、咪唑安定0.1 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg昏芬太尼5～10μg/kg。誘導成功后行鼻腔氣管插管，麻醉機控制呼吸，使PaCO₂<40mmHg。維庫溴銨0.1 mg/kg·h維持麻醉。麻醉誘導后，選擇合適動脈和靜脈置管監(jiān)測ABP和CVP。缺氧發(fā)作時給予去甲腎上腺素1～2μg/kg，小劑量艾司洛爾降低心率，推注血漿20～50 mL。主動脈插管前肝素化為3 mg/kg，對術前HCT>60%患兒心肺轉(zhuǎn)流（CPB）前采取放血，同時泵入等量羥乙基淀粉。CPB前鹽酸氨溴索4 mg/kg靜脈滴注。CPB過程中采用靜態(tài)膨肺，心臟復跳時頭低位膨肺排氣。充分止血后，給予適量魚精蛋白中和體內(nèi)肝素，常規(guī)監(jiān)測活化凝血時間（ACT）。心臟復跳后啟用多巴胺和腎上腺素等藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定。CPB后根據(jù)患者具體情況回輸自體血或血漿、全血等。術中給予左卡尼丁10 mg/kg保護心肌，心肌表面冰泥降溫，心臟停搏后每20～30 min再灌注1次。CPB結束行改良超濾。其中25例僅行右心室流出道加寬補片，40例行跨環(huán)補片。手術完成后待循環(huán)穩(wěn)定，返回ICU繼續(xù)治療。

結果

麻醉結果：全組術前術后早期無死亡，65例均未發(fā)生緊急手術；術后發(fā)生低心排血量綜合征2例，經(jīng)積極處理后均順利脫機康復。經(jīng)皮血氧飽和度均在96%以上。

隨訪結果：隨訪3～45個月，2例術后8個月死于突發(fā)性心律失常。超聲心動圖復查提示，2例需行二次手術，1例為左肺動脈開口狹窄（壓差≥15 mmHg），1例右心室流出道殘余梗阻（壓差≥40 mmHg）。無殘留心臟畸形，NYHA心功能Ⅰ級或Ⅱ級，發(fā)育及活動能力均明顯改善。

討論

法洛四聯(lián)癥的根治術有3個主要步驟：閉合室間隔缺損、右室流出道梗阻的解除、矯治合并的心內(nèi)畸形。由于重癥法洛四聯(lián)癥患兒解剖復雜，對生理干擾嚴重，因此麻醉處理應做到：矯治前防止缺氧發(fā)作，選擇合理麻醉藥物，平衡的容量治療，實施心肺保護；矯治后支持右心功能，加強凝血功能。

減少右向左分流，防止缺氧發(fā)作。在術前，由于各種因素導致的缺氧發(fā)作是法洛四聯(lián)癥患兒最為常見的死亡原因。為了避免術前的靜脈穿刺等操作對患兒產(chǎn)生刺激導致急性缺氧發(fā)作，危及患兒生命，我們選擇在術前口服氯胺酮，待患兒入睡后再進行后續(xù)操作。麻醉誘導選擇小劑量咪唑安定和氯胺酮靜注，通過兩種藥物的聯(lián)合使用，有效提高血氧飽和度，并且降低誘導過程中的不良反應。對體重<10kg患兒，常規(guī)補充5%葡萄糖液50 mL+5%碳酸氫鈉1～2mL/kg，用微量泵10～30 mL/kg·h靜注，使血液pH≥7.35，以恢復正常循環(huán)阻力。紫紺型先心病的患兒側(cè)支循環(huán)豐富，在容量的基礎上加以調(diào)控更符合生理需要，但要掌握平衡點，以心臟大小為宜，灌多了容易引起術后組織水腫。若術中出現(xiàn)低血壓，補充血漿30～50 mid次，血壓多可恢復。心率≥150給予小劑量艾司洛爾。本組術前未出現(xiàn)缺氧發(fā)作，術中出現(xiàn)3例缺氧發(fā)作，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

加強肺保護。由于患兒年齡小，手術創(chuàng)傷大，在術后容易產(chǎn)生嚴重的肺部并發(fā)癥，如不經(jīng)及時預防和處理，可導致患兒死亡。主要措施有：①轉(zhuǎn)流中HCT不低于24%，心肌保護液加濃縮紅細胞或膠體，盡可能排出多余晶體。CPB后進行改良超濾，提高HCT，改善肺氧合。②加強術中吸痰。③應用肺保護藥物，如沐舒坦等。④術后加強利尿，合理補充血容量，減少肺部滲出。⑤適當延長呼吸機支持時間。

防治低心排?；純盒g后易出現(xiàn)右心衰竭，及時有效的防治措施對患者的預后有重要影響。常規(guī)復溫時泵入多巴胺+多巴酚丁胺支持循環(huán)。當體內(nèi)還血時，密切觀察CVP、IBP變化，回血到CVP達10 mmHg而血壓仍低時，考慮右心功能不全，加用腎上腺素。在使用過程中注意觀察尿量及末梢灌注情況，防止出現(xiàn)腎功能衰竭。

加強凝血功能。紫紺型先心病的患兒術前均有不同程度的凝血功能障礙，凝血因子缺乏等。針對以上病理生理特點，采取以下措施：①HCT>60%的患兒CPB前放血，放血量15 mL/kg，同時泵入等量羥乙基淀粉。②視手術野血凝塊和ACT值追加魚精蛋白，維生素K₁0.5 mg/kg，葡萄糖酸鈣3～5 mL/h泵入。CPB后根據(jù)HCT、CVP輸注足夠的新鮮血漿、冷沉淀和新鮮全血。必要時輸注血小板、蛇毒、凝血酶原復合物等。

經(jīng)上述處理，本組患者均順利脫機，完成手術?？傊匕Y嬰幼兒法樂四聯(lián)征病理變化比較復雜，麻醉管理難度大，圍手術期合理的麻醉處理有助于減少并發(fā)癥，降低死亡率。endprint