1例二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)腹腔間室綜合征病人的搶救啟示

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腹腔間室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，又譯作腹腔筋膜室綜合征、腹腔室隔綜合征、腹腔間隙綜合征等[1]，系腹腔內(nèi)壓力非生理性急劇升高，影響內(nèi)臟血流和器官功能，并進(jìn)一步引起一系列不利的病理生理改變[2]，臨床表現(xiàn)主要包括呼吸道阻力增加、肺順應(yīng)性下降甚至進(jìn)行性缺氧、心排血量減少、周圍循環(huán)阻力增加、少尿甚至無尿。我院2017年發(fā)生并搶救1例二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)腹腔間室綜合征病人，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡介

病人，女，62歲，發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)石1月余入院。高血壓20余年，現(xiàn)口服硝苯地平緩釋片進(jìn)行血壓控制；糖尿病發(fā)現(xiàn)20余天，現(xiàn)口服鹽酸二甲雙胍片，血糖控制情況較好；有雙腎結(jié)石并積液病史，左腎萎縮；頭顱CT示腔隙性腦梗死。曾于我院行右側(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，術(shù)后復(fù)查腹部平片結(jié)果顯示：右腎結(jié)石殘留，1個(gè)月后在椎管內(nèi)麻醉下行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。二期手術(shù)病人入室心率108/min，血壓147/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)99%,行腰硬聯(lián)合麻醉，過程順利。行T10～T11硬膜外穿刺置管，L3～L4蛛網(wǎng)膜下隙穿刺阻滯給予0.5%羅哌卡因注射液2.0 mL。麻醉后病人生命體征平穩(wěn)，血壓未見明顯波動(dòng)。手術(shù)開始，病人無特殊不適，麻醉效果良好。1 h后硬膜外追加3%鹽酸氯普魯卡因注射液 7 mL，改行俯臥位，體位改變后病人血壓、心率下降，給予麻黃堿12 mg入壺后病人心率、血壓恢復(fù)正常，手術(shù)繼續(xù)。術(shù)中病人意識(shí)清楚。手術(shù)持續(xù)3 h后，病人血壓進(jìn)行性下降，反應(yīng)稍遲鈍，意識(shí)清楚。4 h后手術(shù)結(jié)束,病人由俯臥位轉(zhuǎn)為平臥位時(shí)血壓降至88/39 mmHg，給予麻黃堿6 mg入壺后翻身，此時(shí)病人意識(shí)清楚。翻身后發(fā)現(xiàn)病人腹部膨隆如孕足月大小，張力極高，雙下肢青紫，意識(shí)模糊，呼之不應(yīng)。靜脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示：pH值6.94，二氧化碳分壓(PCO2)81 mmHg，堿剩余(BE)-15.1 mmol/L，乳酸(Lac)9.0 mmol/L，電解質(zhì)未見明顯異常。給予250 mL碳酸氫鈉靜脈輸注、行氣管插管過度通氣。期間血壓不穩(wěn)定，依次給予麻黃堿12 mg、多巴胺5 mg入壺，約5 min后心率進(jìn)一步下降至39/min，給予腎上腺素1 mg靜脈推注后心率迅速升至100/min，血壓升至100/60 mmHg左右，5 min后病人意識(shí)恢復(fù)、睜眼、呼之能應(yīng)。行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，置入雙腔管快速進(jìn)行液體輸注，給予去甲腎上腺素5 μg入壺。行腹腔穿刺持續(xù)引流約1 000 mL淡紅色液體，20 min后復(fù)查血?dú)猓簆H 6.94，PCO262 mmHg，BE -19.1 mmol/L，Lac 14.7 mmol/L，入手術(shù)室260 min后將病人轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。ICU入科查體：體溫<35 ℃，心率105/min， 血壓62/51 mmHg，病人意識(shí)不清，較煩躁，查體不合作，全身多處散在瘀斑，雙下肢可見花斑及彌漫出血點(diǎn)；腹部膨隆明顯，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹腔引流管可見淡紅色引流液。急查凝血功能提示：凝血酶原時(shí)間(PT)39 s,纖維蛋白原明顯升高，心肌酶譜提示肌紅蛋白、肌鈣蛋白升高。床邊心臟彩超提示：左心室舒張功能減退，室壁運(yùn)動(dòng)異常。給予血液靜脈輸注、擴(kuò)容升壓、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、抗感染、抑酸護(hù)胃、營養(yǎng)心肌等對(duì)癥支持治療。因病人預(yù)后不明，后期家屬放棄治療。

