營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與干預(yù)對(duì)食管癌術(shù)后康復(fù)效果影響的研究

王曉莉，陸鳳英，張燕楠，孫雪梅，徐穎穎

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院 胸外科，江蘇 南通 226001)

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指潛在的和現(xiàn)有的某些與營養(yǎng)相關(guān)的因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[1]。有學(xué)者通過研究證實(shí)，營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為影響手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，它可致術(shù)后的病死率與并發(fā)癥發(fā)生率顯著提高，同時(shí)還可導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加、恢復(fù)減慢、生活質(zhì)量降低等等一系列不良影響[2-4]。食管癌患者因病變部位的特殊性，被認(rèn)為是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率最高的惡性腫瘤，其營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率在32.81%～85%[5-7]。因此，對(duì)食管癌患者，特別是準(zhǔn)備手術(shù)的食管癌患者進(jìn)行早期的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估并制定合理的營養(yǎng)支持計(jì)劃是具有重要意義的。2003年，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(the European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)工作小組對(duì)近20年來國際上發(fā)表的128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，制定了新的一套營養(yǎng)評(píng)定方法，即營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening method 2002，NRS 2002)[8-9]。2006年，該工具被中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)(Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)列為腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證的有用工具(A級(jí)證據(jù))[10]。本研究旨在應(yīng)用NRS 2002對(duì)食管癌住院患者開展術(shù)前營養(yǎng)篩查，及時(shí)對(duì)營養(yǎng)不良患者進(jìn)行早期干預(yù)，為促進(jìn)其快速康復(fù)提供依據(jù)。現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年9月至2016年6月，便利抽樣法選擇在南通大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科住院的食管癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)愿意接受營養(yǎng)篩查的食管癌患者；(2)篩查為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)愿意接受營養(yǎng)支持的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除因腫瘤已不可切除的患者；(2)不適宜采用NRS 2002作為評(píng)價(jià)指標(biāo)的患者(如無法站立以及神志不清等)。本研究共納入120例食管癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各60例；本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均簽署知情同意書。觀察組男45例，女15例，平均年齡(65.00±1.02)歲；對(duì)照組男46例，女14例，平均年齡(65.68±7.40)歲；兩組患者在年齡、性別、病情、手術(shù)方式方法、常規(guī)治療和護(hù)理等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般情況問卷：該問卷由研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括年齡、性別、身高(cm)、體質(zhì)量(kg)等。(2)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：①身高：采用TCS-200-RT型電子體質(zhì)量儀測(cè)定；②體質(zhì)量：采用TCS-200-RT型電子體質(zhì)量儀測(cè)定；③體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex，BMI)BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。BMI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為，BMI<18.5kg/m2為消瘦，18.5kg/m2≤BMI<24．0kg/m2為正常，BMI>24.0kg/m2為超重[11]；④血清白蛋白及前白蛋白值：實(shí)驗(yàn)室檢查抽取患者空腹血進(jìn)行測(cè)定，以血清白蛋白<35g/L為營養(yǎng)不良，前白蛋白<180mg/L為營養(yǎng)不良[11]。(3)NRS2002：由ESPEN制定的營養(yǎng)評(píng)定方法[8-9]，從營養(yǎng)、疾病、和年齡3個(gè)方面來對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行度量；NRS評(píng)分=當(dāng)前營養(yǎng)狀況評(píng)分+疾病或手術(shù)影響評(píng)分，若年齡≥70歲，則總分加1分；若NRS評(píng)分≥3分，提示患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。0～3 分為正常，≥3分為存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[1]并建議對(duì)NRS評(píng)分≥3分的患者進(jìn)行臨床營養(yǎng)支持[9]。

1.2.2 研究方法 兩組患者入院第1天由責(zé)任護(hù)士測(cè)量身高、體質(zhì)量；在入院第2天清晨及術(shù)后第8天抽取靜脈血檢驗(yàn)血清白蛋白、前白蛋白、了解患者的營養(yǎng)狀況。圍術(shù)期觀察組患者在此基礎(chǔ)上前瞻性應(yīng)用NRS2002評(píng)價(jià)工具進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS≥3)的患者實(shí)施早期干預(yù)：術(shù)前除按入院前飲食方式進(jìn)食外，每日口服或鼻飼500ml腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(enteralnutritionalsuspension，ENS)或根據(jù)醫(yī)囑每日靜脈滴入氨基酸、脂肪乳劑、1000ml全營養(yǎng)混合液(totalnutritionadmixture,TNA)；術(shù)后第1d給予腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)。對(duì)照組患者則根據(jù)生化指標(biāo)分析營養(yǎng)狀況，根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)早期營養(yǎng)支持率：早期營養(yǎng)支持率(%)=圍手術(shù)期實(shí)施早期營養(yǎng)干預(yù)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)術(shù)后營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)后第8天血清白蛋白、前白蛋白值,術(shù)后體質(zhì)量下降指標(biāo)。(3)術(shù)后并發(fā)癥：腹部切口愈合不良、呼吸道感染、吻合口瘺、腹瀉的發(fā)生情況。(4)術(shù)后康復(fù)情況：胸管留置時(shí)間(d)、首次下床活動(dòng)時(shí)間(h)、術(shù)后住院天數(shù)(d)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者早期營養(yǎng)支持率比較 觀察組患者前瞻性的應(yīng)用NRS2002評(píng)價(jià)工具進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS≥3)42例患者均采取早期營養(yǎng)支持，早期營養(yǎng)支持率為 70.0%。根據(jù)白蛋白及前白蛋白指標(biāo)，對(duì)照組患者有16例營養(yǎng)不良，醫(yī)囑給予早期營養(yǎng)支持，早期營養(yǎng)支持率為26.7%，兩組患者早期營養(yǎng)支持率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.558，P<0.001)。兩組患者在采取腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)以及營養(yǎng)支持方式的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 營養(yǎng)指標(biāo) 結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后第8天血清白蛋白、前白蛋白值比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后第8天體質(zhì)量下降比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ，見表2。

