前列腺動脈栓塞術治療ASA高評級良性前列腺增生患者的短期效果評價

權(quán) 暉，陳 述，羅曉輝，梁 斌，李金保

(寶雞市中心醫(yī)院：1.介入·血管外科，2.泌尿外科，3.麻醉手術部，陜西寶雞 721008)

目前研究認為良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是增齡性疾病，可能引起老年患者嚴重的下尿路梗阻癥狀，影響患者的生活質(zhì)量及身體健康。傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate，TURP)作為手術治療前列腺增生的“金標準”，在臨床已有廣泛研究與應用?；颊咝枰谛g前接受硬膜外麻醉或全身麻醉，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級標準是臨床工作中常用的麻醉風險評估指標，一般認為ASA3級的患者其圍手術期死亡率約1.82%～4.30%。由于BPH患者常因高齡合并臟器功能減退，其接受TURP風險較高[1]。前列腺動脈栓塞術(prostatic arterial embolization，PAE)治療BPH是近年來介入放射學與泌尿外科研究的熱點[2-4]，我們通過對同時期接受不同治療的兩組患者相關指標的對比研究，探討PAE治療ASA高評級患者良性前列腺增生的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有病例資料來源于我院歸檔病例，住院時間為2016年1月至2017年3月。介入組定義為接受PAE患者，對照組定義為接受TURP治療患者。對照組接受TURP手術，手術適應證如下：①藥物治療效果不佳者；②膀胱殘余尿量大于50 mL者；③合并膀胱結(jié)石者；④反復發(fā)生尿路感染者；⑤反復發(fā)生尿路出血者；⑥出現(xiàn)急慢性尿路潴留者；⑦導致上尿路積水者；⑧導致腎功能不全者；⑨合并痔瘡、疝氣者；⑩患者經(jīng)評估能夠耐受TURP手術者；手術宜在90 min內(nèi)完成(腺體<100 g)。介入組接受PAE治療，手術適應證與對照組相同。所有患者均知情同意，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 納入標準

1.2.1 介入組 ①確診為BPH且伴有中重度下尿路癥狀(low urinay tract symptoms，LUTS)；②經(jīng)過泌尿?qū)？漆t(yī)師診斷并系統(tǒng)服用α受體阻滯劑和/或5α還原酶抑制劑3個月，臨床癥狀無明顯改善；③不愿接受經(jīng)尿道前列腺電切術治療或泌尿外科醫(yī)師認為患者不能耐受該手術；④經(jīng)麻醉科高級職稱醫(yī)師判定ASA分級≥3級。

1.2.2 對照組 ①確診為BPH且伴有中重度LUTS；②經(jīng)過泌尿?qū)？漆t(yī)師診斷并系統(tǒng)服用α受體阻滯劑和/或5α還原酶抑制劑3個月，臨床癥狀無明顯改善；③經(jīng)麻醉科高級職稱醫(yī)師判定ASA分級≥3級。

ASA根據(jù)患者體質(zhì)狀況和對手術危險性進行分類，于麻醉前將患者分為5級：Ⅰ級為正常健康，除局部病變外，無系統(tǒng)性疾??；Ⅱ級為有輕度或中度系統(tǒng)性疾?。虎蠹墳橛袊乐叵到y(tǒng)性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力；Ⅳ級為有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全；Ⅴ級為病情危篤、生命難以維持的瀕死患者。

本文中的高評級定義為ASA≥3。多數(shù)患者的病因為肺部疾患，如慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、廣泛的肺大皰、慢性喘息性支氣管炎等，術前的肺功能測定顯示中到重度通氣功能或彌散功能障礙；心血管系統(tǒng)的主要原因為既往有大面積心肌梗塞，嚴重的缺血性心肌病，退行性心臟瓣膜病引起的心臟擴大、慢性心功能衰竭，嚴重的高血壓，不能控制的嚴重心律失常；還有中到重度的腎功能不全；難以控制的糖尿病(空腹血糖大于11 mmol/L)；嚴重的腦梗塞引起的偏癱等。介入組中ASA Ⅲ級患者27例(79%)，ASA Ⅳ級患者7例(21%)；對照組中均為ASA Ⅲ級患者，因臨床風險控制的因素，對照組未納入ASA Ⅳ級病例。

