NTrap阻石網(wǎng)籃與封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用比較

李保安，何長海，趙 琪

(南陽市第一人民醫(yī)院泌尿外科，河南南陽 473010)

當(dāng)前臨床治療輸尿管上段結(jié)石的方案可大致分為保守治療及手術(shù)治療兩種。其中手術(shù)治療相較于保守治療復(fù)發(fā)率更低、結(jié)石清除效果更好、病灶清除速度更快[1]，可為患者獲得理想的預(yù)后效果提供條件。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(ureteroscopic holmium laser lithotripsy，URL)是一項(xiàng)微創(chuàng)術(shù)式，具有操作性強(qiáng)、手術(shù)創(chuàng)傷小、患者耐受良好的優(yōu)勢，在輸尿管中下段結(jié)石的碎石治療中有較高應(yīng)用價值[2]。隨著相關(guān)研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)URL在輸尿管上段結(jié)石的碎石過程中易因結(jié)石上移致腎盂、腎盞而影響其碎石效果[3]，術(shù)后結(jié)石殘留率較高，于患者預(yù)后恢復(fù)不利。為有效解決結(jié)石上移問題，部分學(xué)者將NTrap阻石網(wǎng)籃、封堵器等輔助工具應(yīng)用于URL治療中，發(fā)現(xiàn)其能有效解決碎石前、碎石過程中結(jié)石塊上移問題，對提高手術(shù)成功率具有積極影響。本研究為證實(shí)上述工具在URL治療中的應(yīng)用效果，選取99例行URL治療的輸尿管上段結(jié)石患者為受試對象，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年4月至2015年7月于南陽市第一人民醫(yī)院行URL的99例輸尿管上段結(jié)石患者為受試對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診，符合《中國泌尿外科疾病診斷和治療指南》中輸尿管上段結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4-5]；②符合《實(shí)用泌尿外科學(xué)》及《泌尿外科手術(shù)學(xué)(第3版)》中URL相關(guān)治療適應(yīng)癥者[6-7]；③臨床資料完整者；④自愿簽署知情同意書并經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受其他手術(shù)治療的患者；②年齡不足18歲或超過80歲者；③孕期或哺乳期婦女；④合并其他泌尿系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重器質(zhì)性病變、自身免疫性疾病、重要臟器功能障礙、精神疾病、意識障礙或惡性腫瘤者；⑤相關(guān)檢查或治療禁忌證者。隨機(jī)數(shù)字表法將99例受試者分成NTrap阻石網(wǎng)籃組(A組)、封堵器組(B組)和對照組(C組)各33例。A組中男26例，女7例；年齡18～77歲，平均(44.6±5.4)歲；結(jié)石長徑(14.2±6.6)mm；患側(cè)：左側(cè)16例，右側(cè)9例，雙側(cè)8例。B組中男25例，女8例；年齡19～75歲，平均(44.4±5.6)歲；結(jié)石長徑(14.4±6.5)mm；患側(cè)：左側(cè)15例，右側(cè)10例，雙側(cè)8例。C組中男26例，女7例；年齡20～78歲，平均(44.5±5.5)歲；結(jié)石長徑(14.3±6.6)mm；患側(cè)：左側(cè)15例，右側(cè)9例，雙側(cè)9例。3組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 3組患者均參考《實(shí)用泌尿外科學(xué)》及《泌尿外科手術(shù)學(xué)(第3版)》中相關(guān)要求行URL[6-7]：取連續(xù)硬膜外麻醉，指導(dǎo)患者行截石位并常規(guī)消毒鋪巾；上挑法或直入法置入輸尿管鏡；A組將由傘狀籃、鞘管和控制手柄、鞘管內(nèi)芯絲等結(jié)構(gòu)組成的NTrap阻石網(wǎng)籃置入結(jié)石上方側(cè)，輸尿管鏡下調(diào)整位置，遵循由近及遠(yuǎn)的順序碎石(圖1)；B組將斑馬導(dǎo)絲從輸尿管壁和與結(jié)石的縫隙中穿過，留置斑馬導(dǎo)絲退出輸尿管鏡更換硬質(zhì)粗輸尿管鏡，從鏡體尾端另一處操作通道置入密質(zhì)、無孔隙的封堵器，調(diào)整旋鈕收縮封堵器，使其頭端葉片于結(jié)石上側(cè)蜷曲成球狀(圖2)；C組患者則單純使用狄激光碎石，留置導(dǎo)尿管。