該病人經(jīng)全院會(huì)診后討論確診為：腹腔間室綜合征、急性彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官功能衰竭、右腎結(jié)石伴右腎積水、左腎萎縮伴左腎功能重度受損、腹腔積液、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、高血壓病、腔隙性腦梗死。

2 討論

2.1 病人生命體征變化趨勢及急劇變化原因

①腹腔間室綜合征：手術(shù)后1 h，病人硬膜外追加3%鹽酸氯普魯卡因注射液7 mL，引起麻醉平面上升，交感神經(jīng)阻滯，外周血管擴(kuò)張，血壓、心率下降，給予12 mg麻黃堿入壺，病人心率、血壓恢復(fù)正常。俯臥位手術(shù)，腹部墊枕頭，腹腔壓力升高，同時(shí)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎鏡多次進(jìn)入腎盂，其間大量腹腔沖洗液經(jīng)后腹膜、腹膜進(jìn)入腹腔，造成腹腔壓力增大，出現(xiàn)腹腔間室綜合征。②心率、血壓下降：心動(dòng)過速是腹腔壓力升高最先出現(xiàn)的心血管反應(yīng)，目的是通過代償降低的每搏輸出量，維持心臟排出量。手術(shù)過程中，病人腹腔內(nèi)壓升高，膈肌上抬，胸腔壓力升高，導(dǎo)致左心室充盈壓增加和心肌順應(yīng)性下降；同時(shí)，下腔靜脈受壓，靜脈回流減少，肝靜脈、門靜脈及肝微循環(huán)血流進(jìn)行性減少，腸系膜動(dòng)脈血流、腸黏膜血流及胃十二指腸和脾動(dòng)脈灌流減少，當(dāng)心動(dòng)過速不足以代償降低的每搏輸出量時(shí)，即出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓及低心率。③低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒：腹腔高壓使雙側(cè)膈肌抬高、運(yùn)動(dòng)幅度降低，胸腔容量和順應(yīng)性下降，胸腔壓力升高，限制肺膨脹，使肺順應(yīng)性下降，肺泡通氣量和功能殘氣量減少[3]；肺血管阻力可引起通氣/血流比值異常，導(dǎo)致病人出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。④精神癥狀：胸腔壓力增高，頸靜脈回流受阻，顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腦組織灌注壓下降，病人早期出現(xiàn)精神癥狀。⑤病人病情急劇變化：經(jīng)搶救，病人心率、血壓恢復(fù)，但根本病因未解除，腹腔間室綜合征發(fā)展至晚期；搶救過程中去甲腎上腺素持續(xù)靜脈輸注，一定時(shí)間內(nèi)可有效維持病人心率、血壓，但轉(zhuǎn)入ICU 后藥物作用減退，病人心率血壓最終下降。

2.2 二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)腹腔間室綜合征的治療、護(hù)理啟示

2.2.1 重視術(shù)前訪視，關(guān)注高危人群

正常人腹腔內(nèi)壓約為0 kPa，腹腔內(nèi)壓顯著增高可引發(fā)一系列病理、生理變化，當(dāng)人體腹壓>35 mmHg時(shí)，心、肺、腎功能不全發(fā)生率為100%。醫(yī)生應(yīng)與擬行俯臥位的高危病人及時(shí)溝通，護(hù)理人員應(yīng)注意提醒術(shù)者合理選擇術(shù)中穿刺入路，避免盲目多針穿刺及過大過深地?cái)U(kuò)張通道；術(shù)中操作時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，遵循寧淺勿深原則[4]；手術(shù)室應(yīng)完善準(zhǔn)備工作，防范意外發(fā)生。