1.3 手術方法 介入組采用PAE治療。局麻下采用seldinger法穿刺股動脈，先引入F5 Pig導管在腹主動脈末端造影，評估雙側(cè)髂總動脈、髂內(nèi)動脈解剖特點，然后交換引入F5 Cobra導管或其他適宜導管，進入髂內(nèi)動脈造影。判定前列腺供血動脈的方法為：前列腺明顯實質(zhì)染色；動脈呈“手”樣分支形態(tài)使前列腺輪廓顯影，也可改變投射角度觀察前列腺供血動脈特殊來源分支。明確前列腺供血動脈后，引入微導管進入該支動脈，根據(jù)靶血管內(nèi)徑選擇embosphere栓塞微球(Merit Medical 公司生產(chǎn))進行栓塞，常用栓塞物直徑為100～300 μm。將微球混合少量顯影劑，在透視下緩慢注射，直至該支前列腺供血動脈主干無血流充盈時停止栓塞，注意栓塞速度及劑量，避免異常栓塞發(fā)生。最后再次造影了解栓塞效果。手術結(jié)束時透視下撤除導管，拔除血管鞘，穿刺部位采用按壓、血管縫合器、栓塞止血等多種方法之一處理，適度加壓包扎。術后常規(guī)不使用抗生素，術后第3天起按泌尿外科拔除尿管流程在適宜時機拔除尿管。

對照組接受TURP手術，麻醉滿意后在電視監(jiān)控系統(tǒng)下進行手術操作，持續(xù)膀胱沖洗液采用37 ℃～39 ℃生理鹽水。直視下經(jīng)尿道置入電切鏡，觀察膀胱內(nèi)、輸尿管口、膀胱三角區(qū)形態(tài)，判斷后尿道、精阜及前列腺增生部位的解剖關系。由膀胱頸部開始至精阜逐層電切前列腺組織至包膜，將切除之前列腺組織吸出，再次電凝止血。術后常規(guī)留置雙腔導尿管，按診療常規(guī)術后治療，術后第3天起按拔除尿管流程在適宜時機拔除尿管。

對照組采用TURP，麻醉選擇一般為硬膜外麻醉，術中根據(jù)手術情況，由具有高級職稱的麻醉師決定是否改為全身麻醉。

1.4 療效評價 術后3月對所有患者進行門診隨訪。比較介入組手術前后的前列腺體積(prostatic volume，PV)、國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)、生活質(zhì)量評分(quality of life，QoL)、最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)及殘余尿量的變化情況，比較兩組間手術后上述指標的差異。

PV測量根據(jù)患者情況，采用經(jīng)直腸超聲或MR檢查，每例患者手術前后采取同樣的檢查方式力求減少誤差。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件包處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布且方差齊性的兩樣本均數(shù)采用t檢驗，組內(nèi)手術前后指標采用配對t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 介入組手術基本情況 介入組原入組患者為36例，其中2例患者經(jīng)腹主動脈末端造影顯示雙側(cè)髂內(nèi)動脈重度粥樣硬化狹窄，管腔接近閉塞，未能接受PAE治療。

介入組共完成34例63支髂內(nèi)動脈造影，5支一側(cè)髂內(nèi)動脈閉塞。該5例患者前列腺動脈單支者3例，雙支者2例，≥3支者無。29例雙側(cè)髂內(nèi)動脈均顯影患者中，前列腺動脈單支者3例，雙支者19例，≥3支者7例。該29例患者均行雙側(cè)前列腺動脈栓塞。所有患者前列腺動脈共65支，源自髂內(nèi)動脈主干3支、膀胱下動脈38支、陰部內(nèi)動脈22支、閉孔動脈2支，管腔直徑與起源似無明顯關聯(lián)。栓塞后造影檢查顯示前列腺染色明顯減弱或消失。