圖1 NTrap阻石網(wǎng)籃及其術(shù)中使用

圖2 結(jié)石封堵器及其使用

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 結(jié)石上移評估標(biāo)準(zhǔn) 以狄激光碎石前整塊結(jié)石或碎石過程中直徑超過5 mm的碎石塊上移致腎盂或腎盞中為結(jié)石上移[5]。

1.3.2 手術(shù)成功評估標(biāo)準(zhǔn) 以結(jié)石完全擊碎且無明顯殘留為手術(shù)成功[6]。

1.3.3 結(jié)石清除效果評估標(biāo)準(zhǔn) 以術(shù)后30 d腹部平片復(fù)查見患處無原結(jié)石殘留為結(jié)石完全清除[6]。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較3組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)(術(shù)程、術(shù)中出血量、總住院時間)、手術(shù)成功率、術(shù)中結(jié)石上移率、術(shù)中/術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后30 d結(jié)石完全清除率及術(shù)后12個月結(jié)石復(fù)發(fā)率差異，記錄3組治療前后腎盂積水量變化情況。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較 3組術(shù)中出血量及總住院時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A、B兩組術(shù)程明顯長于C組(P<0.05)，但A、B組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

組別術(shù)程(min)術(shù)中出血量(mL)總住院時間(d)A組46.3±3.5*6.8±1.32.6±0.6B組46.6±3.6*6.6±1.52.5±0.7C組39.5±3.3#6.7±1.42.7±0.5

*與C組比較，P<0.05；#與A、B組比較，P<0.05。

2.2 3組患者手術(shù)成功率及相關(guān)預(yù)后情況比較 A、B兩組手術(shù)成功率及術(shù)后30 d結(jié)石完全清除率均明顯高于C組，術(shù)中結(jié)石上移率及術(shù)后12個月結(jié)石復(fù)發(fā)率則明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；A、B兩組上述指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 3組患者手術(shù)成功率及相關(guān)預(yù)后情況的比較 [例(%)]

*與C組比較，P<0.05；#與A、B組比較，P<0.05。

2.3 3組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較 3組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 3組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n=33,例(%)]

注：以術(shù)后出血量超過1 mL/L、尿呈紅色或洗肉水樣特征的肉眼血尿?yàn)閲?yán)重血尿。

2.4 3組患者治療前后腎盂積水量檢測結(jié)果的比較 術(shù)后，3組腎盂積水量均較術(shù)前明顯降低，且A、B組0.05，表4)。

組別術(shù)前術(shù)后A組3.3±0.61.1±0.3*B組3.4±0.51.2±0.2*C組3.5±0.41.5±0.3#

*與C組比較，P<0.05；#與A、B組比較，P<0.05；各組組內(nèi)手術(shù)前后比較，P均<0.05。

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及推廣，微創(chuàng)治療被廣泛應(yīng)用于多種臨床疾病中，獲得理想的治療效果。URL作為治療輸尿管結(jié)石的常見微創(chuàng)術(shù)式之一，雖清石效果略差于經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL),但對機(jī)體創(chuàng)傷小、患者耐受度高、經(jīng)濟(jì)性強(qiáng)，在合并腎功能不全、高齡及免疫力低下的患者中應(yīng)用價值更為突出[8]，現(xiàn)已成為基層醫(yī)院治療輸尿管結(jié)石的首選術(shù)式，受到廣泛認(rèn)可。