2.2.2 術(shù)中加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)實(shí)施過程中會(huì)因反復(fù)穿刺導(dǎo)致灌注液滲入腎周，手術(shù)時(shí)間較長時(shí)會(huì)導(dǎo)致灌注液滲入腹腔形成腹腔積液，且該類手術(shù)多采取俯臥位，不利于醫(yī)護(hù)人員觀察病人腹部變化。因此，醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)實(shí)施過程中應(yīng)多詢問病人感受，傾聽病人主訴，注意觀察病人有無腹脹、腹痛等表現(xiàn)，注意觀察病人術(shù)中尿量，一旦出現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生停止手術(shù)，并針對(duì)癥狀果斷處理，提高救治成功率。

2.2.3 注重選擇手術(shù)體位

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)常采用俯臥位，其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中便于C臂X線機(jī)垂直定位，穿刺路徑短、直，操作空間充分，腎臟活動(dòng)度低，不易損傷其他內(nèi)臟；缺點(diǎn)是舒適度差，下腔靜脈等受壓使靜脈回流受阻，對(duì)機(jī)體循環(huán)、呼吸影響較大，肥胖及肺功能不佳者尤甚。隨著手術(shù)方式不斷改進(jìn)，其他手術(shù)體位(改良的俯臥位、側(cè)臥位和仰臥位等)也在臨床上有選擇性地加以應(yīng)用[5]。建議高危病人在實(shí)施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)時(shí)選擇側(cè)臥位或平臥位，以降低腹腔間室綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.4 對(duì)癥治療

治療過程中如發(fā)現(xiàn)病人存在血壓下降、心率增快、面色蒼白等早期休克表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)、快速補(bǔ)充血容量[6]；麻醉醫(yī)生應(yīng)積極制訂應(yīng)對(duì)方案，如選用多巴胺、腎上腺素等強(qiáng)心藥物及血管活性藥物，并隨時(shí)觀察病人體溫變化，必要時(shí)應(yīng)用抗感染藥物。

2.2.5 腹腔減壓

腹腔減壓術(shù)是治療腹腔間室綜合征的唯一有效方法，可有效緩解藥物治療無效且伴有明顯器官功能不全的腹腔間室綜合征。其適用條件為：病人膀胱測壓>25 mmHg且同時(shí)出現(xiàn)低氧血癥、氣道壓進(jìn)行性升高、心排血量減少、持續(xù)性酸中毒或惡化、持續(xù)性少尿或加重等任意癥狀。外科腹腔減壓術(shù)是腹腔間室綜合征的標(biāo)準(zhǔn)療法。

腹腔間室綜合征病人病情危重，多需要呼吸支持。但腹壓升高導(dǎo)致腹部膨脹，擠壓胸腔，會(huì)導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)力學(xué)改變，病人出現(xiàn)高通氣壓、低氧血癥和高碳酸血癥。醫(yī)生可根據(jù)實(shí)際情況通過腹腔開放進(jìn)行減壓，降低通氣阻力，從而降低病死率[7]。腹腔減壓是處理腹腔間室綜合征的最后手段。減壓的最佳方法是重新開放原來的手術(shù)切口，其中近期未手術(shù)病人，宜采取正中切口開放。

根據(jù)手術(shù)時(shí)間及切口愈合程度，腹腔開放可分為近期手術(shù)病人可選擇的原手術(shù)切口開放以及近期未手術(shù)病人可選擇的正中切口開放。隨著高危疑難病例的不斷增加，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)日益增大。手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腹腔間室綜合征的認(rèn)識(shí)與防范意識(shí)，完善術(shù)前訪視，加強(qiáng)病情觀察，高危病人應(yīng)注意選擇合適的手術(shù)體位，制訂有效的對(duì)癥治療方案以提高救治成功率。