2.2 手術前后兩組各指標比較 介入組手術前后PV、IPSS、QoL、Qmax、殘余尿量等指標變化有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，介入組及對照組術后PV、IPSS、QoL、Qmax、殘余尿量等指標無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05,見表1)。

表1 手術前后兩組各指標比較

指標術前介入組(n=27)對照組(n=69)t值P值術后介入組(n=27)對照組(n=69)t值P值介入組手術前后比較t值P值PV(mL)67.1±10.564.4±6.80.913>0.0544.6±9.135.6±7.11.517>0.0511.371<0.05IPSS(分)24.9±3.921.7±2.71.109>0.0515.2±1.716.1±3.00.393>0.058.254<0.05QoL(分)4.2±0.64.1±0.30.023>0.052.0±0.91.9±1.10.093>0.054.902<0.05Qmax(mL/s)9.1±2.910.2±2.20.352>0.0519.3±2.522.5±2.81.022>0.0537.523<0.05殘余尿量(mL)45.8±11.644.2±6.90.011>0.0515.4±10.819.6±6.21.131>0.0551.196<0.05

2.3 術后并發(fā)癥 介入組手術時間33～81 min，平均(64.0±11.9)min。術后出現(xiàn)2例穿刺點周圍皮下瘀斑，無明顯血腫或假性動脈瘤形成。27例患者在術后1周以內(nèi)成功拔除尿管，所有患者在術后14 d內(nèi)成功拔除尿管，均可自行排尿。17例患者在術后3 d內(nèi)出現(xiàn)下腹部或會陰部不適，對癥處理后癥狀在14 d內(nèi)完全消失；22例患者術后3 d內(nèi)出現(xiàn)低熱，排除感染后未使用抗生素。術后未出現(xiàn)膀胱穿孔、陰莖壞死或會陰部皮膚壞死等嚴重并發(fā)癥。

對照組術中急性肺水腫3例，術后出血再次手術止血7例，術后墜積性肺炎6例，圍手術期死亡1例。

3 討 論

TUVP是公認的手術治療BPH的金標準，但對于合并嚴重心、肺等臟器功能異常的患者，難以安全耐受手術。臨床統(tǒng)計有臟器功能障礙患者的ASA評級多為Ⅱ～Ⅲ級，據(jù)報道，此類患者的圍手術死亡率為0.27%～4.30%。DEMERITT等[5]于2000年最早報道PAE治療BPH患者，術后隨訪12個月PV縮小40%，下尿路梗阻癥狀明顯緩解，揭開PAE治療BPH的序幕，此后國內(nèi)外陸續(xù)開展此類手術并有多宗報道，臨床效果各異。

鑒于尚無大宗病例及設計良好的臨床試驗支持，目前尚無公開發(fā)表的PAE適應證及禁忌證的高級別循證醫(yī)學證據(jù)或?qū)＜夜沧R?；仡櫸墨I，大多數(shù)醫(yī)師按以下標準篩選病例：患者年齡大于50歲，PV>30 mL，BPH診斷明確且合并下尿路梗阻癥狀，系統(tǒng)藥物治療6個月以上但效果不明顯，IPSS>18分，QoL>3分、急性尿潴留藥物治療無效；也包括部分雖然不符合上述標準但不愿意或不能耐受TUVP的患者。同時，我們認為前列腺惡性腫瘤、嚴重心、肺功能不全、惡病質(zhì)、嚴重腎功能不全、急性尿路感染、凝血機制嚴重異常、碘造影劑過敏者、嚴重入路血管鈣化、扭曲、狹窄者不適宜此類介入治療。