表2 兩組患者血清白蛋白及前白蛋白值、體質(zhì)量下降指標(biāo)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較 結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后胸管留置時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者胸管留置時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)比較

3 討論

3.1 營養(yǎng)篩查工具NRS 2002適用于食管癌患者圍術(shù)期營養(yǎng)篩查 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是診斷患者營養(yǎng)問題的重要手段，也是判定其是否需要營養(yǎng)治療的基本前提[12]。營養(yǎng)篩查工具NRS 2002是第1個(gè)在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，2003年被ESPEN推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具[13-14]，其內(nèi)容效度是通過ESPEN教育和臨床實(shí)踐委員會(huì)在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行充分闡述，保證了較好的內(nèi)容效度，且得到了ESPEN專家們的審閱[9]。NRS 2002從疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)受損狀況以及年齡，這3 個(gè)方面對(duì)住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分。因此，它既包含了其他營養(yǎng)篩查工具的營養(yǎng)指標(biāo)部分，又由于其對(duì)手術(shù)應(yīng)激等考慮，從而對(duì)擇期手術(shù)患者以及因疾病而增加的營養(yǎng)和代謝需求均進(jìn)行評(píng)分，較其他營養(yǎng)篩查工具能更好地預(yù)測(cè)臨床結(jié)局[15-16]。本研究對(duì)食管癌手術(shù)患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查時(shí)操作簡便、易行，平均耗時(shí) 5～10 min，醫(yī)生、護(hù)士均可獨(dú)立完成營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，能發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存或可能出現(xiàn)的營養(yǎng)不良，早期營養(yǎng)干預(yù)。在本臨床觀察中，觀察組應(yīng)用NRS 2002篩查出營養(yǎng)不良42例，給予早期營養(yǎng)支持42例，早期營養(yǎng)支持率為70.0%(42/60)，對(duì)照組患者根據(jù)醫(yī)囑給予早期營養(yǎng)支持有16例，早期營養(yǎng)支持率為26.7%(16/60)，兩組早期營養(yǎng)支持率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 早期營養(yǎng)篩查與干預(yù)能改善食管癌患者的營養(yǎng)狀態(tài) 患者營養(yǎng)狀態(tài)是衡量營養(yǎng)支持是否有效的一個(gè)重要指標(biāo)，體質(zhì)量與機(jī)體的能量平衡有相關(guān)性,能夠簡單、直接地評(píng)價(jià)機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)[17]。食管癌患者營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為蛋白質(zhì)能量缺乏型營養(yǎng)不良，血清白蛋白及前白蛋白是營養(yǎng)評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，臨床中發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良患者，血清白蛋白及前白蛋白均有不同程度的下降，而以血清前白蛋白降低最為顯著，這與各自半壽期(分別為20 d、2 d)不同而致其血清水平的改變呈現(xiàn)先后及程度差異[11]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后第8天觀察組患者的血清白蛋白及前白蛋白優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后第8天體質(zhì)量下降比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明對(duì)營養(yǎng)不良的食管癌患者圍術(shù)期進(jìn)行早期干預(yù)，給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，能更好地提高患者術(shù)后血清白蛋白及前白蛋白含量，改善營養(yǎng)狀態(tài)。

3.3 早期營養(yǎng)篩查與干預(yù)能減少食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)快速康復(fù) 有研究表明，營養(yǎng)不良使機(jī)體免疫功能降低,損害機(jī)體組織器官的生理功能,使機(jī)體對(duì)疾病的抵抗能力減弱,同時(shí)使并發(fā)癥和病死率增高,延長住院時(shí)間,影響患者的預(yù)后[18]。營養(yǎng)支持能增強(qiáng)營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的免疫功能，降低對(duì)感染性并發(fā)癥的易感性[19]，營養(yǎng)支持治療已成為改善術(shù)后患者臨床結(jié)局的重要治療措施[20]。營養(yǎng)支持同時(shí)還為患者早期下床活動(dòng)創(chuàng)造了條件，早期下床活動(dòng)可預(yù)防下肢靜脈血栓形成；有利于胸腔液的引流，縮短了術(shù)后胸腔引流管的留置時(shí)間；減少肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生；促進(jìn)快速康復(fù)，減少術(shù)后住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、胸管留置時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)等均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P<0.05)。

本臨床研究以食管癌手術(shù)患者為研究對(duì)象，并用NRS 2002作為營養(yǎng)篩查工具，對(duì)食管癌患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑或確定有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，通過圍術(shù)期早期干預(yù)措施，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，影響食管癌手術(shù)患者的預(yù)后，促進(jìn)其快速康復(fù)，具有十分重要的臨床應(yīng)用價(jià)值和社會(huì)意義。

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