隨著相關(guān)研究的深入，越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)URL在輸尿管中下段結(jié)石中的碎石效果較為突出，對于輸尿管上段結(jié)石易因結(jié)石上移而影響結(jié)石清除率[9]，于患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后恢復(fù)不利。NTrap阻石網(wǎng)籃與封堵器均為當(dāng)前臨床配合URL的有效手段，應(yīng)用于術(shù)中可通過阻攔、封堵等方式避免結(jié)石上移致腎盂、腎盞，從而提高碎石效果、為最大限度清除結(jié)石提供條件。其中NTrap阻石網(wǎng)籃的多重金屬絲展開后呈傘狀結(jié)構(gòu)，可有效阻攔URL術(shù)中碎石上移，從而確保手術(shù)治療效果。NTrap阻石網(wǎng)籃在臨床應(yīng)用過程中應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)內(nèi)容：其一是術(shù)前檢查網(wǎng)體是否完成，可否正常使用，以免術(shù)中出現(xiàn)故障影響手術(shù)效果；其二是結(jié)石嵌頓較緊時不可盲目置入NTrap阻石網(wǎng)籃，應(yīng)當(dāng)先沿結(jié)石邊緣碎石，等待可容網(wǎng)體通過的碎石間隙出現(xiàn)后再置網(wǎng)，以免增加網(wǎng)體變形或輸尿管黏膜損傷風(fēng)險；其三是激光碎石過程中需時刻保持術(shù)野清晰，以免激光損害NTrap阻石網(wǎng)籃后使其游離致其他組織部位，不僅增加手術(shù)難度還可能對機(jī)體造成不必要的損傷。另外，周高峰等[10]學(xué)者認(rèn)為，NTrap阻石網(wǎng)籃雖孔隙較多，仍有少數(shù)小結(jié)石可能從中漏出，影響療效，但其具有理想的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢，臨床治療成本較低，不易增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且體外實(shí)驗(yàn)也證實(shí)其臨床適應(yīng)證廣泛，即便出現(xiàn)網(wǎng)籃破損的情況也易抽取，不會對輸尿管造成損害，有其廣泛推廣價值。

輸尿管結(jié)石封堵器作為一種密質(zhì)、無孔隙的封堵裝置，相較于NTrap阻石網(wǎng)籃則有安全性更高的優(yōu)勢[11]，其不僅在治療過程中不易受激光損壞，還可完全堵截結(jié)石，避免直徑過小的結(jié)石穿過NTrap阻石網(wǎng)籃上移致腎盂的情況發(fā)生。但有學(xué)者指出，該封堵裝置不適用于結(jié)石上端輸尿管擴(kuò)張明顯或結(jié)石位于腎盂輸尿管交界位置的患者[12]，建議上述情況的患者選擇其他封堵裝置，以提高手術(shù)成功率。本研究發(fā)現(xiàn)，URL治療中配合NTrap阻石網(wǎng)籃與封堵器雖可能在一定程度上延長手術(shù)時間，但對抑制術(shù)中結(jié)石上移、減少腎盂積水量、提高手術(shù)成功率及術(shù)后1個月時結(jié)石完全清除率等具有積極影響，同江鋒等[13]報(bào)道結(jié)論基本一致。建議經(jīng)濟(jì)條件允許且符合相關(guān)治療適應(yīng)證的患者在接受URL治療時配合NTrap阻石網(wǎng)籃或封堵器，以此提高預(yù)后恢復(fù)效果，避免反復(fù)碎石對身心健康造成的不良影響。

本研究雖取得一定成果，發(fā)現(xiàn)NTrap阻石網(wǎng)籃與封堵器均在URL中有較高應(yīng)用價值，但受樣本量、隨訪時間、受試者耐受力等因素影響，仍有部分結(jié)論存在深入探究空間，可擴(kuò)大樣本量并盡可能排除相關(guān)干擾因素后將其作為后續(xù)研究課題展開深入分析，以此獲得更嚴(yán)謹(jǐn)、全面的報(bào)道結(jié)果。

綜上所述，NTrap阻石網(wǎng)籃與封堵器均可有效改善輸尿管上段結(jié)石患者術(shù)中結(jié)石上移情況，對提高URL成功率及結(jié)石完全清除率有利。

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