國內(nèi)對前列腺動脈的解剖學研究多來源于新鮮尸體的解剖[6-7]，但總例數(shù)較少，DSA下的影像學研究顯示前列腺動脈變異較多[8]。前列腺動脈管腔由于動脈粥樣硬化及內(nèi)膜增厚的原因，在老齡患者中管腔明顯減小[9]。從介入栓塞的理論依據(jù)來說，末梢血管床栓塞可以減少側(cè)枝循環(huán)的形成，故需要使用盡可能小的栓塞劑，但有研究顯示在一定范圍內(nèi)，使用栓塞劑的直徑與療效沒有關聯(lián)[10]。早期曾有醫(yī)師使用聚乙烯醇作為栓塞劑，有報道也有采用彈簧圈栓塞[11]，但多數(shù)文獻使用微球栓塞，我們的經(jīng)驗是使用100～300 μm的微球栓塞為主。有研究認為前列腺動靜脈瘺為PAE相對禁忌[12]，我們認為如在術中診斷動靜脈瘺，可以先嘗試以細小明膠海綿顆粒栓塞血管床，再以微球栓塞，從理論上可以減少永久性栓塞劑進入肺循環(huán)造成的不良影響。

PAE治療BPH的可能機制是阻斷前列腺動脈的血運，使腺體缺血萎縮，進而降低對尿道的壓力，改善下尿路梗阻癥狀。前列腺萎縮后也可能使腺體內(nèi)α腎上腺素能受體減少，從而減輕下尿路梗阻癥狀[12]，此效應與作用通路可以參照α受體阻滯劑和/或5α還原酶抑制劑的藥物作用機理。

介入組術后3個月的復診資料顯示，該組的IPSS評分明顯下降，Qmax提高、QoL評分上升、殘余尿量下降，影像學資料提示PV明顯縮小，統(tǒng)計資料表明其與對照組的各項指標無明顯統(tǒng)計學差異，提示了PAE在短期內(nèi)可以達到與“金標準”治療方案一樣的臨床療效。同期的術后并發(fā)癥統(tǒng)計也顯示介入栓塞術有明顯的安全性優(yōu)勢。

同所有血管栓塞治療方式類似，該介入手術的質(zhì)量控制主要依靠對靶血管的準確判斷及栓塞時的精確控制，避免異位栓塞。對于前列腺動脈的辨識，我們的經(jīng)驗是：首先在髂內(nèi)動脈主干近端造影，了解所有較大髂內(nèi)動脈分支的臟器供血范圍，然后反復觀察影像資料中前列腺實質(zhì)染色期時各動脈給前列腺供血的情況。通過復習國內(nèi)外文獻后，重點關注膀胱下動脈、陰部內(nèi)動脈、閉孔動脈向前列腺的供血情況。由于介入組病例中絕大多數(shù)前列腺為雙側(cè)供血，為避免單側(cè)栓塞可能引起的側(cè)枝循環(huán)建立，降低介入治療療效，我們盡可能地栓塞雙側(cè)所有可及的前列腺供血動脈，此點與邱志磊等[13]的報告一致。

結(jié)合我們的工作并參閱國內(nèi)文獻[14-15]，未來PAE的醫(yī)療質(zhì)量控制可能取決于以下幾方面：①對前列腺動脈的血管影像資料需要進一步收集及評判，判定其主要供血動脈的主要來源，同時建立前列腺內(nèi)動脈血管的灌注模型，了解尿道周圍與腺體包膜下血管密度是否一致。從而指導腺體栓塞后壞死造成的尿路壓迫力降低是否為該種治療方式的主要作用。②了解前列腺動脈與膀胱動脈、陰莖動脈、直腸動脈的交通聯(lián)系，避免異常栓塞引起的嚴重并發(fā)癥。③目前對前列腺栓塞術使用何種栓塞材料的選擇尚無定論，多數(shù)文獻報道采用永久性栓塞物。對于栓塞物直徑的選擇，還需要觀察更多的臨床病例作為指導。

本前瞻性非隨機對照研究表明，PAE治療ASA高評級患者的良性前列腺增生，在短期內(nèi)可以達到與傳統(tǒng)TURP術一樣的臨床效果，其安全性更高，手術并發(fā)癥更少。因本研究入組病例較少且為短期評估資料，尚不能認為針對此類前列腺增生患者，PAE優(yōu)于TURP術。本組病例的長期隨訪資料將有利于對PAE的臨床效果及安全性進行更準確的評價。

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